醫(yī)技質(zhì)量管理課件

2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理醫(yī)技質(zhì)量管理2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理課件提綱一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理（35分）二、病理質(zhì)量管理（20分）三、輸血質(zhì)量管理（20分）四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（25分）

2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)1：貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。為病人提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（4分）考核要素1：1.1開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目符合法定要求，能滿足臨床需要，能保證疑難雜癥的診斷，微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)對(duì)院內(nèi)感染控制及合理用藥有充分的支持。不開(kāi)展已淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。（1分）1.2能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)和提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目清單。（1分）1.3定期向臨床征詢(xún)對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見(jiàn)和需求，應(yīng)與臨床共同評(píng)估急診項(xiàng)目的設(shè)置需求及報(bào)告時(shí)間，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過(guò)渡浪費(fèi)急診資源，保證檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。（1分）1.4臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)2：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。（2分）考核要素2：

2.1建立完善的質(zhì)量手冊(cè)、程序性文件、標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOP）、記錄檔案等文件，質(zhì)量管理記錄至少保存2年。（2分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)3：

實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（5分）考核要素3：3.1臨床實(shí)驗(yàn)室有明確的組織結(jié)構(gòu)圖。（1分）3.2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（1分）3.3大型生化分析儀操作需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核，持省級(jí)或衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。（1分）3.4PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收，其工作人員須經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門(mén)核發(fā)的上崗證工作。（1分）3.5不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核活動(dòng)，應(yīng)選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、豐富經(jīng)驗(yàn)及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。（1分）

2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)4：

重視臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全管理，有實(shí)驗(yàn)室安全制度及標(biāo)準(zhǔn)操作程序，開(kāi)展工作符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，妥善處理醫(yī)療廢物。（10分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理考核要素4:4.1建立并落實(shí)生物安全管理制度，嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及各類(lèi)人員的安全準(zhǔn)則。對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物危害風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估級(jí)別進(jìn)行相應(yīng)的生物安全防護(hù)，制定實(shí)驗(yàn)室各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案。（2分）4.2實(shí)驗(yàn)室建筑設(shè)計(jì)符合生物安全防護(hù)級(jí)別要求，分區(qū)和工作流程合理，安全設(shè)施完好、齊備，避免交叉污染。（1分）4.3實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)，配備防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，包括洗眼器、沖淋裝置及其它急救設(shè)施和耗材，并保證這些設(shè)施正常工作。（2分）4.4制定實(shí)驗(yàn)室消毒措施，保留各種消毒記錄，定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理考核要素4:4.5明確實(shí)驗(yàn)室廢棄物的處理程序和責(zé)任人，廢棄物的處理符合相關(guān)要求。（1分）4.6落實(shí)微生物樣品采集、運(yùn)輸和儲(chǔ)存制度，建立合理的菌種、毒株的管理程序，定期通報(bào)病原微生物及耐藥情況。（1分）4.7建立易燃、易爆和化學(xué)危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存使用等管理制度，指定專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)存地點(diǎn)，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜，指定專(zhuān)人發(fā)放，保留明確記錄。協(xié)助相關(guān)部門(mén)定期檢查各種用電器、電路是否存在安全隱患，指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全，安全通道通暢。（1分）4.8設(shè)立警示標(biāo)識(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)5：

檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、完整，建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及審核制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確，保護(hù)患者隱私權(quán)。（3分）考核要素5：5.1所有檢驗(yàn)報(bào)告單格式應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一。至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)室名稱(chēng)、患者姓名、性別、年齡、住院或門(mén)診的病例號(hào)；②檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、參考范圍、異常結(jié)果提示；③操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時(shí)間及報(bào)告時(shí)間；④其它需要報(bào)告的內(nèi)容。報(bào)告單應(yīng)提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱(chēng)；結(jié)果單位應(yīng)采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位；提供參考范圍。檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)包含充分的患者信息、標(biāo)本類(lèi)型、樣本采集時(shí)間等。（1分）5.2建立并落實(shí)檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度、審核制度，電子簽名應(yīng)在院或院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門(mén)備案，建立嚴(yán)格的雙簽字制度，審核除發(fā)現(xiàn)檢測(cè)中的潛在問(wèn)題外，應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別檢驗(yàn)前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理5.3建立并落實(shí)“危急值”報(bào)告制度。（1分）5.3.1危急值項(xiàng)目應(yīng)在國(guó)家規(guī)定的項(xiàng)目范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等危及生命的指標(biāo)。5.3.2報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、ICU、手術(shù)室等部門(mén)的急危重癥患者，臨床科室口頭或電話接獲危急值報(bào)告者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤。2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)6：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供檢驗(yàn)結(jié)果的解釋和咨詢(xún)服務(wù)，能為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)，由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（2分）考核要素6：

參與臨床查房和病例討論等臨床工作，與臨床溝通，通過(guò)有效的途徑（如現(xiàn)場(chǎng)宣講、網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問(wèn)，為臨床科室提供《臨床檢驗(yàn)手冊(cè)》。（2分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)7：

落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，加強(qiáng)檢驗(yàn)全流程質(zhì)量管理，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制，保證檢驗(yàn)質(zhì)量的準(zhǔn)確性。（9分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理考核要素7：7.1成立質(zhì)量管理小組，每季度召開(kāi)一次質(zhì)量管理會(huì)議。制定質(zhì)量管理及質(zhì)量改進(jìn)方案與程序，定期對(duì)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析。（1分）7.2有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，協(xié)助醫(yī)院各職能部門(mén)，對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（1分）7.3實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)及拒收記錄。（1分）7.4開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控工作，制定室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有失控原因分析，室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類(lèi)型，保證每批檢測(cè)至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，室內(nèi)質(zhì)控的重點(diǎn)包括：臨床化學(xué)、血液學(xué)和凝血、微生物學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、病毒學(xué)、尿液分析和臨床顯微鏡檢查、免疫學(xué)和血清學(xué)。（2分）7.5所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，應(yīng)定期對(duì)POCT結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，包括與中心實(shí)驗(yàn)室大型儀器檢測(cè)結(jié)果的比對(duì)及各POCT點(diǎn)之間的比對(duì)，明確比對(duì)的允許偏倚，對(duì)超出允許范圍的，及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理一、檢驗(yàn)質(zhì)量管理7.6參加省級(jí)或省級(jí)以上的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，有完整的質(zhì)評(píng)檔案，對(duì)質(zhì)評(píng)結(jié)果有分析記錄和改進(jìn)措施，參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類(lèi)型，對(duì)無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案（如不同實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)）。（2分）7.7做好檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制。（1分）7.7.1檢驗(yàn)前：①向臨床提供《標(biāo)本采集手冊(cè)》；②臨床科室申請(qǐng)單填寫(xiě)完整；③有標(biāo)本交接記錄；④有不合格標(biāo)本退回記錄；⑤有不定期進(jìn)行樣品采集與運(yùn)輸培訓(xùn)，查看記錄。7.7.2檢驗(yàn)中：①所有檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；②有質(zhì)量控制程、序，包括：質(zhì)控物，質(zhì)控規(guī)則，質(zhì)控頻率，失控分析等；③有儀器使用、校正、維護(hù)、保養(yǎng)記錄；④有更換試劑批號(hào)的驗(yàn)證及記錄；⑤有實(shí)驗(yàn)室溫度、濕度、水質(zhì)檢測(cè)記錄。7.7.3檢驗(yàn)后：①有標(biāo)本儲(chǔ)存時(shí)間的規(guī)定；②進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳送驗(yàn)證并記錄；③有臨床檢驗(yàn)報(bào)告單接收管理規(guī)定。2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理二、病理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)1：

病理科設(shè)置符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，為病人提供滿足臨床工作需求的病理學(xué)診斷服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。（4分）考核要素1：1.1病理科能提供滿足臨床工作需求的病理學(xué)診斷服務(wù)，外包服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)有外包服務(wù)的形式與質(zhì)量保障條款規(guī)定。（1分）1.2病理科工作場(chǎng)所布局合理，生物安全標(biāo)識(shí)清楚。（1分）1.3病理科的專(zhuān)業(yè)技術(shù)設(shè)備滿足臨床需要。（1分）1.4人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足完整病理診斷流程的需要。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理二、病理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)2：

制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施、遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（3分）考核要素2：2.1定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)，保證有害氣體濃度在規(guī)定允許的范圍。（1分）2.2有危險(xiǎn)品意外事故處理措施或應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)療廢物處理符合相關(guān)規(guī)定，工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。（1分）2.3病理取材應(yīng)按照P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備，有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)定。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理二、病理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)3：

由具備資質(zhì)的病理學(xué)診斷醫(yī)師從事冰凍病理、石蠟病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)的診斷工作；由具備病理專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（2分）考核要素3：3.1出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師資質(zhì)符合要求?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。（1分）3.2病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷，制作冰凍、石蠟切片，均是由具備病理專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作，未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立從事制作冰凍、石蠟切片，制作程序、質(zhì)量要求與完成時(shí)限符合規(guī)定。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理二、病理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)4：落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)并有記錄。（6分）考核要素4：4.1建立并落實(shí)病理科內(nèi)會(huì)診、病理技術(shù)規(guī)范和病理診斷規(guī)范、傳染病和廢棄物管理、資料管理和借閱、病理標(biāo)本采集運(yùn)送保管、不合格標(biāo)本登記等管理制度，記錄詳實(shí)。（1分）4.2病理申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范，病人資料填寫(xiě)完整。（1分）4.3病理標(biāo)本檢查和取材要規(guī)范，有質(zhì)控措施和記錄。病理制片應(yīng)符合相應(yīng)的規(guī)范，有質(zhì)控措施和記錄。（1分）4.4建立并落實(shí)特殊染色和免疫組織化學(xué)染色相關(guān)制度及操作規(guī)范。（1分）4.5尸體剖驗(yàn)病理診斷應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確。（1分）4.6病理實(shí)驗(yàn)儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理二、病理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)5：

根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病理醫(yī)師能夠及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格的審核制度。（3分）考核要素5：5.1制定并執(zhí)行病理診斷會(huì)診和病理診斷報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度。（1分）5.2病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，字跡清楚。（1分）5.3建立并落實(shí)病理檔案管理制度。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理二、病理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)6：

病理醫(yī)師能解釋臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。（2分）考核要素6：6.1建立病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的制度與程序，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務(wù)。（1分）6.2定期（至少每年二次）召開(kāi)臨床病理討論會(huì)，提高醫(yī)院整體診療質(zhì)量和水平。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理三、輸血質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)1：

落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。（2分）考核要素1：1.1認(rèn)真落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)規(guī)章，有全員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃并得到落實(shí)，培訓(xùn)率和知曉率達(dá)到100％。（1分）1.2依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章，制定相關(guān)管理制度、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則、成份輸血考核辦法，保證輸血安全。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理三、輸血質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)2：

設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血。（3分）考核要素2：2.1設(shè)立獨(dú)立的輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，有明確的急診用血的規(guī)定和工作程序，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。（1分）2.2輸血科人員配備、資質(zhì)、房屋設(shè)置、面積和布局符合相關(guān)要求，儀器設(shè)備滿足臨床需要。（1分）2.3無(wú)非法自采、自供血及非法定渠道用血。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理三、輸血質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)3：

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)病人病情和中心血庫(kù)血液制品種類(lèi)提出合理用血方案，開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，保證臨床合理用血，積極參與臨床手術(shù)用血前評(píng)估和用血后療效評(píng)估工作。（6分）考核要素3：

3.1成份輸血比例≥95％以上，積極推廣自體血液回輸技術(shù)，緩解臨床用血污染和血液緊張問(wèn)題，臨床輸血記錄合格率和保存完好率達(dá)100％。（2分）3.2加強(qiáng)臨床用血的教育、培訓(xùn)、指導(dǎo)工作，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。（2分）3.3做好臨床全年用血和季度用血統(tǒng)計(jì)工作，根據(jù)工作需要及時(shí)對(duì)用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)和改進(jìn)措施。（2分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理三、輸血質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)4：

建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）考核要素4：4.1建立健全血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)登記、血液質(zhì)量全程監(jiān)測(cè)、信息反饋等臨床輸血的質(zhì)量管理監(jiān)控制度。（1分）4.2輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，且“三證”齊全，一次性輸血器具購(gòu)置、使用符合要求，血袋按規(guī)定回收，保存、銷(xiāo)毀，一次性輸血耗材毀形、消毒后進(jìn)行無(wú)害化處理，記錄詳實(shí)。（1分）4.3嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。血液貯存符合規(guī)定要求。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理三、輸血質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)5：

落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評(píng)，完善輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告制度。（6分）考核要素5：5.1落實(shí)臨床用血的申請(qǐng)、登記制度，輸血審批資料保管完整，臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)2000ml需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，緊急用血必須履行報(bào)批或補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。（2分）5.2執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，輸血前檢查項(xiàng)目齊全、規(guī)范，取血與輸血核對(duì)制度執(zhí)行到位。（2分）5.3完善輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理、輸血不良反應(yīng)的點(diǎn)評(píng)工作制度，建立輸血不良反應(yīng)和輸血感染性疾病的處理預(yù)案和緊急用血預(yù)案，血庫(kù)對(duì)發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液有規(guī)范的再核對(duì)檢查流程。（2分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)1：

醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求，滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。（2分）考核要素1：1.1建立常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目清單，醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目，均符合現(xiàn)行的國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床日常診療與24h急診檢查服務(wù)，有明確的服務(wù)時(shí)限規(guī)定。（1分）1.2裝備設(shè)置滿足醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學(xué)需求，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實(shí)設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修、校正和應(yīng)急服務(wù)制度。（1分）2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-價(jià)培訓(xùn)班-醫(yī)技管理四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)2：

根據(jù)醫(yī)院規(guī)定及時(shí)提供醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，建立并落實(shí)疑難病例分析與集體讀片制度。（13分）考核要素2：2.1對(duì)提供醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)與時(shí)限有明文規(guī)定，每份報(bào)告單應(yīng)標(biāo)注報(bào)告時(shí)間，報(bào)告時(shí)限急診<30min；平診：X-線檢查

<2h；CT、MRI檢查<24h，疑難病例檢查<48h，診斷報(bào)告的內(nèi)涵和書(shū)寫(xiě)符合基本規(guī)范，敘述表達(dá)清楚，不使用非專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)。（2分）2.2落實(shí)醫(yī)