2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷課件

2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷2010版慢性乙型肝炎防治指南

流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷2010年修改版要點流行病學(xué)部分增加2006年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果預(yù)防部分乙肝疫苗接種對象：增加15歲已下兒童補種無應(yīng)答者處理：增加60μg乙肝疫苗接種增加入學(xué)和就業(yè)體檢不檢測HBV標(biāo)志物；乙肝疫苗免疫前可以不篩查HBV標(biāo)志物中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會。中國病毒病雜志，2011,1:9-232010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷人群HBsAg流行率下降2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBV傳播方式HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）母嬰及性接觸傳播[14]。血和血制品傳播：由于對獻(xiàn)血員實施嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生。經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播：主要由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-232010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷母嬰傳播：主要發(fā)生在圍生(產(chǎn))期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播(Ⅰ)，隨著乙肝疫苗或和HBIG聯(lián)合應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少[18]。性接觸傳播：與HBV陽性者發(fā)生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高(Ⅰ)。其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播(Ⅲ)。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23HBV傳播方式2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播未被證實[19]。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23HBV傳播方式2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷乙肝預(yù)防措施包括

乙型肝炎疫苗預(yù)防切斷傳播途徑意外暴露HBV后預(yù)防對患者和攜帶者的管理中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-232010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷生產(chǎn)單位疫苗名稱(種類)劑型國內(nèi)大連漢信重組乙肝苗（漢遜酵母）10μg/0.5ml/支天壇生物重組乙肝苗（釀酒酵母）5μg/0.5ml/支10μg/1.0ml/支華藥金坦重組乙肝苗（CHO）10μg/0.5ml/支20μg/1.0ml/支深圳康泰重組乙肝苗（釀酒酵母）10μg/0.5ml/支5μg/0.5ml/支60μg/1.0ml/支北京華爾盾重組乙肝苗（CHO）10μg/支20μg/支進口益可欣重組乙肝苗（漢遜酵母）10μg/0.5ml/支20μg/ml葛蘭素史克重組乙肝苗（釀酒酵母）10μg/0.5ml/支20μg/1.0ml/支現(xiàn)有的國產(chǎn)及進口基因重組乙肝疫苗2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷新生兒HBV疫苗納入計劃免疫管理，但疫苗需自費1992.01.012002.01.01HBV疫苗納入計劃免疫，疫苗免費，但需支付手續(xù)費，約10元人民幣2005.06.01新生兒HBV疫苗接種完全免費乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法2009.04.09《全國15歲以下兒童乙肝疫苗免疫項目實施方案》：對全國15歲以下人群補種乙肝疫苗2010.12.10《中國成人乙肝免疫應(yīng)用技術(shù)指南》編寫工作在北京啟動2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23乙型肝炎疫苗的接種對象2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷“對于HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好在出生后12h內(nèi))注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10

g重組酵母或20

g中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果[37,38](II-3)”新生兒乙型肝炎疫苗免疫“對HBsAg陰性母親的新生兒可用5

g重組酵母或10

gCHO乙型肝炎疫苗免疫”中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-232010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷“對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進行補種，劑量為5

g或10

g重組酵母或10

gCHO乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20

g重組酵母或20

gCHO乙型肝炎疫苗。”中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-23新生兒乙型肝炎疫苗免疫2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷研究者接種人數(shù)年齡(歲)保護率(%)

GMT(mIU/mL)20μg*10μg

20μg*10μgCrovari8319.996.093.3

10981013Dahl-Hanse13921~62100.0100.0

2943729Renzulli24120~5098.393.1

150181110Treadwell39239~7091.085.0

840340Poovorawan32018~2297.997.1

47742705Chiaramonte50716~4099.699.2

22601356920μg與10μg乙型肝炎疫苗接種成人后免疫效果比較*Engerix-BHBV疫苗2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷不同劑量乙肝疫苗接種成人后陽轉(zhuǎn)率比較60μg30μg10μg第1針83.26（358/430）70.82（301/425）70.23（151/215）第2針89.53（385/430）81.65（347/425）74.88（161/215）第3針92.79（399/430）87.06（370/425）78.60（169/215）國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品注冊批件.60微克重組乙型肝炎(酵母)疫苗說明書2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷接種乙型肝炎疫苗后抗-HBs持續(xù)陽性人群的比例(隨訪18年)*為接種18年后抗-HBsGMT值1000為高應(yīng)答，占76.5%100-999為中應(yīng)答，占35.4%10-99為低應(yīng)答，占23.5%EuropeanconsensusgrouponhepatitisBimmunity.Lancet,2000,12;355:561-565FloreaniA,etal.Vaccine,2004,22:607-610抗-HBs持續(xù)陽性的人群比例(%)204060801002468101214161820年1000*100~999*10~99*76.5%35.4%23.5%2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBsAg陽性母親能否哺乳？《指南》指出：“新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳[40-41](III)。”AlthoughHBsAghasbeendetectedinmultiplebodyfluids,onlyserum,semen,andsalivahavebeendemonstratedtobeinfectious(40,41)研究表明，HBsAg陽性母親哺乳并不增加嬰兒感染HBV的危險性中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國病毒病雜志,2011,1:9-232010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBVDNA,(IU/mL)>2x105

>大多>107-82x105-2x109<2x1032x103-2x107HBeAg陽性陽性陰性陰性ALT正常增高或者波動正常增高或者波動慢性HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活動或低（非）復(fù)制期再活動期肝組織學(xué)無明顯異常,或輕度炎癥纖維化中度或嚴(yán)重炎癥、纖維化快速進展無炎癥或僅有輕度炎癥中度或嚴(yán)重炎癥、肝纖維化臨床診斷慢性HBV攜帶者HBeAg陽性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活動性HBsAg攜帶者HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化發(fā)生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg陰轉(zhuǎn)無無1-2%/年無LokAS,etal.Hepatology.2009;50:661-662LiawYF,LiverInternational,2009,29(s1):100-1-72010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷慢性HBV感染免疫耐受期可能長期穩(wěn)定06121824303642485460隨訪（月）平均HBVDNA載量(Log10拷貝/mL)108642084.2%感染者仍保持免疫耐受48例保持免疫耐受期感染的肝組織纖維化分期F0F1F2初始153305年隨訪16311香港57例免疫耐受期患者的5年隨訪HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-4012010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷免疫清除期-慢性乙型肝炎

HBeAg陽性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBeAg陽性慢性乙型肝炎HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBsAg陽性陽性HBeAg陽性陰性抗-HBe陰性陽性HBVDNA(IU/mL)陽性2x105-2x109略高陽性2x105-2x109略低ALT持續(xù)或反復(fù)升高持續(xù)或反復(fù)升高肝組織炎癥壞死中、重度炎癥活動進展性纖維化中、重度炎癥活動進展性纖維化肝組織纖維化（Ishak）2-62-62010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷高ALT水平獲得更高的

HBeAg自發(fā)血清清除>60%ALT>5xULN的患者隨訪18個月獲得自發(fā)HBeAg清除隨訪(月)x≤1xULN1-1.5xULN1.5-2.5xULN2.5-5.0xULN5.0-10.0xULN10.0-25.0xULN>25.0xULNxx自發(fā)HBeAg清除(%)03691215181009080706050403020100-10xxxLiawYF,etal.JGastroenterolHepatol,1997;12:S346-S3532010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷肝硬化例數(shù)

%/年LiawYFetal.Hepatology,1988;8:493-496;LiawYFetal.LiverInt.,2005;25:472-89Hsuetal.Hepatology,2002;35:1522-1527;HBeAg(+)1

509 3

35 2.4(+)

(+)2

134

6.8

3.5(+)

(-)2

74

6.8

1.5HBeAg血清轉(zhuǎn)換3

269

8.6

21

0.9狀態(tài)例數(shù)隨訪(年)免疫清除期-非活動（低復(fù)制）期HBeAg清除和轉(zhuǎn)換降低了肝硬化發(fā)生的幾率2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷慢性乙型肝炎肝硬化

代償性肝硬化和失代償性肝硬化：比較和診斷代償性肝硬化CTPA生化學(xué)或肝細(xì)胞合成功能障礙血液學(xué)檢查脾功能亢進影像學(xué)門靜脈高壓癥組織學(xué)肝硬化失代償性肝硬化CTPB、C生化學(xué)肝細(xì)胞合成功能障礙或血液學(xué)檢查脾功能亢進影像學(xué)門靜脈高壓癥組織學(xué)肝硬化并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張出血肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷40歲以后發(fā)生的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換仍有較高的肝硬化化發(fā)生率ChuCM,etal.JViralHepat2007;14:147-152.對240例基線ALT正常的HBeAg陽性的患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的自然過程的長期研究2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷YuenMF,etal.Gut.2005;54:1610-1614慢性HBV感染中嚴(yán)重的炎癥活動

促進了疾病的發(fā)展3233例香港慢性HBV感染者，隨訪29月肝硬化相關(guān)并發(fā)癥:腹水，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,食道靜脈曲張出血,HCC*P<.0001vsALT<0.5xULN.?P<.05vsALT<0.5xULN.并發(fā)癥發(fā)生的危險(%)3020100隨訪(月)030609012015018040ALT>1to2xULN*ALT>2to6xULN*ALT0.5-1.0xULN*ALT>6xULN?ALT<0.5xULN2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷低復(fù)制期部分感染者HBsAg陰轉(zhuǎn)隨訪初始年齡(歲)例數(shù)隨訪人年HBAg陰轉(zhuǎn)人數(shù)HBsAg陰轉(zhuǎn)率(年)<305105936460.77%30-3989098691061.07%40–493943880641.65%501711582291.83%總計1965212672451.15%ChuCM,LiawYF.Hepatology,2007;45:1187-1192.2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷未治療的HBV感染者25-年存活率FattovichG,etal.Gut2008;57:84-900806040200510152025低復(fù)制再活動的HBeAg陰性慢性乙型肝炎持續(xù)HBeAg陽性慢性乙型肝炎時間(年)存活率(%)100低復(fù)制期HBV感染者預(yù)后良好2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷Fattovichetal.AmJGastroenterol1998;

EASL.JHepatol2009;Liawetal.HepatolInt2008;Lok&McMahon.Hepatology20090 2 4 6 8101214Years未發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)20406080HBsAg陰轉(zhuǎn)P<0.001309例慢性乙型肝炎肝硬化患者，隨訪5.7年0100存活率(%)HBsAg陰轉(zhuǎn)改善了存活率2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷未治療的HBV感染者25-年存活率0806040200510152025低復(fù)制再活動的HBeAg陰性慢性乙型肝炎持續(xù)HBeAg陽性慢性乙型肝炎時間(年)存活率(%)100低復(fù)制期，部分HBV感染者再活動FattovichG,etal.Gut2008;57:84-902010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBeAg血清轉(zhuǎn)換后的不同結(jié)局24%HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBVDNA陽性5%不確定67%持續(xù)緩解33%ALT增高

(>2xULN)4%逆轉(zhuǎn)為HBeAg陽性HsuYS,etal.Hepatology.2002;35:1522-1527.自發(fā)性HBeAg清除(N=283)2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBVDNA,(IU/mL)>2x105大多>107-82x105-2x109<2x1032x103-2x107HBeAg陽性陽性陰性陰性ALT正常增高或者波動正常增高或者波動慢性HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活動或低（非）復(fù)制期再活動期肝組織學(xué)無明顯異常,或輕度炎癥纖維化中度或嚴(yán)重炎癥、纖維化快速進展無炎癥或僅有輕度炎癥中度或嚴(yán)重炎癥、肝纖維化臨床診斷慢性HBV攜帶者HBeAg陽性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活動性HBsAg攜帶者HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化發(fā)生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg陰轉(zhuǎn)無無1-2%/年無LokAS,etal.Hepatology.2009;50:661-662LiawYF,LiverInternational,2009,29(s1):100-1-7抗病毒治療抗病毒治療2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷影響肝硬化或肝細(xì)胞肝癌的危險因素宿主因素年齡>40歲男性家族史臨床肝硬化HCV共感染病毒因素HBVDNA高載量HBeAg陽性基因型C其他嗜酒肥胖,糖尿病McCluneAC,etal.ClinLiverDis.2010;14:461-476.2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBVDNA高載量是肝硬化發(fā)生的重要相關(guān)因素§N=3,774;pvalueforlog-ranktest,<0.001ChenCJetalJAMA2006;295:65IloejeUetalGastroenterology2006,130:678-6861.0×106cps/ml1.0-9.9×105cps/ml1.0-9.9×104cps/ml300-9.9×103cps/ml300cps/ml2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBVDNA載量促進HCC的發(fā)生血清HBVDNA

(copies/mL)感染者數(shù)隨訪人年發(fā)生HCC數(shù)發(fā)生率(/100,000)調(diào)整HR*

(95%CI)<300(LOQ)87310,154111081.0300–9.9x103116113,518151111.1(0.5–2.3)1.0–9.9x1046437404222972.3(1.1–4.9)?1.0–9.9x1053493845379626.6(3.3-13.1)?≥1.0x10662768587911526.1(2.9-12.7)?*根據(jù)性別，年齡，飲酒和吸煙的嗜好?P=0.02?P<0.001P<0.001ChenCJetal.JAMA2006;295(1):65-73.2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷ChenCJ,etal.JAMA,2006,295:65-731.0×105cps/ml1.0-9.9×104cps/ml

1.0×104cps/mlHBVDNA高載量是肝癌發(fā)生的重要相關(guān)因素3653例感染者，30-65歲HBsAg陽性1991和1992開始隨訪2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBeAg、ALT與慢性HBV感染中

肝癌的發(fā)生有關(guān)HBsAg HBeAg ALT RelativeRisk

-- -- 正常 1 -- -- 升高 5.4 + -- 正常 10.3 + -- 升高 29.3 + + 正常 61.3 + + 升高 109YangHI,etalNEnglJMed,2002;347:168-742010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷HBVDNA,(IU/mL)>2x105大多>107-82x105-2x109<2x1032x103-2x107HBeAg陽性陽性陰性陰性ALT正常增高或者波動正常增高或者波動慢性HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活動或低（非）復(fù)制期再活動期肝組織學(xué)無明顯異常,或輕度炎癥纖維化中度或嚴(yán)重炎癥、纖維化快速進展無炎癥或僅有輕度炎癥中度或嚴(yán)重炎癥、肝纖維化臨床診斷慢性HBV攜帶者HBeAg陽性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活動性HBsAg攜帶者HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化發(fā)生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg陰轉(zhuǎn)無無1-2%/年無LokAS,etal.Hepatology.2009;50:661-662LiawYF,LiverInternational,2009,29(s1):100-1-7抗病毒治療抗病毒治療監(jiān)測監(jiān)測2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學(xué)、預(yù)防、自然史和診斷AbbottRealTimeHBV1021041031051061071081010109101HBVDNA