2010心肺復(fù)蘇前瞻課件

2010心肺復(fù)蘇前瞻2010心肺復(fù)蘇前瞻2010復(fù)蘇指南日程2010心肺復(fù)蘇前瞻2010心肺復(fù)蘇前瞻心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)是所有急救技術(shù)中最基本的救命技術(shù),它不需要高深理論和復(fù)雜儀器設(shè)備,也不需要復(fù)雜技藝,只要按照規(guī)范化要求去做,就可能將猝死患者起死回生。2010心肺復(fù)蘇前瞻但是,CPR不僅在大眾中未普及,即使在醫(yī)務(wù)人員中,真正的規(guī)范化操作者也很少。這也是馬拉松比賽中發(fā)生猝死而無(wú)人救治或救治不及時(shí)的重要原因。

2010心肺復(fù)蘇前瞻

心臟性猝死占心血管疾病死亡的64%

ACS占SCD

的

50%

62003年6月27日，在聯(lián)合會(huì)杯的比賽中喀麥隆國(guó)腳維維安·福猝死賽場(chǎng)54歲的愛(ài)立信（中國(guó)）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死院外SCA的存活率僅5%

（美國(guó)）

40%SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒(méi)有旁人在現(xiàn)場(chǎng)的情況下

80%SCA發(fā)生在家里

1-CobbLA.Circulation.1992;85:I98-1022-SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.3-GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.心臟性猝死的定義:

心臟原因、驟然不可預(yù)測(cè)、1小時(shí)內(nèi)的自然死亡

室速室顫心臟性猝死的嚴(yán)重性

2010心肺復(fù)蘇前瞻

4068例施救與不施救結(jié)果

復(fù)蘇方式存活率%電擊心律%2917例（—）2.2

1151例712按壓伴通氣3.111.25439僅按壓6.219.4

——Lancet2007;369:920-62010心肺復(fù)蘇前瞻隨著心肺復(fù)蘇理論的進(jìn)展，心肺復(fù)蘇程序得到越來(lái)越多的簡(jiǎn)化，尤其是2010年即將推出的CPR指南，將CPR演化成一項(xiàng)非常簡(jiǎn)單的可救人一命的搶救措施-----對(duì)于心源性的心臟驟停，我們也許只需行持續(xù)胸外心臟按壓就可以了。2010心肺復(fù)蘇前瞻

提高CPR成功率的關(guān)鍵—初期

ROSC期—重建循環(huán)

生存鏈:早期發(fā)現(xiàn)、早期CPR、早期除顫、早期ALS。心臟按壓質(zhì)量：速度、深度、回彈、減少中斷、腎上腺素、胺碘酮應(yīng)用。2010心肺復(fù)蘇前瞻心肺復(fù)蘇（CPR）或心腦復(fù)蘇(CBR)心肺復(fù)蘇：A、B、C

適用于呼吸停止或衰竭所致心臟驟停，強(qiáng)調(diào)通氣的重要性。心腦復(fù)蘇：C、A、B

適用于心臟疾病導(dǎo)致心臟驟停者，強(qiáng)調(diào)按壓，單次電擊后再按壓，早期應(yīng)用腎上腺素，取消及早插管和正壓通氣。2010心肺復(fù)蘇前瞻解讀２０１０指南前應(yīng)考慮的問(wèn)題心臟驟停的本質(zhì)是什么？心臟復(fù)跳必須具備的條件是什么？對(duì)于心臟驟停病人，我們應(yīng)追求什么樣的結(jié)果?終極目標(biāo)：出院存活率次級(jí)目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷初級(jí)目標(biāo)：ROSC2010心肺復(fù)蘇前瞻CA本質(zhì)—心排出量(CO)類型CO直線

VFVTPEA

無(wú)有有有些研究認(rèn)為PEA有室壁運(yùn)動(dòng)和能測(cè)到血壓2010心肺復(fù)蘇前瞻心臟復(fù)跳的條件心肌細(xì)胞具備復(fù)跳功能復(fù)蘇概念－－－生物體或離體的器官、組織或細(xì)胞等在生理機(jī)能極度減緩后又恢復(fù)正常的生命活動(dòng)。

—現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典心肌細(xì)胞應(yīng)處于相對(duì)新鮮的內(nèi)環(huán)境中環(huán)境中應(yīng)含有一定的氧分、能量并且代謝廢物可排出。而只有存在血流才能達(dá)到這些條件2010心肺復(fù)蘇前瞻心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序、低溫治療復(fù)蘇后管理

新指南的主要變動(dòng)2010心肺復(fù)蘇前瞻心臟驟停的時(shí)相電時(shí)相循環(huán)時(shí)相代謝時(shí)相2010心肺復(fù)蘇前瞻VF導(dǎo)致CA的3個(gè)時(shí)相第一階段—電時(shí)相期：約5分鐘，此時(shí)除顫最為重要（此時(shí)心肌內(nèi)有一定的血流和氧含量），這也說(shuō)明為什么AED在公眾場(chǎng)所如飛機(jī)場(chǎng)、飛機(jī)、賭場(chǎng)、社區(qū)中廣泛應(yīng)用的原因。2010心肺復(fù)蘇前瞻

應(yīng)用光纖氧分壓傳感器直接測(cè)量發(fā)生室顫心肌組織內(nèi)的氧含量,意外發(fā)現(xiàn)心肌氧含量并非在數(shù)十秒內(nèi)降至最低值,而是逐漸下降,直至室顫后約4分鐘才降至最低值,表明此時(shí)心肌才真正處于完全缺氧狀態(tài)。

應(yīng)用正交偏振光譜微循環(huán)成像(OPSI)技術(shù)直接觀察室顫心肌的微循環(huán)變化,發(fā)現(xiàn)真毛細(xì)血管的血流并非在室顫同時(shí)立刻停止,而是逐漸減緩,直至約3.5分鐘后才停止,此時(shí)心肌組織的血供才完全停止。

2010心肺復(fù)蘇前瞻VF導(dǎo)致CA的3個(gè)時(shí)相第二階段—循環(huán)期：心臟停搏5~15分鐘內(nèi)，此期保證心腦灌注是復(fù)蘇成功關(guān)鍵。但如果用AED則存活率極低，其主要原因是此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)完全停止，氧氣完全耗竭。2010心肺復(fù)蘇前瞻VF導(dǎo)致CA的3個(gè)時(shí)相第三階段—代謝期：在此期復(fù)蘇很少有成功者，心肌功能完全喪失，最重要和有前景者是亞低溫治療。2010心肺復(fù)蘇前瞻

心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇

專家達(dá)成的共識(shí)

目前專家已對(duì)在心跳驟停后及早除顫的重要性達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)有指南建議當(dāng)院外心跳驟停事件被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時(shí)，假如在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得AED或者人工除顫器的話，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR（胸外按壓和人工呼吸）和盡早使用除顫器；當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊，尤其是快速反應(yīng)時(shí)間超過(guò)5分鐘者，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫。2010心肺復(fù)蘇前瞻關(guān)于按壓的頻率雖然施救人員常用推薦的按壓頻率，但按壓中斷常常發(fā)生，結(jié)果導(dǎo)致實(shí)際按壓次數(shù)減少實(shí)踐表明每分鐘按壓次數(shù)是自主循環(huán)恢復(fù)及神經(jīng)完好的決定因素由于增加胸部按壓頻率可提高生存率，因此推薦胸部按壓100次/分，120次/分，要極少中斷，但至少不能低于70次/分(平均）。2010心肺復(fù)蘇前瞻按壓深度的變動(dòng)對(duì)于成人CA按壓深度歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)（ERC）/AHA推薦4-5cm/1.5-2英寸，增加按壓深度5cm與增加除顫成功率是相一致的研究表明按壓深度5cm/2英寸幾乎等于胸廓前后徑的20%，在兒童按壓深度4cm/1.5英寸（胸腔前后徑1/3）2010心肺復(fù)蘇前瞻對(duì)不分大人小孩推薦一個(gè)按壓深度對(duì)小兒是有害的，對(duì)成人是不適宜的。因此在成人應(yīng)推薦按壓深度為5cm/2英寸，在小兒為4cm/1.5英寸。2010心肺復(fù)蘇前瞻按壓深度和除顫成功率

ShockSuccess,PercentCompressionDepth,Inchesn=10n=5n=14n=13P=0.02Edelsonet.al2010心肺復(fù)蘇前瞻

按壓時(shí)胸壁回彈在分析CPR不成功時(shí)，除胸外按壓深度不到4cm外，還有一個(gè)重要因素是不能完全使胸壁回彈，這種現(xiàn)象很普通。在實(shí)施CPR時(shí)，施救者仍將手放在胸壁上，沒(méi)有特別評(píng)介此種情況的ROSC期間的存活率、住院存活率、出院存活率與伴有否胸壁完全回彈有關(guān)。2010心肺復(fù)蘇前瞻

連續(xù)除顫與固定除顫

2005指南推薦150-200J除顫。2010指南推薦低能雙向波除顫，先低能量120J，再150J,170J,最后為最高能量。關(guān)于雙向波與單向波的選擇，雙向波較單向波能改善短期預(yù)后，但未改善存活率，多向波與雙向波至今未有對(duì)照研究。關(guān)于一次與三次除顫比較，單次除顫較多次除顫有益，推薦低能量除顫。2010心肺復(fù)蘇前瞻腎上腺素腎上腺素在標(biāo)準(zhǔn)劑量和大劑量時(shí)都能提高ROSC，而只有ROSC才能拯救生命。因此在2010年指南中對(duì)拒絕改變使用相關(guān)血管加壓素?zé)o強(qiáng)有力的證據(jù)。但需要指出的是現(xiàn)在推薦每3—5分鐘1mg腎上腺素靜脈注射，對(duì)心臟節(jié)律不檢測(cè)是錯(cuò)誤的。2010心肺復(fù)蘇前瞻

亞低溫治療

歷史沿革

早在1959年，研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后若采用低溫治療，有可能明顯改善預(yù)后。但令人遺憾的是，當(dāng)時(shí)人們并沒(méi)有敏感地發(fā)現(xiàn)低溫治療措施的益處，低溫治療并沒(méi)有得到更多的關(guān)注。2010心肺復(fù)蘇前瞻全身性降溫好還是局部低溫（如選擇性頭部降溫）好？是早期還是晚期低溫治療好？低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)為宜？低溫治療的最佳溫度控制在多少？當(dāng)前專家們已達(dá)成共識(shí)：復(fù)蘇中和復(fù)蘇后進(jìn)行亞低溫治療能改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后和神經(jīng)功能，越早越好！

低溫治療存在的問(wèn)題2010心肺復(fù)蘇前瞻

亞低溫治療對(duì)院外室顫自主循環(huán)恢復(fù)后無(wú)意識(shí)的心臟驟?；颊撸瑢囟日T導(dǎo)降至32—34℃至少24小時(shí)，可能有益處。盡管開始適當(dāng)時(shí)間未確定，但應(yīng)盡早開始，迅速滴注冷液體30ml/kg/h是簡(jiǎn)單有效的2010心肺復(fù)蘇前瞻2010心肺復(fù)蘇前瞻

復(fù)蘇后管理

包括2005年指南在內(nèi)，眾多心肺復(fù)蘇指南的建議并不關(guān)注復(fù)蘇后治療流程。當(dāng)前國(guó)際上專家已經(jīng)意識(shí)到缺少?gòu)?fù)蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié)，2010年的指南將會(huì)強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇后管理的重要性并做出明確的建議。

2010心肺復(fù)蘇前瞻復(fù)蘇后的管理應(yīng)該著重解決組織氧供和氧耗的平衡問(wèn)題，應(yīng)該在微血管水平上改善組織的灌注。2010年指南對(duì)于復(fù)蘇后綜合治療管理將會(huì)做出說(shuō)明。2010心肺復(fù)蘇前瞻

心臟驟停后綜合征的治療—遠(yuǎn)期CO

全身缺血導(dǎo)致組織器官損傷再灌注期間，再灌注發(fā)生損傷腦損傷心肌功能障礙全身缺血再灌注反應(yīng)2010心肺復(fù)蘇前瞻

早期血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化CVP8-12mmHgMAP65-90mmHgSVO2>70%HCT>30%或Hb>8g/dl乳酸≤2mmol/L尿量≥0.5ml/Kg·hDO2>600ml/min/m22010心肺復(fù)蘇前瞻循環(huán)支持CVP8-12mmHg血管活性藥IABPECMOACS、PE—溶栓、PCI2010心肺復(fù)蘇前瞻評(píng)論：2010心腦復(fù)蘇（CCR）10項(xiàng)要點(diǎn)：

⑴有心臟驟停證據(jù)的CCR的第一步是持續(xù)心外按壓（CCC），而不用口對(duì)口人工呼吸或機(jī)械通氣。

⑵如果能夠在心室顫動(dòng)（VF）發(fā)作的4～5分鐘內(nèi)獲得自動(dòng)體外除顫器，應(yīng)立即給予電擊治療。

⑶在VF發(fā)作5分鐘內(nèi)，由于心肌能量?jī)?chǔ)備耗盡，而電除顫嘗試又可能導(dǎo)致心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA），應(yīng)在除顫之前進(jìn)行200次CCC。

⑷在VF發(fā)生的若干分鐘后，除顫常常繼發(fā)心室停搏或PEA，因此，應(yīng)在電擊后立即給予200次CCC，而不應(yīng)中斷去判斷心律。

⑸心臟驟停復(fù)蘇過(guò)程中任何形式的正壓通氣均有害，因?yàn)樾厍粌?nèi)壓力的增高會(huì)降低靜脈血回流至心臟以及心腦的灌注。

⑹口對(duì)口人工呼吸同樣有害，因?yàn)樗鼈冏璧K了旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR），并必然會(huì)中斷CCC。

⑺應(yīng)使用口咽裝置打開氣道，并使用不能回吸的面罩來(lái)輸送高流量氧氣，而不用輔助通氣。

⑻CCR不適用于呼吸停止的患者，因?yàn)榇祟惢颊弑M快需要輔助通氣。

⑼低溫療法適用于復(fù)蘇后的昏迷患者。

⑽已有證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)CPR相比，CCR可以改善院外心臟驟停者的院前存活率。2010心肺復(fù)蘇前瞻GordonA.Ewy曾提起一件往事，某次急救人員通過(guò)電話指導(dǎo)一位婦女對(duì)其丈夫進(jìn)行搶救，那位婦女在聽(tīng)從指令進(jìn)行心肺復(fù)蘇一段時(shí)間后，向急救人員電話詢問(wèn)：“為何我每次做胸外按壓時(shí)他就睜開眼睛，每次我停止胸外按壓做人工呼吸他又繼續(xù)昏迷？”這件事情提示：一旦停止胸外按壓去做其他任何事情，包括人工通氣，都會(huì)減少心臟和腦部血流供應(yīng)。2010心肺復(fù)蘇前瞻心臟驟停的判斷指標(biāo)

⑴意識(shí)喪失⑵頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失⑶呼吸斷續(xù)或停止⑷皮膚蒼白或明顯紫紺

★如聽(tīng)診心音消失更可確立診斷。該判斷要及時(shí)、迅速（不超過(guò)10s）。因呼吸心跳停止后4～6min即可發(fā)生不可逆性腦損害，故應(yīng)盡早判斷、盡早施行心腦復(fù)蘇，并快速求救。2010心肺復(fù)蘇前瞻基本生命支持(BLS)

Airway開放氣道Breathing人工呼吸Circulation人工血循環(huán)Defibrillation電除顫2010心肺復(fù)蘇前瞻Airway開放氣道患者仰臥于堅(jiān)固的平（地）面上，然后打開氣道，并同時(shí)取下假牙、清除口中的異物和嘔吐物。打開氣道的方法：⑴仰頭抬頦法（無(wú)頸部損傷者）：術(shù)者將一手置于患者前額，用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與水平面垂直，以暢通氣道。⑵托頜法（可用于頸部損傷者）：把手放置患者頭部2側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，并同時(shí)用2拇指把口唇分開。2010心肺復(fù)蘇前瞻圖3上圖示舌后移致氣道堵塞下圖示暢通氣道手法示意A托起下頦B抬舉后頸部2010心肺復(fù)蘇前瞻圖4托頜法2010心肺復(fù)蘇前瞻胸外按壓：⑴部位：胸骨下1/2

判斷方法：將食、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部位為按壓部位。2010心肺復(fù)蘇前瞻按壓位置2010心肺復(fù)蘇前瞻⑵方法要點(diǎn)：A手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上。B掌根長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸確保一致，掌根不離開胸壁。按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩在胸骨上方正中，垂直下壓。C幅度4～5cm。D按壓/放松時(shí)間間隔1:1。最理想的按壓效果：可觸及頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)。2010心肺復(fù)蘇前瞻圖6胸外擠壓2010心肺復(fù)蘇前瞻⑶按壓頻率：100次/分；按壓/通氣比30:2，氣管插管后----？⑷并發(fā)癥：肋骨骨折、心包積血或填塞、血胸氣胸、肺挫傷、肝脾破裂及脂肪栓塞。減少并發(fā)癥的關(guān)鍵遵循正確的操作方法。2010心肺復(fù)蘇前瞻Defibrillation電除顫盡早除顫，要求院外EMS5min，院內(nèi)3min內(nèi)完成電除顫，早期除顫的理由：⑴心跳驟停的最常見(jiàn)類型為室顫；⑵治療室顫的最有效手段是電除顫；⑶除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝；⑷室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離。2010心肺復(fù)蘇前瞻圖1心室顫動(dòng)2010心肺復(fù)蘇前瞻圖2心電－機(jī)械分離與心室停搏2010心肺復(fù)蘇前瞻除顫部位2010心肺復(fù)蘇前瞻搶救過(guò)程中的醫(yī)護(hù)配合急診乃至所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)當(dāng)接受急救技術(shù)的培訓(xùn)在搶救現(xiàn)場(chǎng)由最有權(quán)威的醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄和指揮負(fù)責(zé)指揮的醫(yī)生負(fù)責(zé)下醫(yī)囑執(zhí)行口頭醫(yī)囑操作上不分醫(yī)生護(hù)士，但通常應(yīng)當(dāng)有操作最熟練的人員進(jìn)行操作快速建立靜脈通路和氣道靜脈給藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)選用大的近心靜脈給藥方法應(yīng)當(dāng)是快速推入，而不是緩慢滴入準(zhǔn)備所有可能使用的搶救器材就地?fù)尵?010心肺復(fù)蘇前瞻復(fù)蘇有效指標(biāo)自主心跳恢復(fù)可聽(tīng)到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象意識(shí)好轉(zhuǎn)；肌張力增加；自主呼吸恢復(fù)；吞咽動(dòng)作出現(xiàn)。2010心肺復(fù)蘇前瞻遇下列情況可不進(jìn)行CPR

1.科學(xué)的評(píng)估已表明沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CPR