2011年新農(nóng)合補償政策解讀課件

2011年新農(nóng)合補償政策2011年新農(nóng)合補償政策解讀2011年新農(nóng)合補償政策內容一、補償政策（門診、住院、體檢）。二、報賬資料、流程、方法、要求。三、意外傷害補償范圍及審批流程。四、轉外就醫(yī)程序。五、現(xiàn)場督察與資料審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題。2011年新農(nóng)合補償政策補償政策—門診普通門診：①不設起付線，②補償比例為80%，③次均門診費用鄉(xiāng)級控制在30元以內，村級控制在20元以內。④年度補償上線為農(nóng)戶參合人數(shù)×40元。原來補償比例為60%，即開30元的藥報18元封頂。

慢病門診：①不設起付線，②補償比例為80%。③年度限額補償?！糇≡汉舐∪藛T仍可享受慢病補償?！袈⊙a償由鄉(xiāng)級擴大為縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構。鄉(xiāng)必須為本鄉(xiāng)衛(wèi)生院。慢病門診統(tǒng)籌補償實行“定病種、定患者、定限額”三定管理，定限額指惡性腫瘤晚期安慰治療、肝硬化、慢性腎炎綜合征、腎變病綜合癥、未特指的腎炎綜合征、精神分裂癥、精神抑郁癥（重癥）、躁狂型精神病8種慢病單病種年總費用為1650元，年補償限額為1000元；糖尿病年總費用為750元，年補償限額為450元；高血壓Ⅲ級等15種慢病單病種年總費用為580元，年補償額為350元。2011年新農(nóng)合補償政策補償政策—住院補償級別醫(yī)療機構范圍起付線（元）補償比例封頂線（元）Ⅰ檔縣內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心10080%3000Ⅱ檔縣中醫(yī)院、縣婦幼站、縣外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務中心20070%6000Ⅲ檔縣醫(yī)院、市級?？漆t(yī)院30070%8000Ⅳ檔縣外市內二、三級定點醫(yī)院、市外二級定點醫(yī)院60065%10000Ⅴ檔市外三級定點醫(yī)院200060%2000090%85%85%80%80%500080001000012000300002011年新農(nóng)合補償政策補償政策—住院1、正常分娩定額補助縣級以上由150元調整為400元。2、市級住院總費用在5000元以上的實際補償保底比例為50%。3、市外三級醫(yī)療機構住院總費用在10000元以上的，實際補償保底比例為50%。4、多次住院年度最高補償封頂由3萬元調整為5萬元。

2011年新農(nóng)合補償政策補償政策—住院5、實行重特大疾病大額住院費用二次補償。對兒童白血病、先心病和乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病等大病患者經(jīng)民政醫(yī)療救助后剩余部分費用實行二次補償，可高于年度最高補償封頂，提高補償水平，預防家庭因病致貧甚至破產(chǎn)。2011年新農(nóng)合補償政策補償政策—住院6、將新生兒住院費用納入新農(nóng)合補償范圍，當年出生的新生兒隨其母親享受新農(nóng)合住院補償政策。2011年新農(nóng)合補償政策補償政策—住院7、將鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構急救車運送住院病員費用納入新農(nóng)合補償范圍。收費標準及補償標準按甘肅省衛(wèi)生廳甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)函發(fā)（2010）720號《關于加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救車輛使用管理的通知》執(zhí)行。即：按接運病人往返路程計算，5公里以內50元，超過5公里每公里加收2元。新農(nóng)合補償比例為40%。2011年新農(nóng)合補償政策補償政策—住院8、參合農(nóng)民未辦理轉診指導備案手續(xù)轉往縣外就醫(yī)的，各級別醫(yī)療機構報銷比例相應降低10%（如按保底比例補償，則保底比例降低10%）補償類別轉外就醫(yī)未備案2011年新農(nóng)合補償政策補償政策調整后的系統(tǒng)切換◆新的補償政策爭取在最短的時間內進行系統(tǒng)調整切換，預計四月一號在系統(tǒng)中按照調整后的補償政策運行?！魧?-3月份已出院，按調整前政策補償?shù)幕颊?，初步考慮進行二次補償，具體事宜另行通知。2011年新農(nóng)合補償政策補償政策—健康體檢1、使用原則：參合農(nóng)民人人擁有，家庭成員集中使用，用者補償不用結存。2、隨著基層醫(yī)療機構基本藥物零差率銷售制度實施，將原健康體檢項目收費標準優(yōu)惠由40%調整為20%。3、健康管理體檢基金，按每人每年18元配布。2011年新農(nóng)合補償政策門診報賬資料申報程序：村衛(wèi)生所必須將報賬資料報屬地衛(wèi)生院進行初步審核，衛(wèi)生院初步審核合格后，匯總上報合管局。2011年新農(nóng)合補償政策門診報賬資料1、門診費用匯總結算審批表（一式三份）

說明：將本衛(wèi)生院及轄區(qū)所有衛(wèi)生所的普通門診及慢病門診費用都匯總在一起。2、普通門診費用分機構補償明晰（一式三份、A4紙豎排，表格自行設計）例如：2011年新農(nóng)合補償政策門診報賬資料3、慢病門診補償花名（一式三份、A4紙豎排）4、慢病門診補助憑據(jù)、慢病門診處方（新農(nóng)合專用）、發(fā)票。

裝訂說明：按慢病門診補償花名編號順序排列，上面裝訂一份慢病門診補償花名及封面。5、普通門診處方（新農(nóng)合專用）、發(fā)票。

裝訂說明：門診處方、發(fā)票分機構按照補償花名編號順序排列，上面裝訂一份普通門診補償花名及封面。

2011年新農(nóng)合補償政策①③②裝訂補償單位補償類型補償時間段編號一致對應2011年新農(nóng)合補償政策①②③④慢病門診補償需要打印補償憑據(jù)，與相對應的處方、發(fā)票裝訂在一起。2011年新農(nóng)合補償政策門診報賬資料注意：報賬時，醫(yī)療機構報賬人員必須在合管局的《門診費用報銷資料送審記錄薄》中進行登記。對于申報資料填寫、裝訂不規(guī)范的資料合管局不予受理。2011年新農(nóng)合補償政策住院報賬資料1、住院費用匯總結算審批表（一式三份）2、住院補償花名（一式三份、A4紙豎排）3、補助憑據(jù)（醫(yī)院蓋章）、發(fā)票(必須為原件）4、住院病歷異地就醫(yī)病歷分兩份裝訂①在外就醫(yī)人員個人檔案封面、轉診指導備案表（異地證明、在外住院就醫(yī)情況核查證明）病案首頁、診斷證明、出院證明、費用清單。②病歷復印件（審核后返還所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存檔）◆報賬時，在《住院費用報銷資料送審記錄薄》中登記。

2011年新農(nóng)合補償政策健康體檢報賬資料1、體檢費用匯總結算審批表（一式三份）2、健康信息采集動態(tài)記錄3、信息采集對象服務登記表4、服務申請書、明白卡5、入村健教記錄、入戶健教記錄及測評問卷6、跟蹤隨訪服務記錄7、疾病人群病種分類統(tǒng)計表、月報表2011年新農(nóng)合補償政策意外傷害補償范圍1、參合人員在日常生活和家庭勞動過程中發(fā)生的意外傷害；2、因自然災害如地震、水災、火災、雷電等不可抗力導致的意外傷害（予以專項補助的除外）。2011年新農(nóng)合補償政策不予補償?shù)囊馔鈧Ψ秶?、因交通事故所致的意外傷害；2、因醫(yī)療行為所致的意外傷害；3、因工傷事故所致的意外傷害。在單位、企業(yè)等用工單位勞動過程中造成的意外傷害；4、因違法犯罪、打架斗毆、刑事肇事等所致的意外傷害；5、因自殺、自殘、酗酒、吸毒等所致的意外傷害；6、沒有駕駛證、車輛手續(xù)、上崗證等合法資格證件者駕駛、操作動力車輛、機械所致的本人及他人意外傷害。2011年新農(nóng)合補償政策意外傷害住院病人審批程序

接診醫(yī)師初步認定該患者符合新農(nóng)合報銷范圍后，患者或家屬填寫意外傷害調查審批表。經(jīng)治醫(yī)師簽字→醫(yī)療機構合管科調查審批→村委會調查審批→鄉(xiāng)合管辦調查審批→縣合管局調查審批、備案。2011年新農(nóng)合補償政策轉外就醫(yī)程序調整◆因病情需要、醫(yī)療機構診療技術和設備所限、無條件開展的手術治療和非手術治療的患者，凡市內定點醫(yī)療機構能夠治療的，不再辦理轉診指導備案手續(xù)直接就醫(yī)治療；2011年新農(nóng)合補償政策轉外就醫(yī)程序調整◆凡需直接由縣級轉往省級或省外住院治療的，由醫(yī)療機構填寫《民勤縣新農(nóng)合患者轉診指導備案表》，指導患者家屬到合管局，由合管局轉診指導工作人員通過咨詢后確定就診醫(yī)院，辦理轉診指導登記備案手續(xù)；2011年新農(nóng)合補償政策轉外就醫(yī)程序調整◆由市級轉往省級或省外的，由醫(yī)療機構填寫《民勤縣新農(nóng)合患者轉診指導備案表》，交由患者家屬發(fā)送電子掃描文件到縣合管局辦理轉診指導備案手續(xù)。凡未辦理轉診轉院手續(xù)直接到縣外醫(yī)療機構住院的，允許按同級別醫(yī)療機構補償政策降低10%的補償比例予以補償（如按保底比例補償，則保底比例降低10%）。轉外就醫(yī)人員費用報銷所需資料

1、住院結算發(fā)票；2、費用清單；3、病歷復印件；

4、出院證明；5、診斷證明；

6、民勤縣新農(nóng)合患者在外住院就醫(yī)情況核查證明；

7、合作醫(yī)療證或卡；

8、①務工人員的單位用工證明、②經(jīng)商人員的公司或當?shù)毓ど潭悇詹块T證明、③學生的在校證明、④探親人員的親屬所在單位或社區(qū)居委會證明。

9、民勤縣新農(nóng)合患者在外住院就醫(yī)機構核查證明。2011年新農(nóng)合補償政策現(xiàn)場督察與資料審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題門診：1、報賬資料填寫不規(guī)范。2、門診處方書寫不規(guī)范。3、資料裝訂不規(guī)范。4、村級醫(yī)療機構普通門診補償不規(guī)范。

門診補償≠門診兌藥2011年新農(nóng)合補償政策現(xiàn)場督察與資料審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題住院：1、掛床住院。2、住院指征把握不準：

A、如收治貧血的病人、清宮術后的病人、腰椎間盤突出牽引的病人；

B、診斷依據(jù)不充分。3、住院病人管理、服務不規(guī)范。4、護理級別與病情不符合。2011年新農(nóng)合補償政策現(xiàn)場督察與資料審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題5、《住院病人管理協(xié)議書》中“合作醫(yī)療住院費用補償政策”未及時變更。6、病歷書寫不規(guī)范：

A、在同一時間段內生命體征不一致現(xiàn)象，如護理記錄單、體溫單、首次病程記錄中的不一致；

B、病程記錄中三級醫(yī)師查房制度無親筆簽名；

C、護理記錄單只記錄生命體征，無病情觀察情況、護理措施及效果記錄；D、臨時醫(yī)囑中皮試記錄由大夫代寫。2011年新農(nóng)合補償政策現(xiàn)場督察與資料審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題7、住院病人輸液率為100%。國家發(fā)改委副主任朱之鑫近日披露了一個驚人數(shù)據(jù)，去年一年中國輸液用了104億瓶，相當于13億人口每個人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5-3.3瓶的水平。人多：10個門診病人，3個就“掛水”，盲目：高射炮打蚊子，70%的輸液不僅無用還可能有害，危害大：2009年59%的藥品不良反應都跟注射劑有關。2011年新農(nóng)合補償政策現(xiàn)場督察與資料審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題8、抗菌素使用不規(guī)范：

A、無指征預防使用抗菌素，臨床上抗菌素使用率達到90%；

B、聯(lián)合用藥不規(guī)范；

C、沒有注重病人的機體狀態(tài)，如老人、孕婦、兒童；

D、清潔手術預防用藥超過三天。2011年新農(nóng)合補償政策現(xiàn)場督察與資料審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題9、激素使用不規(guī)范：單純?yōu)榭寡缀屯藷崾褂眉に亍?0、中成藥聯(lián)用不規(guī)范（活血化瘀）：

A、重復用藥（血栓通與血塞通聯(lián)用）；

B、給藥途徑大多為靜脈輸液與口服結合。

2011年新農(nóng)合補償政策現(xiàn)場督察與資料審核過程中發(fā)現(xiàn)