2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策解讀課件

2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策解讀2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策內(nèi)容一、補(bǔ)償政策（門診、住院、體檢）。二、報(bào)賬資料、流程、方法、要求。三、意外傷害補(bǔ)償范圍及審批流程。四、轉(zhuǎn)外就醫(yī)程序。五、現(xiàn)場(chǎng)督察與資料審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償政策—門診普通門診：①不設(shè)起付線，②補(bǔ)償比例為80%，③次均門診費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)控制在30元以內(nèi)，村級(jí)控制在20元以內(nèi)。④年度補(bǔ)償上線為農(nóng)戶參合人數(shù)×40元。原來(lái)補(bǔ)償比例為60%，即開(kāi)30元的藥報(bào)18元封頂。

慢病門診：①不設(shè)起付線，②補(bǔ)償比例為80%。③年度限額補(bǔ)償?！糇≡汉舐∪藛T仍可享受慢病補(bǔ)償?！袈⊙a(bǔ)償由鄉(xiāng)級(jí)擴(kuò)大為縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)必須為本鄉(xiāng)衛(wèi)生院。慢病門診統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)行“定病種、定患者、定限額”三定管理，定限額指惡性腫瘤晚期安慰治療、肝硬化、慢性腎炎綜合征、腎變病綜合癥、未特指的腎炎綜合征、精神分裂癥、精神抑郁癥（重癥）、躁狂型精神病8種慢病單病種年總費(fèi)用為1650元，年補(bǔ)償限額為1000元；糖尿病年總費(fèi)用為750元，年補(bǔ)償限額為450元；高血壓Ⅲ級(jí)等15種慢病單病種年總費(fèi)用為580元，年補(bǔ)償額為350元。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償政策—住院補(bǔ)償級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍起付線（元）補(bǔ)償比例封頂線（元）Ⅰ檔縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10080%3000Ⅱ檔縣中醫(yī)院、縣婦幼站、縣外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心20070%6000Ⅲ檔縣醫(yī)院、市級(jí)?？漆t(yī)院30070%8000Ⅳ檔縣外市內(nèi)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、市外二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院60065%10000Ⅴ檔市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院200060%2000090%85%85%80%80%500080001000012000300002011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償政策—住院1、正常分娩定額補(bǔ)助縣級(jí)以上由150元調(diào)整為400元。2、市級(jí)住院總費(fèi)用在5000元以上的實(shí)際補(bǔ)償保底比例為50%。3、市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用在10000元以上的，實(shí)際補(bǔ)償保底比例為50%。4、多次住院年度最高補(bǔ)償封頂由3萬(wàn)元調(diào)整為5萬(wàn)元。

2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償政策—住院5、實(shí)行重特大疾病大額住院費(fèi)用二次補(bǔ)償。對(duì)兒童白血病、先心病和乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病等大病患者經(jīng)民政醫(yī)療救助后剩余部分費(fèi)用實(shí)行二次補(bǔ)償，可高于年度最高補(bǔ)償封頂，提高補(bǔ)償水平，預(yù)防家庭因病致貧甚至破產(chǎn)。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償政策—住院6、將新生兒住院費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，當(dāng)年出生的新生兒隨其母親享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償政策—住院7、將鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救車運(yùn)送住院病員費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按甘肅省衛(wèi)生廳甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)函發(fā)（2010）720號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救車輛使用管理的通知》執(zhí)行。即：按接運(yùn)病人往返路程計(jì)算，5公里以內(nèi)50元，超過(guò)5公里每公里加收2元。新農(nóng)合補(bǔ)償比例為40%。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償政策—住院8、參合農(nóng)民未辦理轉(zhuǎn)診指導(dǎo)備案手續(xù)轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)的，各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相應(yīng)降低10%（如按保底比例補(bǔ)償，則保底比例降低10%）補(bǔ)償類別轉(zhuǎn)外就醫(yī)未備案2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償政策調(diào)整后的系統(tǒng)切換◆新的補(bǔ)償政策爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整切換，預(yù)計(jì)四月一號(hào)在系統(tǒng)中按照調(diào)整后的補(bǔ)償政策運(yùn)行?！魧?duì)1-3月份已出院，按調(diào)整前政策補(bǔ)償?shù)幕颊?，初步考慮進(jìn)行二次補(bǔ)償，具體事宜另行通知。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策補(bǔ)償政策—健康體檢1、使用原則：參合農(nóng)民人人擁有，家庭成員集中使用，用者補(bǔ)償不用結(jié)存。2、隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物零差率銷售制度實(shí)施，將原健康體檢項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠由40%調(diào)整為20%。3、健康管理體檢基金，按每人每年18元配布。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策門診報(bào)賬資料申報(bào)程序：村衛(wèi)生所必須將報(bào)賬資料報(bào)屬地衛(wèi)生院進(jìn)行初步審核，衛(wèi)生院初步審核合格后，匯總上報(bào)合管局。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策門診報(bào)賬資料1、門診費(fèi)用匯總結(jié)算審批表（一式三份）

說(shuō)明：將本衛(wèi)生院及轄區(qū)所有衛(wèi)生所的普通門診及慢病門診費(fèi)用都匯總在一起。2、普通門診費(fèi)用分機(jī)構(gòu)補(bǔ)償明晰（一式三份、A4紙豎排，表格自行設(shè)計(jì)）例如：2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策門診報(bào)賬資料3、慢病門診補(bǔ)償花名（一式三份、A4紙豎排）4、慢病門診補(bǔ)助憑據(jù)、慢病門診處方（新農(nóng)合專用）、發(fā)票。

裝訂說(shuō)明：按慢病門診補(bǔ)償花名編號(hào)順序排列，上面裝訂一份慢病門診補(bǔ)償花名及封面。5、普通門診處方（新農(nóng)合專用）、發(fā)票。

裝訂說(shuō)明：門診處方、發(fā)票分機(jī)構(gòu)按照補(bǔ)償花名編號(hào)順序排列，上面裝訂一份普通門診補(bǔ)償花名及封面。

2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策①③②裝訂補(bǔ)償單位補(bǔ)償類型補(bǔ)償時(shí)間段編號(hào)一致對(duì)應(yīng)2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策①②③④慢病門診補(bǔ)償需要打印補(bǔ)償憑據(jù)，與相對(duì)應(yīng)的處方、發(fā)票裝訂在一起。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策門診報(bào)賬資料注意：報(bào)賬時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)賬人員必須在合管局的《門診費(fèi)用報(bào)銷資料送審記錄薄》中進(jìn)行登記。對(duì)于申報(bào)資料填寫(xiě)、裝訂不規(guī)范的資料合管局不予受理。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策住院報(bào)賬資料1、住院費(fèi)用匯總結(jié)算審批表（一式三份）2、住院補(bǔ)償花名（一式三份、A4紙豎排）3、補(bǔ)助憑據(jù)（醫(yī)院蓋章）、發(fā)票(必須為原件）4、住院病歷異地就醫(yī)病歷分兩份裝訂①在外就醫(yī)人員個(gè)人檔案封面、轉(zhuǎn)診指導(dǎo)備案表（異地證明、在外住院就醫(yī)情況核查證明）病案首頁(yè)、診斷證明、出院證明、費(fèi)用清單。②病歷復(fù)印件（審核后返還所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存檔）◆報(bào)賬時(shí)，在《住院費(fèi)用報(bào)銷資料送審記錄薄》中登記。

2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策健康體檢報(bào)賬資料1、體檢費(fèi)用匯總結(jié)算審批表（一式三份）2、健康信息采集動(dòng)態(tài)記錄3、信息采集對(duì)象服務(wù)登記表4、服務(wù)申請(qǐng)書(shū)、明白卡5、入村健教記錄、入戶健教記錄及測(cè)評(píng)問(wèn)卷6、跟蹤隨訪服務(wù)記錄7、疾病人群病種分類統(tǒng)計(jì)表、月報(bào)表2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策意外傷害補(bǔ)償范圍1、參合人員在日常生活和家庭勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的意外傷害；2、因自然災(zāi)害如地震、水災(zāi)、火災(zāi)、雷電等不可抗力導(dǎo)致的意外傷害（予以專項(xiàng)補(bǔ)助的除外）。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策不予補(bǔ)償?shù)囊馔鈧Ψ秶?、因交通事故所致的意外傷害；2、因醫(yī)療行為所致的意外傷害；3、因工傷事故所致的意外傷害。在單位、企業(yè)等用工單位勞動(dòng)過(guò)程中造成的意外傷害；4、因違法犯罪、打架斗毆、刑事肇事等所致的意外傷害；5、因自殺、自殘、酗酒、吸毒等所致的意外傷害；6、沒(méi)有駕駛證、車輛手續(xù)、上崗證等合法資格證件者駕駛、操作動(dòng)力車輛、機(jī)械所致的本人及他人意外傷害。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策意外傷害住院病人審批程序

接診醫(yī)師初步認(rèn)定該患者符合新農(nóng)合報(bào)銷范圍后，患者或家屬填寫(xiě)意外傷害調(diào)查審批表。經(jīng)治醫(yī)師簽字→醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科調(diào)查審批→村委會(huì)調(diào)查審批→鄉(xiāng)合管辦調(diào)查審批→縣合管局調(diào)查審批、備案。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策轉(zhuǎn)外就醫(yī)程序調(diào)整◆因病情需要、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)和設(shè)備所限、無(wú)條件開(kāi)展的手術(shù)治療和非手術(shù)治療的患者，凡市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠治療的，不再辦理轉(zhuǎn)診指導(dǎo)備案手續(xù)直接就醫(yī)治療；2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策轉(zhuǎn)外就醫(yī)程序調(diào)整◆凡需直接由縣級(jí)轉(zhuǎn)往省級(jí)或省外住院治療的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《民勤縣新農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診指導(dǎo)備案表》，指導(dǎo)患者家屬到合管局，由合管局轉(zhuǎn)診指導(dǎo)工作人員通過(guò)咨詢后確定就診醫(yī)院，辦理轉(zhuǎn)診指導(dǎo)登記備案手續(xù)；2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策轉(zhuǎn)外就醫(yī)程序調(diào)整◆由市級(jí)轉(zhuǎn)往省級(jí)或省外的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《民勤縣新農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診指導(dǎo)備案表》，交由患者家屬發(fā)送電子掃描文件到縣合管局辦理轉(zhuǎn)診指導(dǎo)備案手續(xù)。凡未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，允許按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策降低10%的補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償（如按保底比例補(bǔ)償，則保底比例降低10%）。轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員費(fèi)用報(bào)銷所需資料

1、住院結(jié)算發(fā)票；2、費(fèi)用清單；3、病歷復(fù)印件；

4、出院證明；5、診斷證明；

6、民勤縣新農(nóng)合患者在外住院就醫(yī)情況核查證明；

7、合作醫(yī)療證或卡；

8、①務(wù)工人員的單位用工證明、②經(jīng)商人員的公司或當(dāng)?shù)毓ど潭悇?wù)部門證明、③學(xué)生的在校證明、④探親人員的親屬所在單位或社區(qū)居委會(huì)證明。

9、民勤縣新農(nóng)合患者在外住院就醫(yī)機(jī)構(gòu)核查證明。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策現(xiàn)場(chǎng)督察與資料審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題門診：1、報(bào)賬資料填寫(xiě)不規(guī)范。2、門診處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。3、資料裝訂不規(guī)范。4、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診補(bǔ)償不規(guī)范。

門診補(bǔ)償≠門診兌藥2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策現(xiàn)場(chǎng)督察與資料審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題住院：1、掛床住院。2、住院指征把握不準(zhǔn)：

A、如收治貧血的病人、清宮術(shù)后的病人、腰椎間盤突出牽引的病人；

B、診斷依據(jù)不充分。3、住院病人管理、服務(wù)不規(guī)范。4、護(hù)理級(jí)別與病情不符合。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策現(xiàn)場(chǎng)督察與資料審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題5、《住院病人管理協(xié)議書(shū)》中“合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)償政策”未及時(shí)變更。6、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：

A、在同一時(shí)間段內(nèi)生命體征不一致現(xiàn)象，如護(hù)理記錄單、體溫單、首次病程記錄中的不一致；

B、病程記錄中三級(jí)醫(yī)師查房制度無(wú)親筆簽名；

C、護(hù)理記錄單只記錄生命體征，無(wú)病情觀察情況、護(hù)理措施及效果記錄；D、臨時(shí)醫(yī)囑中皮試記錄由大夫代寫(xiě)。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策現(xiàn)場(chǎng)督察與資料審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題7、住院病人輸液率為100%。國(guó)家發(fā)改委副主任朱之鑫近日披露了一個(gè)驚人數(shù)據(jù)，去年一年中國(guó)輸液用了104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3瓶的水平。人多：10個(gè)門診病人，3個(gè)就“掛水”，盲目：高射炮打蚊子，70%的輸液不僅無(wú)用還可能有害，危害大：2009年59%的藥品不良反應(yīng)都跟注射劑有關(guān)。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策現(xiàn)場(chǎng)督察與資料審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題8、抗菌素使用不規(guī)范：

A、無(wú)指征預(yù)防使用抗菌素，臨床上抗菌素使用率達(dá)到90%；

B、聯(lián)合用藥不規(guī)范；

C、沒(méi)有注重病人的機(jī)體狀態(tài)，如老人、孕婦、兒童；

D、清潔手術(shù)預(yù)防用藥超過(guò)三天。2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策現(xiàn)場(chǎng)督察與資料審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題9、激素使用不規(guī)范：?jiǎn)渭優(yōu)榭寡缀屯藷崾褂眉に亍?0、中成藥聯(lián)用不規(guī)范（活血化瘀）：

A、重復(fù)用藥（血栓通與血塞通聯(lián)用）；

B、給藥途徑大多為靜脈輸液與口服結(jié)合。

2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策現(xiàn)場(chǎng)督察與資料審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)