骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的護(hù)理

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的護(hù)理【概述】骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosisofboneandjoint）是由結(jié)核分枝桿菌侵入骨與關(guān)節(jié)而引起的一種繼發(fā)性感染性疾病。曾經(jīng)是一種常見的感染性疾病，與生活貧困有著直接的關(guān)系。隨著生活水平的提高以及抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率明顯下降。但隨著人口的快速增長(zhǎng)、流動(dòng)人口的大量增加以及耐藥菌的出現(xiàn)，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有回升的趨勢(shì)，應(yīng)引起重視。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生創(chuàng)傷的部位，好發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下病人約占80%。發(fā)病的高危人群包括：曾感染結(jié)核者或從高發(fā)區(qū)來(lái)的移民、糖尿病或慢性腎衰竭者、營(yíng)養(yǎng)不良者、嗜酒和使用免疫抑制劑者。另外，AIDS病人同時(shí)感染骨關(guān)節(jié)結(jié)核者也相當(dāng)多見?！静∫颉坎≡饕侨诵徒Y(jié)核分枝桿菌。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核。骨關(guān)節(jié)結(jié)核可以出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動(dòng)期，但多數(shù)在原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后。在原發(fā)病灶活動(dòng)期，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定立即發(fā)病，可在骨關(guān)節(jié)內(nèi)潛伏多年，在機(jī)體抵抗力下降，如外傷、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度勞累時(shí)被誘發(fā)。如果機(jī)體的抵抗力加強(qiáng)，潛伏的結(jié)核桿菌可被抑制甚至被消滅?！静±怼抗顷P(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以后者多見。在發(fā)病初期，病灶局限于長(zhǎng)骨干骺端，關(guān)節(jié)軟骨面完好。此時(shí)如果治療及時(shí)得當(dāng)，結(jié)核將被很好地控制，關(guān)節(jié)功能可不受影響。如果病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病灶便會(huì)波及關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。早期的單純性滑膜結(jié)核可只表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液。隨著病變的發(fā)展，滑膜呈乳頭樣增生并侵犯骨與關(guān)節(jié)軟骨，造成全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核若不能控制，可發(fā)生繼發(fā)感染，甚至破潰形成瘺管或竇道，關(guān)節(jié)完全毀損，將導(dǎo)致各種關(guān)節(jié)功能障礙。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀（1）全身癥狀：起病多較緩慢，癥狀隱匿，可無(wú)明顯全身癥狀或只有輕微結(jié)核中毒癥狀，病人可有低熱、疲乏、盜汗，典型病例還可有食欲缺乏、消瘦、貧血等慢性中毒癥狀。少數(shù)起病急驟、伴有高熱及毒血癥狀，多見于兒童。（2）局部癥狀：病變部位隱痛，初起不甚嚴(yán)重，活動(dòng)后加劇。兒童常有“夜啼”。部分病人因病灶膿液破入關(guān)節(jié)腔而產(chǎn)生急性癥狀，此時(shí)疼痛劇烈。由于髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，所以髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人也可訴膝關(guān)節(jié)疼痛。單純骨結(jié)核者因髓腔內(nèi)壓力高、膿液積聚多而疼痛劇烈。2.體征（1）關(guān)節(jié)積液與畸形：淺表關(guān)節(jié)病變可見關(guān)節(jié)局部腫脹或關(guān)節(jié)積液，并有壓痛。關(guān)節(jié)常處于半屈曲狀態(tài)，以緩解疼痛。后期病人可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。

【臨床表現(xiàn)】（2）寒性膿腫：全關(guān)節(jié)結(jié)核在病灶部位常積聚大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)，易形成膿腫；由于無(wú)紅、熱等急性炎癥反應(yīng)，故稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。寒性膿腫破潰后出現(xiàn)混合性感染，局部炎癥反應(yīng)加重。（3）竇道與瘺管：膿腫可經(jīng)組織間隙流動(dòng)，也可向體表潰破形成竇道。竇道經(jīng)久不愈，可流出米湯樣膿液，有時(shí)有死骨及干酪樣物質(zhì)排出。膿腫也可以與空腔內(nèi)臟器官相通成為內(nèi)瘺，膿腔與食管、肺、腸管或膀胱相通，病人可咳出、大便排出或尿出膿液。膿腫經(jīng)皮膚穿出體外則形成外瘺。【臨床表現(xiàn)】（4）常見骨與關(guān)節(jié)結(jié)核1）脊柱結(jié)核：脊柱生理彎曲改變，以胸段后突畸形明顯。由于干酪樣物質(zhì)、死骨和壞死的骨塊可壓迫脊髓，出現(xiàn)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙，甚至完全性截癱。局部有壓痛和叩擊痛。2）髖關(guān)節(jié)結(jié)核：早期髖關(guān)節(jié)前側(cè)有壓痛，腫脹不明顯，繼而股四頭肌和臀肌顯著萎縮。早期髖關(guān)節(jié)呈屈曲、外展、外旋畸形；隨病情發(fā)展髖關(guān)節(jié)即表現(xiàn)為屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直與雙下肢不等長(zhǎng)常見。3）膝關(guān)節(jié)結(jié)核：局部疼痛、腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。由于膝關(guān)節(jié)持續(xù)積液和失用性肌萎縮，膝部可呈梭形腫脹。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。當(dāng)交叉韌帶破壞時(shí)，發(fā)生病理性膝關(guān)節(jié)脫位，小腿向后方移位，并膝外翻畸形。

【臨床表現(xiàn)】（5）病理性脫位或病理性骨折：晚期常因骨質(zhì)破壞，或骨骺生長(zhǎng)影響而形成。3.后遺癥病變靜止后可出現(xiàn)各種后遺癥，常見的有：關(guān)節(jié)腔的纖維性粘連、強(qiáng)直而產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙；關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、椎體破壞形成脊柱后凸畸形（駝背）；兒童骨骼破壞后發(fā)生肢體長(zhǎng)度不等。【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）紅細(xì)胞沉降率（血沉）：結(jié)核活動(dòng)期明顯增快，靜止期一般正常，故紅細(xì)胞沉降率可用來(lái)監(jiān)測(cè)病變是否靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)。（2）血常規(guī)檢查：輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有混合感染時(shí)增高。（3）組織學(xué)檢查：膿腫穿刺或病變部位的組織學(xué)檢查是結(jié)核感染確診的重要途徑。通過(guò)培養(yǎng)或組織學(xué)檢查，約70%～90%的病例可以確診，但混合性感染時(shí)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率極低。【輔助檢查】2.影像學(xué)檢查（1）X線攝片：有助于診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，但不能作出早期診斷。一般在起病6～8周后方可出現(xiàn)區(qū)域性骨質(zhì)疏松和周圍存在少量鈣化的破壞性病灶；病灶周圍有軟組織腫脹影。隨著病變發(fā)展，可出現(xiàn)邊界清楚的囊性變并伴有明顯硬化反應(yīng)和骨膜炎，可出現(xiàn)死骨和病理性骨折。（2）CT檢查：可以發(fā)現(xiàn)X線片不能發(fā)現(xiàn)的病灶，能進(jìn)一步確定病灶的準(zhǔn)確位置，顯示病灶周圍的寒性膿腫、死骨和病骨。（3）MRI檢查：可以在炎性浸潤(rùn)階段顯示出異常信號(hào)，具有早期診斷的價(jià)值。脊柱結(jié)核的MRI還可以觀察脊髓有無(wú)受壓與變性。（4）核素骨掃描：可以早期顯示病灶，但不能作定性診斷。（5）超聲波檢查：可探查深部寒性膿腫的位置和大小。3.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對(duì)診斷滑膜結(jié)核有價(jià)值?！局委熢瓌t】骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療應(yīng)采用綜合的治療方法，包括休息、營(yíng)養(yǎng)、標(biāo)準(zhǔn)化療藥物和病灶清除治療。（一）非手術(shù)治療1.全身治療（1）支持療法：注意充分休息、合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。貧血嚴(yán)重者，可給予少量多次輸血。混合感染者可給予抗生素治療。（2）抗結(jié)核藥物療法：抗結(jié)核的藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥的原則。第一線抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平和乙胺丁醇，以異煙肼與利福平為首選藥物。同時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥以提高療效和防止長(zhǎng)期單一用藥所產(chǎn)生的耐藥性。【治療原則】2.局部治療（1）局部制動(dòng)：有石膏固定和牽引兩種，目的是保證病變部位的休息，解除肌痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折和脫位，并可糾正輕度關(guān)節(jié)畸形。固定時(shí)間一般為1～3個(gè)月。實(shí)踐證明，全身藥物治療聯(lián)合局部制動(dòng)，療效更好。（2）局部注射：抗結(jié)核藥物的局部注射主要用于早期單純性滑膜結(jié)核。特點(diǎn)是用藥量小，局部藥物濃度高，全身不良反應(yīng)輕。常用藥物為鏈霉素或異煙肼，或兩者合用。穿刺液減少、轉(zhuǎn)清，則表明治療有效；若未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)選擇其他治療方法。對(duì)冷膿腫不主張穿刺抽膿及膿腔注射，原因是可能誘發(fā)混合感染和產(chǎn)生竇道?！局委熢瓌t】（二）手術(shù)治療1.膿腫切開引流冷膿腫有混合感染、體溫高、中毒癥狀重，且全身情況差，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)，可先行膿腫切開引流術(shù)，待全身情況改善后，再行病灶清除術(shù)。2.病灶清除術(shù)一般要將骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶內(nèi)的膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織和干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除。由于手術(shù)可能造成結(jié)核分枝桿菌的血源性播散，因此從手術(shù)的安全性考慮，術(shù)前要進(jìn)行4～6周（至少2周）的全身抗結(jié)核藥物治療。術(shù)后要繼續(xù)完成全療程規(guī)范化療。3.其他手術(shù)如關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成型術(shù)、截骨術(shù)、脊柱融合固定術(shù)等。【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.急性疼痛與骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及手術(shù)有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲缺乏和結(jié)核長(zhǎng)期消耗有關(guān)。3.低效性呼吸型態(tài)與頸椎結(jié)核及咽后壁寒性膿腫有關(guān)。4.軀體活動(dòng)障礙與疼痛、石膏固定、手術(shù)或截癱有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：抗結(jié)核藥物毒性反應(yīng)、休克、窒息、癱瘓、病理性骨折或脫位?！咀o(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理1.飲食護(hù)理充足的營(yíng)養(yǎng)是促進(jìn)結(jié)核病治愈的重要措施之一。鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，同時(shí)注意飲食的多樣化。對(duì)肝功能和消化功能差的病人，給予低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡的飲食，以減輕胃腸及肝臟的負(fù)擔(dān)。若經(jīng)口攝入不能滿足機(jī)體需要時(shí)，可根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)有嚴(yán)重貧血或低蛋白血癥的病人，根據(jù)醫(yī)囑予以輸血或白蛋白。2.體位保證充足的休息，以減少機(jī)體的消耗。脊柱結(jié)核病人需臥硬板床休息，可預(yù)防癱瘓或防止癱瘓加重，降低機(jī)體代謝、減少消耗。對(duì)脊柱、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等部位不穩(wěn)定的病人，可用石膏、皮膚牽引等局部制動(dòng)，以防病理性骨折、關(guān)節(jié)畸形和癱瘓的發(fā)生。3.皮膚護(hù)理對(duì)行石膏固定和皮膚牽引的病人以及需臥床休息的病人，需注意局部皮膚的護(hù)理，協(xié)助其翻身、充分活動(dòng)肢體。當(dāng)寒性膿腫向體外穿破形成竇道時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料，防止膿液侵蝕局部皮膚引起潰爛?！咀o(hù)理措施】4.用藥護(hù)理（1）大多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟有一定的毒性作用，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)；嚴(yán)密觀察病人用藥后是否體溫下降、食欲增進(jìn)、體重增加、局部疼痛減輕、紅細(xì)胞沉降率正?；蚪咏?。（2）若病人出現(xiàn)指（趾）末端疼痛、麻木等癥狀，是異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎，可予以維生素B6加以防治。（3）若病人出現(xiàn)耳鳴、耳聾、眩暈癥狀，是鏈霉素對(duì)聽神經(jīng)的損害，應(yīng)及時(shí)停藥。（4）若病人視力有改變，是乙胺丁醇對(duì)視神經(jīng)的損害，應(yīng)及時(shí)停藥。5.疼痛護(hù)理輕度疼痛者，指導(dǎo)其采取合適的體位，減少局部壓迫和刺激以緩解疼痛；給予石膏固定或牽引等局部制動(dòng)，并根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥物和抗結(jié)核治療，以控制病變發(fā)展，減輕疼痛?！咀o(hù)理措施】

（二）手術(shù)治療病人的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理清除皮膚污垢，備皮時(shí)避免損傷皮膚；完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。2.術(shù)后護(hù)理（1）體位護(hù)理：根據(jù)麻醉方式選擇體位。頸椎結(jié)核術(shù)后用頸托或沙袋固定頸部，以防頸部扭曲引起植骨塊松動(dòng)、內(nèi)置物斷裂。腰椎結(jié)核前路術(shù)后需用沙袋壓迫傷口，以防病灶處滲血及無(wú)效腔形成。膝關(guān)節(jié)手術(shù)后應(yīng)抬高患肢，密切觀察患肢末梢血運(yùn)情況，重點(diǎn)注意有無(wú)腓總神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。根據(jù)手術(shù)部位與方式?jīng)Q定臥床時(shí)間，一般為3～6個(gè)月。（2）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1）休克：由于脊柱結(jié)核病人病程長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后可能出現(xiàn)低血容量性休克。術(shù)后應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)注意觀察肢端溫度、皮膚彈性和色澤、毛細(xì)血管回流反應(yīng)、尿量等，防止低血容量性休克發(fā)生。【護(hù)理措施】2）窒息：頸椎結(jié)核并有咽后壁膿腫時(shí)可出現(xiàn)窒息。應(yīng)向病人及家屬說(shuō)明咽后壁膿腫時(shí)可導(dǎo)致吞咽困難，應(yīng)選擇易消化的食物，進(jìn)食速度緩慢均勻，防止食物嗆入氣管而窒息。胸椎結(jié)核病人在病灶清除后出現(xiàn)呼吸困難或發(fā)紺，應(yīng)及時(shí)吸氧，并立即報(bào)告醫(yī)生配合處理。3）癱瘓：當(dāng)體位不當(dāng)致脊髓受壓或手術(shù)后脊髓水腫等均有可能引起癱瘓或加重原有癱瘓。應(yīng)觀察病人的雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、大小便等情況。若功能變差，則可能為脊髓水腫等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。4）氣胸：由于胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)過(guò)程中易致胸膜破裂而出現(xiàn)呼吸困難等，若病人出現(xiàn)呼吸音減弱、呼吸急促、胸悶等缺氧癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師做相應(yīng)處理；合并有血?dú)庑貢r(shí)，應(yīng)做胸腔閉式引流并給予高流量吸氧。（3）功能鍛煉：術(shù)后長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)主動(dòng)活動(dòng)非制動(dòng)部位。合并截癱或脊柱不穩(wěn)者，作抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽和上肢運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)并按摩下肢各關(guān)節(jié)，以防止關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直。進(jìn)行功能鍛煉時(shí)應(yīng)根據(jù)病人能力情況，循序漸進(jìn)，持之以恒?！咀o(hù)理措施】

（三）心理護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核系慢性病，病程