《外科學(xué)外科休克》課件

外科學(xué)外科休克外科休克是外科手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。定義與分類(lèi)1定義休克是指由于各種原因?qū)е碌娜砥鞴俳M織嚴(yán)重灌注不足，引起細(xì)胞代謝障礙的臨床綜合征。2分類(lèi)根據(jù)休克的病因和主要病理生理改變，可以將休克分為四類(lèi)：失血性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克。3主要特征休克的主要特征包括血壓下降、心率加快、呼吸急促、皮膚蒼白、四肢冰冷、意識(shí)模糊。休克的病因失血外傷、手術(shù)、消化道出血等導(dǎo)致血液大量丟失。心肌功能障礙急性心肌梗死、心肌炎、心律失常等導(dǎo)致心臟泵血功能減弱。血管容量不足嚴(yán)重脫水、燒傷、感染等導(dǎo)致血管容量下降。過(guò)敏反應(yīng)藥物、食物、昆蟲(chóng)毒素等導(dǎo)致血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加。休克的病理生理心血管系統(tǒng)改變心輸出量降低，血管阻力增加，導(dǎo)致組織灌注不足。微循環(huán)障礙毛細(xì)血管通透性增加，血液粘稠度升高，影響血液流動(dòng)和氧氣供應(yīng)。細(xì)胞代謝異常組織缺氧導(dǎo)致細(xì)胞能量供應(yīng)不足，代謝紊亂，最終導(dǎo)致器官功能衰竭。免疫功能抑制休克狀態(tài)下免疫系統(tǒng)功能下降，抵抗力減弱，易導(dǎo)致感染。休克的臨床表現(xiàn)脈搏休克時(shí)脈搏細(xì)速，難以觸及。嚴(yán)重時(shí)可摸不到脈搏，需聽(tīng)診。血壓休克時(shí)血壓下降，收縮壓降低，脈壓變窄，甚至測(cè)不出血壓。皮膚皮膚蒼白、濕冷、出汗。嚴(yán)重時(shí)皮膚可呈紫紺色。呼吸呼吸淺快，甚至出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭。休克的診斷病史詢問(wèn)詳細(xì)詢問(wèn)患者的既往史，特別是既往有無(wú)心血管疾病、糖尿病等慢性疾病。了解患者的現(xiàn)病史，包括發(fā)病時(shí)間、癥狀、誘因等。體格檢查測(cè)量患者的心率、血壓、呼吸頻率、體溫等生命體征，評(píng)估患者的循環(huán)狀態(tài)。觀察患者的皮膚顏色、神志、尿量等，判斷休克的嚴(yán)重程度。休克的積極治療1維持呼吸道通暢保持氣道開(kāi)放，保證充足的氧氣供應(yīng)。2控制感染及時(shí)控制感染，避免感染加重休克。3優(yōu)化循環(huán)改善心臟功能，提高血壓，增加血流量。4糾正電解質(zhì)酸堿平衡維持機(jī)體內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)組織恢復(fù)。休克的補(bǔ)液治療目標(biāo)恢復(fù)血容量，改善組織灌注，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。方法靜脈輸液，選擇合適的液體類(lèi)型和輸液速度。原則根據(jù)休克類(lèi)型和患者情況進(jìn)行個(gè)體化治療。監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。補(bǔ)液的具體要求11.速度根據(jù)休克類(lèi)型和患者情況調(diào)整?？焖佥斠?，改善循環(huán)，維持血壓。22.液體選擇合適的液體，如晶體液和膠體液，補(bǔ)充血容量。33.監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，如血壓、心率、呼吸頻率、尿量等。44.評(píng)估評(píng)估補(bǔ)液效果，根據(jù)患者病情調(diào)整補(bǔ)液方案，避免過(guò)度補(bǔ)液。電解質(zhì)紊亂的糾正鈉離子監(jiān)測(cè)血鈉水平，根據(jù)情況補(bǔ)充生理鹽水或低鈉鹽水。鉀離子低鉀時(shí)靜脈補(bǔ)充氯化鉀，注意防止高鉀血癥。鈣離子低鈣時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，注意監(jiān)測(cè)血鈣水平。鎂離子低鎂時(shí)靜脈補(bǔ)充硫酸鎂，注意監(jiān)測(cè)血鎂水平。酸堿平衡的糾正酸中毒休克患者常伴有代謝性酸中毒。應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒，改善組織器官的氧利用率，緩解心肌抑制。堿中毒休克患者堿中毒的發(fā)生率較低，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯皶r(shí)糾正堿中毒。休克的血管活性藥物血管活性藥物血管活性藥物通過(guò)直接作用于血管系統(tǒng)，改變血管的收縮或擴(kuò)張，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，提高血壓。種類(lèi)多樣常用的血管活性藥物包括腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、糖皮質(zhì)激素等。選擇謹(jǐn)慎根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的血管活性藥物，并密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整劑量和治療方案。腎上腺素化學(xué)結(jié)構(gòu)腎上腺素是一種兒茶酚胺類(lèi)激素，結(jié)構(gòu)類(lèi)似于去甲腎上腺素。心臟作用腎上腺素可直接作用于心臟，提高心率和心肌收縮力，增加心輸出量。血管作用腎上腺素可收縮血管，提高血壓，改善組織灌注。去甲腎上腺素作用機(jī)制去甲腎上腺素能激動(dòng)α受體，使血管收縮，血壓升高。它也能激動(dòng)β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快。臨床應(yīng)用用于治療各種原因引起的休克，如出血性休克、感染性休克、心源性休克等。注意事項(xiàng)使用去甲腎上腺素時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖等指標(biāo)。應(yīng)避免與β阻滯劑合用。多巴胺作用機(jī)制多巴胺是一種強(qiáng)效血管收縮劑，也能通過(guò)β1受體產(chǎn)生正性肌力作用，改善心肌收縮力，提高心輸出量。多巴胺在低劑量時(shí)主要作用于腎臟，擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量，提高尿量，對(duì)腎功能有保護(hù)作用。臨床應(yīng)用多巴胺主要用于治療各種休克狀態(tài)，如心源性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克等。多巴胺也常用于治療心力衰竭、心房顫動(dòng)等心臟疾病，但應(yīng)注意其副作用，如心律失常、血壓升高、腎功能損害等。多巴酚丁胺11.作用機(jī)制主要作用于β1受體，增加心肌收縮力，改善心輸出量。22.臨床應(yīng)用適用于心源性休克、心臟手術(shù)后低血壓、慢性充血性心力衰竭等。33.注意事項(xiàng)需監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖等，避免過(guò)度使用，慎用於心律失?；颊?。糖皮質(zhì)激素抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。免疫抑制糖皮質(zhì)激素可以抑制免疫細(xì)胞的活化，降低免疫反應(yīng)。穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)糖皮質(zhì)激素可以改善血管張力，穩(wěn)定血壓，提高心肌收縮力。其他血管活性藥物血管加壓素用于治療嚴(yán)重休克，包括低血壓、腎上腺功能不全和心源性休克等，可以收縮血管，提高血壓。硝普鈉血管擴(kuò)張劑，可快速降低血壓，適用于高血壓危象、心臟驟停、主動(dòng)脈夾層等情況。米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑，可增加心肌收縮力，改善心臟功能，適用于急性心力衰竭、心源性休克等情況。休克的并發(fā)癥急性腎損傷休克時(shí)腎血流減少，導(dǎo)致腎功能受損，甚至發(fā)生急性腎損傷。肺部感染休克可導(dǎo)致肺部通氣灌注比例失衡，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。腸道缺血休克時(shí)腸道血流減少，可能導(dǎo)致腸道缺血壞死。多器官功能障礙綜合征休克可導(dǎo)致多個(gè)器官功能障礙，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征。休克的預(yù)防積極治療原發(fā)病及時(shí)有效地控制原發(fā)病，例如出血，感染，心肌梗死，減少休克發(fā)生的可能性。積極治療感染，預(yù)防感染的發(fā)生和擴(kuò)散，有效控制細(xì)菌感染，降低感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防和控制感染注意個(gè)人衛(wèi)生，保持環(huán)境清潔，避免細(xì)菌感染，預(yù)防手術(shù)后感染，降低感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)。定期進(jìn)行健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療潛在的疾病，例如心臟病，糖尿病，高血壓等。出血性休克11.血管容量減少出血導(dǎo)致循環(huán)血量減少，心輸出量下降。22.組織灌注不足血液循環(huán)不足，導(dǎo)致重要器官缺血缺氧。33.代謝紊亂組織缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙，產(chǎn)生乳酸，加重酸中毒。44.循環(huán)衰竭嚴(yán)重出血性休克可導(dǎo)致循環(huán)衰竭，危及生命。外科感染性休克感染源細(xì)菌、真菌、病毒等感染炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）心血管功能心肌抑制、血管擴(kuò)張、血容量減少器官功能障礙多器官功能障礙綜合征（MODS）心源性休克心臟功能障礙心源性休克是由于心臟功能障礙導(dǎo)致的休克，它使心輸出量減少，導(dǎo)致組織灌注不足。心肌梗死心肌梗死是心源性休克最常見(jiàn)的原因，它會(huì)導(dǎo)致心臟收縮力下降，進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量減少。心瓣膜疾病心瓣膜疾病，例如主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣關(guān)閉不全，也會(huì)導(dǎo)致心源性休克，因?yàn)樗鼤?huì)影響心臟泵血能力。心律失常快速的心律失常，例如心房顫動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致心輸出量減少，而緩慢的心律失常，例如心臟傳導(dǎo)阻滯，會(huì)導(dǎo)致心臟搏動(dòng)減少。神經(jīng)源性休克定義神經(jīng)源性休克是由于交感神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致血管舒張和心輸出量下降的休克類(lèi)型。病因常見(jiàn)原因包括脊髓損傷、腦干損傷、嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高等，導(dǎo)致血管舒張和心率減慢。過(guò)敏性休克過(guò)敏原過(guò)敏原通常是花粉、塵螨、食物或藥物等，會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)過(guò)度反應(yīng)。癥狀過(guò)敏性休克可能導(dǎo)致血壓下降、呼吸困難、皮疹和意識(shí)喪失。治療過(guò)敏性休克需要立即治療，包括注射腎上腺素和補(bǔ)充液體。失水性休克定義失水性休克是指由于體內(nèi)水分丟失過(guò)多，導(dǎo)致血容量不足，循環(huán)血量減少，引起組織器官缺血缺氧的一種病理狀態(tài)。原因常見(jiàn)于嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、大面積燒傷、大量出汗等情況，導(dǎo)致體內(nèi)水分丟失超過(guò)身體的代償能力，從而引發(fā)失水性休克。癥狀失水性休克患者常表現(xiàn)出面色蒼白、口干舌燥、皮膚彈性下降、血壓下降、脈搏增快等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志不清、昏迷等。代謝性休克11.酸中毒酸中毒是指血漿pH值低于7.35，導(dǎo)致組織細(xì)胞功能障礙。22.堿中毒堿中毒是指血漿pH值高于7.45，可引起神經(jīng)、心血管和呼吸系統(tǒng)異常。33.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂包括鈉、鉀、鈣、鎂等離子濃度異常，影響細(xì)胞功能和器官功能。44.營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體能量供應(yīng)不足，引發(fā)代謝障礙。休克的死亡機(jī)制腦損傷休克時(shí)，腦缺血缺氧，導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷，甚至死亡，最終導(dǎo)致腦功能衰竭，昏迷，死亡。心臟損傷心臟功能衰竭，無(wú)法維持有效的血液循環(huán)，導(dǎo)致全身組織器官缺血缺氧，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，死亡。肺損傷肺水腫，肺泡通氣障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭，最終導(dǎo)致呼吸停止，死亡。腎損傷腎臟缺血缺氧，導(dǎo)致腎功能衰竭，最終導(dǎo)致尿毒癥，死亡。休克的預(yù)后評(píng)估生理指標(biāo)心率、血壓、呼吸頻率、尿量等。器官功能肝臟、