慢性疾病管理協(xié)議（2024年版）

慢性疾病管理協(xié)議（2024年版）合同/協(xié)議編號：__________________

甲方（以下簡稱“甲方”）：[甲方全稱]

乙方（以下簡稱“乙方”）：[乙方全稱]

鑒于甲方因患有慢性疾病，需進行長期健康管理，為保障甲方身體健康，提高生活質(zhì)量，甲乙雙方本著平等互利、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方慢性疾病管理事宜達成如下協(xié)議：

一、合同目的

本合同旨在明確甲乙雙方在甲方慢性疾病管理過程中的權(quán)利義務(wù)，確保甲方得到專業(yè)、規(guī)范、全面的慢性疾病管理服務(wù)。

二、合同背景

甲乙雙方經(jīng)充分了解，甲方患有[具體疾病名稱]，為有效控制病情，甲方同意接受乙方的慢性疾病管理服務(wù)。

三、合同期限

本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]年，期滿后，如甲乙雙方無異議，可續(xù)簽。

四、甲方權(quán)利義務(wù)

1.甲方應(yīng)如實向乙方提供自己的病情信息，配合乙方進行慢性疾病管理；

2.甲方應(yīng)遵守乙方的管理規(guī)定，按時接受檢查和治療；

3.甲方應(yīng)支付乙方根據(jù)合同約定的費用。

五、乙方權(quán)利義務(wù)

1.乙方應(yīng)提供專業(yè)、規(guī)范的慢性疾病管理服務(wù)，確保甲方病情得到有效控制；

2.乙方應(yīng)按照合同約定，定期對甲方進行病情評估和隨訪；

3.乙方應(yīng)負責(zé)甲方在治療過程中的醫(yī)療安全和用藥安全。

六、違約責(zé)任

1.如甲方違反本合同約定，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任；

2.如乙方違反本合同約定，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失。

七、爭議解決

甲乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、其他

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

2.本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：

乙方（蓋章）：

[甲方法定代表人（或授權(quán)代表）簽字]：

[乙方法定代表人（或授權(quán)代表）簽字]：

主要條款內(nèi)容：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方承諾為甲方提供以下慢性疾病管理服務(wù)：

（1）定期健康評估：包括但不限于血壓、血糖、血脂、心率等指標(biāo)的監(jiān)測；

（2）個性化治療方案：根據(jù)甲方病情制定合理的治療方案，包括藥物治療、飲食指導(dǎo)、運動建議等；

（3）健康教育：提供慢性疾病相關(guān)知識的普及和健康教育講座；

（4）心理支持：為甲方提供心理咨詢服務(wù)，幫助甲方應(yīng)對疾病帶來的心理壓力；

（5）緊急情況處理：甲方在疾病發(fā)作時，乙方應(yīng)提供及時的醫(yī)療救助和建議。

二、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2.1乙方應(yīng)確保提供的服務(wù)符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；

2.2乙方應(yīng)確保甲方在接受服務(wù)過程中，病情得到有效控制，生活質(zhì)量得到提高；

2.3乙方應(yīng)確保甲方隱私得到保護，不得泄露甲方個人信息。

三、價格支付

3.1本合同服務(wù)費用總額為人民幣[具體金額]元，分期支付；

3.2甲方應(yīng)于每次服務(wù)前支付當(dāng)次服務(wù)費用，乙方提供發(fā)票作為憑證；

3.3如甲方未按時支付費用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方支付違約金。

四、保密條款

4.1甲乙雙方對本合同內(nèi)容以及甲方病情信息負有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露；

4.2保密期限自本合同簽訂之日起至合同終止后[具體年限]年。

五、違約責(zé)任

5.1如甲方未按時支付費用，乙方有權(quán)要求甲方支付每日萬分之五的違約金；

5.2如乙方未按約定提供服務(wù)質(zhì)量，甲方有權(quán)要求乙方進行整改，直至滿足甲方要求；

5.3如乙方泄露甲方個人信息，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

六、爭議解決

6.1甲乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；

6.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

七、合同解除

7.1如一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除合同；

7.2合同解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算費用，并處理相關(guān)事宜。

八、合同生效

8.1本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效；

8.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

九、其他

9.1本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決；

9.2如本合同條款與法律法規(guī)相沖突，以法律法規(guī)為準(zhǔn)。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細說明：

一、甲方權(quán)利與義務(wù)

1.1權(quán)利：

（1）享有乙方提供的慢性疾病管理服務(wù)的權(quán)利；

（2）要求乙方提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的服務(wù)；

（3）對乙方提供的服務(wù)提出意見和建議；

（4）在合同約定的范圍內(nèi)，有權(quán)要求乙方保密其個人信息；

（5）在乙方違反合同約定時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

1.2義務(wù)：

（1）如實向乙方提供自己的病情信息，包括但不限于病史、用藥史等；

（2）遵守乙方的管理規(guī)定，按時接受檢查和治療；

（3）按時支付乙方根據(jù)合同約定的費用；

（4）配合乙方進行慢性疾病管理，包括但不限于藥物治療、飲食控制、運動等；

（5）對乙方提供的服務(wù)過程中出現(xiàn)的任何問題，應(yīng)及時與乙方溝通。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

2.1權(quán)利：

（1）根據(jù)甲方病情提供慢性疾病管理服務(wù)的權(quán)利；

（2）要求甲方遵守合同約定，配合乙方進行慢性疾病管理；

（3）在甲方違反合同約定時，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任；

（4）在甲方支付費用后，享有收取相應(yīng)費用的權(quán)利。

2.2義務(wù)：

（1）為甲方提供專業(yè)、規(guī)范的慢性疾病管理服務(wù)，確保甲方病情得到有效控制；

（2）按照合同約定，定期對甲方進行病情評估和隨訪；

（3）根據(jù)甲方病情變化，及時調(diào)整治療方案；

（4）在甲方接受服務(wù)過程中，確保醫(yī)療安全和用藥安全；

（5）為甲方提供心理支持和健康教育；

（6）在甲方同意的情況下，可向甲方推薦其他相關(guān)服務(wù)；

（7）嚴格遵守保密條款，保護甲方個人信息；

（8）在甲方要求解除合同時，應(yīng)按照合同約定進行結(jié)算。

三、合作方式

3.1甲乙雙方應(yīng)保持良好的溝通，確保信息暢通；

3.2乙方應(yīng)在甲方病情變化時，及時通知甲方，并共同商討解決方案；

3.3乙方應(yīng)定期向甲方提供病情報告，內(nèi)容包括但不限于病情進展、治療效果、用藥情況等；

3.4甲方如有疑問或意見，應(yīng)向乙方提出，乙方應(yīng)在[具體時限]內(nèi)予以答復(fù)；

3.5甲方在合同執(zhí)行過程中，如需變更服務(wù)內(nèi)容或增加服務(wù)項目，應(yīng)提前與乙方協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議；

3.6乙方在執(zhí)行合同過程中，如需調(diào)整服務(wù)方案，應(yīng)征得甲方同意，并書面通知甲方。

四、合同變更與解除

4.1合同在履行過程中，如因不可抗力或其他原因?qū)е潞贤瑹o法繼續(xù)履行，雙方應(yīng)協(xié)商一致解除合同；

4.2如一方違反合同約定，另一方有權(quán)要求解除合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

4.3合同解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算費用，并處理相關(guān)事宜。

五、合同終止

5.1本合同期滿或雙方協(xié)商一致解除合同后，合同終止；

5.2合同終止后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余事宜。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細說明：

一、合同有效期限

1.1本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]年。

1.2本合同期滿后，如甲乙雙方無異議且愿意繼續(xù)合作，可簽訂書面協(xié)議續(xù)簽合同，續(xù)簽期限由雙方另行約定。

二、合同的變更

2.1在合同履行過程中，如因不可抗力、國家政策調(diào)整或其他雙方無法預(yù)見的原因?qū)е潞贤瑑?nèi)容需要變更，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。

2.2變更協(xié)議與本合同具有同等法律效力，未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更合同內(nèi)容。

三、合同的解除

3.1如一方違約，另一方有權(quán)根據(jù)本合同約定的違約責(zé)任條款要求解除合同。

3.2出現(xiàn)以下情形之一的，任何一方均有權(quán)解除合同：

（1）一方喪失履行合同能力；

（2）一方明確表示或者以自己的行為表明不履行合同；

（3）一方未按照約定履行合同，經(jīng)對方催告后在合理期限內(nèi)仍未履行；

（4）一方在合同履行過程中嚴重損害對方利益，經(jīng)對方請求仍不采取補救措施；

（5）發(fā)生不可抗力事件，致使合同目的無法實現(xiàn)。

四、合同的終止

4.1合同期滿或者解除后，合同即行終止。

4.2合同終止后，甲乙雙方應(yīng)按照約定結(jié)算費用，并處理剩余事宜。

五、爭議解決機制

5.1甲乙雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

5.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

六、法律適用和管轄法院

6.1本合同適用中華人民共和國法律。

6.2任何因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，均應(yīng)提交甲方所在地人民法院管轄。

七、合同效力

7.1本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對甲乙雙方具有法律約束力。

7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

雙方需要準(zhǔn)備的附件：

1.甲方提供的附件：

1.1甲方有效身份證明復(fù)印件；

1.2甲方病歷資料復(fù)印件；

1.3甲方近期體檢報告復(fù)印件；

1.4甲方通訊地址、聯(lián)系電話等聯(lián)系方式。

2.乙方提供的附件：

2.1乙方營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

2.2乙方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；

2.3乙方相關(guān)醫(yī)療人員資質(zhì)證明復(fù)印件；

2.4乙方服務(wù)設(shè)施和設(shè)備清單及合格證明。

3.合同履行過程中的附件：

3.1甲方病情評估記錄；

3.2治療方案和調(diào)整記錄；

3.3甲方治療費用結(jié)算單據(jù)；

3.4甲方病情變化報告；

3.5甲方對乙方服務(wù)的反饋意見。

4.合同變更、解除或終止的附件：

4.1合同變更協(xié)議；

4.2合同解除協(xié)議；

4.3合同終止協(xié)議；

4.4雙方協(xié)商一致解除或終止合同的相關(guān)文件。

5.其他可能需要的附件：

5.1雙方認為必要的其他文件或資料。

雙方簽字、蓋章位置及日期：

1.甲方簽字、蓋章位置：

-甲方法定代表人（或授權(quán)代表）應(yīng)在合同指定位置簽字；

-甲方應(yīng)在合同指定位置加蓋公章或合同專用章；

-簽字、蓋章日期應(yīng)為合同簽訂日期。

2.乙方簽字、蓋章位置：

-乙方法定代表人（或授權(quán)代表）應(yīng)在合同指定位置簽字；

-乙方應(yīng)在合同指定位置加蓋公章或合同專用章；

-簽字、蓋章日期應(yīng)為合同簽訂