森林腦炎協(xié)議書模版（2篇）

森林腦炎協(xié)議書模版甲方（患者/監(jiān)護人）：____________________

身份證號：_________________________

乙方（醫(yī)療機構）：____________________

醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：________________

鑒于甲方患有森林腦炎，為確保甲方在接受治療期間的權利和義務得到明確，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿簽訂以下協(xié)議：

一、甲方權利和義務

1.權利：

（1）甲方有權了解病情、治療方案及可能出現(xiàn)的風險。

（2）甲方有權選擇乙方為其提供醫(yī)療服務。

（3）甲方有權要求乙方對其隱私保密。

2.義務：

（1）甲方應如實陳述病情，配合乙方進行診斷和治療。

（2）甲方應遵守乙方制定的各項規(guī)章制度，配合醫(yī)護人員進行治療。

（3）甲方應按乙方的要求支付醫(yī)療費用。

二、乙方權利和義務

1.權利：

（1）乙方有權了解甲方的病情，制定治療方案。

（2）乙方有權要求甲方遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度。

（3）乙方有權按照國家相關規(guī)定收取醫(yī)療費用。

2.義務：

（1）乙方應確保醫(yī)療設備、設施安全可靠，提供合格的醫(yī)療服務。

（2）乙方應尊重甲方的隱私，保護其個人信息。

（3）乙方應定期對甲方進行病情評估，及時調整治療方案。

三、治療方案及風險告知

1.乙方根據(jù)甲方的病情，制定以下治療方案：____________________（具體治療方案）

2.乙方已告知甲方以下可能出現(xiàn)的風險：____________________（具體風險）

四、醫(yī)療費用及支付方式

1.甲方應支付以下醫(yī)療費用：____________________（具體費用）

2.支付方式：____________________（現(xiàn)金、轉賬、醫(yī)保等）

五、其他約定

1.甲方同意在治療過程中，如出現(xiàn)緊急情況，乙方有權采取必要的急救措施。

2.甲方同意在治療結束后，按照乙方的要求進行隨訪。

六、協(xié)議解除

1.甲方提前終止治療，需提前通知乙方，并辦理相關手續(xù)。

2.乙方因故無法繼續(xù)為甲方提供醫(yī)療服務，應提前通知甲方，并協(xié)助甲方轉院。

七、爭議解決

如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向醫(yī)療機構所在地的人民法院提起訴訟。

八、協(xié)議生效

本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（簽字/蓋章）：____________________

乙方（簽字/蓋章）：____________________

簽訂日期：_________________________森林腦炎協(xié)議書模版（二）甲方（患者/家屬）：____________________

身份證號：________________________

乙方（醫(yī)療機構）：____________________

醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：__________________

森林腦炎治療協(xié)議書

鑒于甲方患有森林腦炎，為確保甲方得到及時、有效的治療，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達成以下協(xié)議：

一、治療原則

1.甲方同意乙方按照國家相關法律法規(guī)、診療規(guī)范及乙方醫(yī)療機構的診療常規(guī)對甲方進行治療。

2.乙方將根據(jù)甲方的病情、體質等因素，制定合理的治療方案。

二、治療費用

1.治療費用包括甲方在乙方醫(yī)療機構就診期間產生的醫(yī)療費、藥品費、檢查費、護理費等。

2.甲方應按照乙方醫(yī)療機構的規(guī)定支付治療費用，乙方應向甲方提供正規(guī)收費票據(jù)。

三、甲方權利與義務

1.甲方有權了解自己的病情、治療方案及可能產生的風險。

2.甲方應如實向乙方提供自己的病情、病史及與疾病相關的個人信息。

3.甲方應遵醫(yī)囑，配合乙方進行治療。

四、乙方權利與義務

1.乙方應按照國家法律法規(guī)、診療規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務。

2.乙方應尊重甲方的隱私權，保護甲方的個人隱私。

3.乙方應定期對甲方進行病情評估，及時調整治療方案。

五、風險告知

1.甲方已知森林腦炎可能產生的并發(fā)癥及風險，包括但不限于：腦炎后遺癥、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

2.乙方已向甲方充分告知治療過程中可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥。

六、協(xié)議的變更與解除

1.本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲乙雙方應嚴格遵守。

2.如甲乙雙方同意變更或解除本協(xié)議，應書面簽訂變更或解除協(xié)議。

七、爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，甲乙雙方應友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，可向乙方醫(yī)療機構所在地的人民法院提起訴訟。

八、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（患者/家屬）：____________________

簽名/蓋章：________________________

日期：_________________