ADL量表(完整版)資料

ADL量表（完整版）(文檔可以直接使用，也可根據(jù)實(shí)際需要修改使用,可編輯歡迎下載）

日常生活活動(dòng)（activitiesofdailyliving,ADL）是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等的基本動(dòng)作和技巧。日常生活活動(dòng)能力對(duì)每個(gè)人都是至關(guān)重要的。對(duì)于一般人來說，這種能力是極為普通的，而在殘疾者，往往是難于進(jìn)行的高超技能。殘損的程度愈大，對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響愈嚴(yán)重。康復(fù)訓(xùn)練的基本目的就是要改善殘疾者的日常生活活動(dòng)能力，為此，必須首先了解患者的功能狀況，即進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定。ADL量表（完整版）(文檔可以直接使用，也可根據(jù)實(shí)際需要修改使用,可編輯歡迎下載）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定就是用科學(xué)的方法，盡可能準(zhǔn)確地了解并概括殘疾者日常生活的各項(xiàng)基本功能狀況，即明確他們是怎樣進(jìn)行日常生活的，能做多少日常活動(dòng)，難于完成的是哪些項(xiàng)目，功能障礙的程度如何。因此，日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是功能評(píng)估的康復(fù)診斷的重要組成部分，是確立康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計(jì)劃、評(píng)估康復(fù)療效的依據(jù)，是康復(fù)醫(yī)療中必不可少的重要步驟。一、日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的內(nèi)容日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的內(nèi)容較多，根據(jù)多數(shù)學(xué)者的意見，主要測(cè)定以下幾個(gè)大方面：（一）床上活動(dòng)包括在床上的體位變換、移動(dòng)和坐姿平衡。1．體位變換（1）躺臥←→坐起。（2）向左、右翻身。（3）仰臥←→俯臥2．身體移動(dòng)（1）向上、下移動(dòng)。（2）向左、右移動(dòng)。3．坐姿平衡（1）軀干向前、后、左、右各方向活動(dòng)及轉(zhuǎn)身時(shí)的平衡－保持坐穩(wěn)。（2）手臂伸向任何一方時(shí)的坐姿平衡－保持坐穩(wěn)。

（二）輪椅活動(dòng)包括乘坐輪椅及對(duì)輪椅的掌握：1．輪椅←→床2．輪椅←→廁所3．輪椅←→浴室（包括淋浴和盆浴）4．對(duì)輪椅的掌握（1）對(duì)輪椅的各部件的掌握。（2）推動(dòng)或駕駛輪椅的方法。(三)自理活動(dòng)包括盥洗、修飾、穿衣、進(jìn)食：1．盥洗－個(gè)人衛(wèi)生（1）開關(guān)水龍頭。（2）洗漱：包括洗臉、洗手、洗頭和刷牙。（3）洗澡、淋浴或盆浴。（4）對(duì)大、小便的處理，包括對(duì)尿壺、便盆及廁所的使用。2．修飾－個(gè)人儀表（1）梳頭。（2）刮臉。（3）對(duì)化妝品的使用。（4）修剪指甲。3．穿衣（1）穿、脫內(nèi)衣、內(nèi)褲。（2）穿、脫套頭衫。（3）穿、脫對(duì)襟衫。（4）扣紐扣。（5）結(jié)腰帶、系領(lǐng)帶。（6）穿鞋、襪、系鞋帶。4．進(jìn)食包括對(duì)餐具的使用及進(jìn)食能力：（1）持筷夾取食物。（2）用調(diào)羹舀取食物。（3）用刀切開食物，用**取食物。（4）用吸管、杯或碗飲水、喝湯。（5）對(duì)碗、碟的把持，包括端碗、扶盤。（四）閱讀和書寫1．閱讀書、報(bào)2．書寫姓名、住址（五）使用電燈、1．開、關(guān)電燈2．打（1）投硬幣。（2）撥。（3）接。（六）使用錢幣1．對(duì)錢包（錢夾）的使用。2．對(duì)硬幣、紙幣的使用（七）行走包括輔助器的使用及室外內(nèi)、外行走：1．輔助器的使用（1）使用手杖。（2）利用拐杖。（3）穿載支架、支具或假肢。2．室內(nèi)行走（1）在水泥或泥土路面上行走。（2）在地毯上行走。3．室外行走（1）在水泥或泥土路面上行走。（2）在碎石路面上行走。（3）上、下路邊石階。（八）上、下樓梯1．上樓梯（有扶手或無扶手）2．下樓梯（有扶手或無扶手）（九）乘公共汽車或小汽車1．上汽車2．下汽車二、日常生活活動(dòng)能力的分級(jí)日常生活活動(dòng)能力的分級(jí)就是對(duì)患者的獨(dú)立生活能力及功能殘損狀況定出的度量標(biāo)準(zhǔn)，它是評(píng)估患者日常生活基本功能的定量及定性的指標(biāo)。不同的級(jí)別能夠可*地表明不同的功能水平及殘損程度，而級(jí)別的變化又可以敏感地反映功能的改善或惡化。日常生活活動(dòng)能力分級(jí)的組織和設(shè)計(jì)方式有許多種，現(xiàn)介紹三種分級(jí)法：（一）五級(jí)分級(jí)法這是根據(jù)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所制定的二級(jí)分法歸納整理的，即按日常生活的獨(dú)立程序分成五級(jí)。1．分級(jí)及其代表符號(hào)（1）Ⅰ級(jí)：能獨(dú)立活動(dòng)，無需幫助或指導(dǎo)，用“√”表示。（2）Ⅱ級(jí)：能活動(dòng)，但需指導(dǎo)，用“S”（supervision）表示。（3）Ⅲ級(jí)：需要具體幫助方能完成活動(dòng)，用“A”（assistance）表示。（4）Ⅳ級(jí)：無活動(dòng)能力，必須依*他人抬動(dòng)或操持代勞，用“L”（lifting）表示。（5）Ⅴ級(jí)：即指該項(xiàng)活動(dòng)不適于患者，用“×”表示。在上述各級(jí)中，如果患者是在有輔助裝置（輪椅、矯表支具或拐杖等0的條件下進(jìn)行的，則必須注明輔助裝置的名稱。2．記錄方式通過表格記錄日常生活能力測(cè)定結(jié)果及功能進(jìn)展情況。（1）日常生活活動(dòng)能力測(cè)定報(bào)告單見表2-2-1。（2）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)試及進(jìn)展情況記錄表見表2-2-2。表2-2-1日常生活活動(dòng)能力測(cè)定報(bào)告單姓名性別年齡病室病歷號(hào)職業(yè)住址入院日期主管醫(yī)師初測(cè)日期發(fā)病日期

損害類型弛緩性

痙攣性殘疾情況發(fā)病原因褥瘡情況手術(shù)情況

表2-2-2日常生活活動(dòng)能力測(cè)定及進(jìn)展記錄床上活動(dòng)G/1G/2日期測(cè)定人躺臥棗坐起

翻身向左

向右

仰臥棗俯臥

料理床鋪

使用床頭柜

使用信號(hào)燈

在表中依次列出日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定項(xiàng)目，逐項(xiàng)記錄測(cè)得的等級(jí)（填寫等級(jí)符號(hào)）、測(cè)定日期及測(cè)定者姓名。初次測(cè)定的記錄用藍(lán)筆記載，在G/1欄內(nèi)填寫等級(jí)符號(hào)，劃“√”表示患者能夠獨(dú)立完成該項(xiàng)活動(dòng)；劃“×”表示患者不適宜做該項(xiàng)活動(dòng)，如果患者不能完成，則在該項(xiàng)活動(dòng)欄內(nèi)留空格，不作任何標(biāo)記。進(jìn)展情況的記錄用紅筆記載，在G/2欄內(nèi)填寫等級(jí)符事情。表2-2-2是床上活動(dòng)的記錄部分，輪椅活動(dòng)、自理活動(dòng)、閱讀和書寫、電燈及錢幣的使用、行走、上下樓梯及乘車等項(xiàng)目的記錄情況依此類推。五級(jí)分級(jí)法及其記錄方式簡(jiǎn)單、明確，對(duì)患者有無獨(dú)立活動(dòng)能力、需要哪類幫助等情況可一目了然，因此便于臨床應(yīng)用。（二）Barthel指數(shù)分級(jí)Barthel指數(shù)分級(jí)是通過對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便，用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯10項(xiàng)日常活動(dòng)的獨(dú)立程度打分的方法來區(qū)分等級(jí)的。記分為0～100分。100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能很差，沒有獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助。根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)；＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，需要部分幫助；60～41分為中。有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人服侍。Barthel指數(shù)分級(jí)是進(jìn)行日常生活能力測(cè)定的有效方法，其內(nèi)容比較全面，記分簡(jiǎn)便、明確，可以敏感地反映出病情的變化或功能的進(jìn)展，適于作療效觀察及預(yù)后判斷的手段。Barthel指數(shù)記分法見表2-2-3。表2-2-3Barthel指數(shù)記分法日常活動(dòng)項(xiàng)目獨(dú)立部分獨(dú)立，需部分幫助需極大幫助完全不能獨(dú)立進(jìn)食1050洗澡50修飾（洗臉，刷牙、刮臉、梳頭）50穿衣（包括系鞋帶等）1050控制大便105偶爾失控0（失控）控制小便105偶爾失控0（失控）用廁（包括拭凈，整理衣褲，沖水）1050

床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45m15105（需輪椅）0上下樓梯1050

（三）五級(jí)20項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力分級(jí)法這是我國(guó)的《康復(fù)醫(yī)學(xué)》試用教材中介紹的分級(jí)方法。Ⅰ級(jí)：不能完成，全*別人代勞。Ⅱ級(jí)：自己能做一部分，但要在別人具體幫助下才能完成。Ⅲ級(jí)：在別人從旁指導(dǎo)下可以完成。Ⅳ級(jí)：能獨(dú)立完成，但較慢，或需要使用輔助器和支具。Ⅴ級(jí)：正常，能獨(dú)立完成。五級(jí)20項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的內(nèi)容及記分標(biāo)準(zhǔn)見表2-2-4。三、日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定方法日常生活活動(dòng)能力測(cè)定方法包括測(cè)試時(shí)的客觀觀察和記錄兩部分。（一）測(cè)試方法1．直接觀察法直接觀察法就是由測(cè)定者親自觀察患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的具體情況，評(píng)估其實(shí)際活動(dòng)能力。測(cè)定時(shí)，由測(cè)定者向患者發(fā)出動(dòng)作指令，讓患者實(shí)際去做。譬如對(duì)患者說“請(qǐng)你坐起來”，“請(qǐng)你洗洗臉”，“讓我看看你是怎樣梳頭的”等等，要逐項(xiàng)觀察患者進(jìn)行各項(xiàng)動(dòng)作的能力，進(jìn)行評(píng)估及記錄。對(duì)于能直接觀察的動(dòng)作，不要只是采取詢問的方式，了解能做什么、能做什么及完成的程度，而是竭力做到客觀，避免主觀，以防止患者夸大或縮小他們的能力。2，間接評(píng)估法間接評(píng)估是指對(duì)于一些不能直接觀察的動(dòng)作，通過詢問的方式進(jìn)行了解和評(píng)估的方法。譬如通過詢問了解患者是否能夠控制大、小便等。表2-2-4日常生活活動(dòng)能力測(cè)定內(nèi)容及記分標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)項(xiàng)目完成所需時(shí)間完成情況不能完成0分在幫助下完成25分在指待下完成50分獨(dú)立完成但較慢75分獨(dú)立完成，速度基本正常100分1穿上衣，扣衣扣2穿褲子，結(jié)腰帶動(dòng)3穿鞋、襪4用匙5端碗6用筷7提暖瓶倒水8收拾床鋪9開關(guān)電燈10開關(guān)水龍頭11用鑰匙開鎖12平地步行13上下樓梯14坐上及離開輪椅15利用輪椅活動(dòng)16上、下公共汽車17刷牙18洗臉19洗澡20用廁

總評(píng)：2000分正常，1500分輕度障礙，1000分輕殘，500分殘疾，0分嚴(yán)重殘疾3．日常生活活動(dòng)能力測(cè)定室日常生活活動(dòng)能力測(cè)試室是用來做日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的場(chǎng)所，同時(shí)又是功能訓(xùn)練的一個(gè)單位。它為患者提供日常生活活動(dòng)的基本條件，使康復(fù)醫(yī)療工作人員能夠直接觀察患者活動(dòng)的具體情況。日常生活活動(dòng)能力測(cè)定室的設(shè)置，必須盡量接近實(shí)際生活的環(huán)境條件。具有臥室、盥洗室、浴室、廁所、廚房等必要的設(shè)備及其相應(yīng)的日常生活用品。例如：床、椅、水龍頭、電燈、輔助器等，而且要使一切設(shè)備、用具有安置像家里的實(shí)際情況那樣，放在適家的位置上，以便患者操作。在康復(fù)中心或綜合醫(yī)院的康復(fù)部、康復(fù)病房?jī)?nèi)，應(yīng)設(shè)日常生活活動(dòng)能力測(cè)試室。北京的中國(guó)康復(fù)研究中心設(shè)有一個(gè)現(xiàn)代的日常生活活動(dòng)能力測(cè)試室，內(nèi)有臥室、浴室（淋浴和盆?。?、盥洗室、廁所、廚房幾部分，包括床、椅、名式水龍頭，各種門櫥把手、鈕、扣手、各式電燈開關(guān)、廚房灶具及手杖、拐、輪椅等輔助器及其它日常生活必需用品。室內(nèi)的一些設(shè)置配備有電動(dòng)開關(guān)，可根據(jù)需要調(diào)整高低及左右位置。這種測(cè)試室設(shè)備先進(jìn)，使用方便，有利于日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定和功能訓(xùn)練。高層次的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參考。一般的康復(fù)醫(yī)療單位，可以根據(jù)各自的具體情況，設(shè)立一個(gè)符合基本要求的日常生活活動(dòng)能力測(cè)試室。（二）測(cè)試記錄對(duì)日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定結(jié)果，即對(duì)患者日常生活基本功能的評(píng)估，必須作出客觀的記錄，記錄要簡(jiǎn)明、可*。為了評(píng)估康復(fù)療效及功能進(jìn)展情況，必須在記錄中注明測(cè)定日期及測(cè)定者的姓名，以便比較。以表格方式記錄簡(jiǎn)便而實(shí)用，可以根據(jù)確定的日常生活活動(dòng)能力分級(jí)法，自行設(shè)計(jì)記錄表格。在本節(jié)“日常生活活動(dòng)能力的分級(jí)”中，關(guān)于五級(jí)分級(jí)法的部分里，已經(jīng)介紹了紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所的記錄表格（表2-2-1和表2-2-2）。這種記錄模式一目了解，尤其是表2-2-2“日常生活活動(dòng)能力測(cè)定及進(jìn)展記錄”，既能表明現(xiàn)有的功能水平，又能反映功能的變化，集初試和進(jìn)展記錄于一表，值得參考。生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷—74（chengren用）

問卷編號(hào)：_________評(píng)定日期：___________第_____次評(píng)定

說明：為了全面了解您的生活質(zhì)量，促進(jìn)您的心身健康，特設(shè)計(jì)了該表。請(qǐng)根據(jù)最近一周來您的實(shí)際情況，逐項(xiàng)回答下列問題（按要求打“√”或填空）。此表不記名，不外傳。謝謝合作。

性別_____年齡_____(歲)學(xué)歷_____職業(yè)_______婚姻_____（未婚、已婚、喪偶、離婚）

住址____________________________________________________

健康狀態(tài)：（健康；有?。ㄈ缁疾?，請(qǐng)注明主要疾病名（__________________________））

F1．人均住房面積()平方米

F2．您的住房有下列附加設(shè)施嗎?(請(qǐng)打√)

廚房（），廁所（），煤氣（），供水好（），供電好（）

F3．您對(duì)目前的住房條件:(選一項(xiàng))

非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,

F4．生活便利性(逐條選擇打√)

4.1上班（很方便、方便、不方便）；

4.2子女上學(xué)或上班（很方便、方便、不方便）；

4.3購日常生活用品（很方便、方便、不方便）；

4.4上娛樂場(chǎng)所（很方便、方便、不方便）；

4.5求醫(yī)（很方便、方便、不方便）；

F5．您對(duì)目前的社區(qū)服務(wù)條件（如生活條件是否方便，醫(yī)療服務(wù)條件等）：

非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,

F6．住房周圍環(huán)境(逐條選擇):

6.1安全性:不安全()；安全()；很安全().

6.2綠化:幾無樹木()；有些樹木()；樹木成蔭().

6.3衛(wèi)生:很臟()；尚可()；清潔().

6.4噪音:噪音大,難忍受()；有噪音,能耐受()；環(huán)境安靜().

F7．您對(duì)目前的居住環(huán)境:(選一項(xiàng))

非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,

F8．食物消費(fèi)占收入比例約為____％

F9．醫(yī)藥費(fèi)用自費(fèi)承擔(dān)的部分占的比例為____％

F10．您對(duì)目前的經(jīng)濟(jì)收入與社會(huì)福利（包括勞保等）：（選一項(xiàng)）

非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,

F11.近周來您的睡眠狀態(tài)如何？（選一項(xiàng)）

從無失眠（），偶有失眠（），有時(shí)失眠（），經(jīng)常失眠（），每晚失眠（）

F12．近周清晨醒來，您感到頭腦清晰，心情輕松，睡得好嗎？（選一項(xiàng)）

天天如此（），多數(shù)時(shí)候如此（），有時(shí)如此（），很少如此（），從無（）．

F13.近周來您的精力如何？（選一項(xiàng)）

總是精力充沛（），多數(shù)時(shí)候精力充沛（），精力一般（）

常有疲勞感（），總是非常疲勞（）

F14．您對(duì)近周來的睡眠狀況：（選一項(xiàng)）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）．

F15．您對(duì)近周來的精力狀況：（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F16．近一周來您有下述軀體癥狀嗎？（如頭痛、頭昏、軀體某部位疼痛、胃腸不適、消化不良、呼吸困難、心慌、發(fā)冷發(fā)熱、發(fā)麻、手腳沉重等）（選一項(xiàng)）

無（），偶有（），有時(shí)有（），經(jīng)常有（），總是有（）。

F17.您上述情況嚴(yán)重程度如何？（選一項(xiàng)）

無（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。

F18．近一周來你是否因軀體疾病或軀體不適而服用某種藥物（如：去痛片、安定及其他各種藥物）？（選一項(xiàng)）

依賴于藥物（），經(jīng)常服藥（），有時(shí)服藥（），極少服藥（），從未服藥（）。

F19．您對(duì)目前的軀體健康狀況：（選一項(xiàng)）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）．

F20．與常人比較，近一周來您的進(jìn)食情況是：（選一項(xiàng)）

完全正常（），基本正常（），食量減少或有些食物因病不能吃（），

食量減少較多或多數(shù)食物不能吃（），極少進(jìn)食（）。

F21．近一周來您的食欲如何？（選一項(xiàng)）

完全無食欲（），較差（），尚可（），較好（），很好（）．

F22．您對(duì)近一周來的進(jìn)食情況：（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F23．近一周來您的xingshenghuo次數(shù)：（選一項(xiàng)）

幾無（），很少或過多（），偏少或偏多（），基本正常（），完全正常（）．

F24．據(jù)統(tǒng)計(jì)許多人在一生中不同時(shí)期均出現(xiàn)過各種性功能障礙（如性功能下降，無性快感，陽痿，早泄等等）．您最近一周的情況是：（選一項(xiàng)）

從無（），偶有（），有時(shí)出現(xiàn)（），比較嚴(yán)重（），很嚴(yán)重（）。

F25．您對(duì)一周來xingshenghuo情況：（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F26．近一周來您的聽力與視力如何？（選一項(xiàng)）

耳聰目明（），與一般人差不多（），有些減退（），

嚴(yán)重減退（），聽力或視力喪失（）．

F27．進(jìn)一周來您的生活自理能力如何？（包括上廁所，進(jìn)食，洗澡，梳洗，行走）？（選一項(xiàng)）

完全不能自理（），部分自理，需人幫助（），基本自理，偶有困難（），

均可自理（），行動(dòng)敏捷，自如（）

F28．近一周來您處理日常事務(wù)能力（包括家務(wù)，服藥，乘、騎車，與人交往，管理錢財(cái)，購物等）如何？（選一項(xiàng)）

應(yīng)付輕松自如（），自理，無任何問題（），偶有困難，如不能自如用交通工具，如不能騎車暈或汽車等（），部分自理，需人幫助（），幾乎完全不能做（）。

F29．您對(duì)目前自己的聽覺、視覺等器官功能滿意程度如何？（選一項(xiàng)）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

F30．您對(duì)目前自己的軀體活動(dòng)能力感覺如何？

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．F31．近一周來您的生活中遇到下述事情嗎？（如工作不順心，夫妻不和，自己或家人生病或親人亡故，子女問題，人際關(guān)系緊張，收入突然減少或開支過大，失竊，交通事故，人際糾紛等等）（選一項(xiàng)）

沒有（），很少（），較少（），較多（），很多（）．

F32．近一周來，您覺得精神負(fù)擔(dān)重，總有一種緊張感或沉重的壓力嗎？（選一項(xiàng)）

沒有（），很少（），較少（），較多（），很多（）．

F33．您對(duì)近一周來的精神緊張程度：（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F34．近一周來，您經(jīng)常覺得憂郁嗎？程度如何？（如表現(xiàn)為：高興不起來，無愉快感，精力下降，易疲勞，對(duì)工作、娛樂、夫妻生活等興趣下降或喪失，覺得生活沒有意思，孤獨(dú)感，易哭，覺得自己無用、經(jīng)常自責(zé)等）（選一項(xiàng)）

沒有（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。

F35．近一周來，您經(jīng)常覺得焦慮嗎？程度如何？（如表現(xiàn)為：無故為一些小事?lián)?，緊張不安，心里不踏實(shí)，坐立不安，害怕，或心慌氣促，出汗，肌肉跳痛等）（選一項(xiàng)）

極重（），較重（），較輕（），很輕（），沒有（）

F36．近一周來，您是否覺得情緒易波動(dòng)，如急躁，易發(fā)脾氣，易傷感等（選一項(xiàng)）

沒有（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。

F37．近一周來，您是否心情很平淡，對(duì)喜、怒、哀、樂的事情沒有什么情緒反應(yīng)，覺得無所謂？

（選一項(xiàng)）

總是這樣（），多數(shù)時(shí)候如此（），有時(shí)候如此（），很少如此（），從不這樣（）

F38．最近一周，您對(duì)生活是否充滿希望與信心，覺得生活很有意義、有價(jià)值嗎？（選一項(xiàng)）

總是這樣（），多數(shù)時(shí)候如此（），有時(shí)候如此（），很少如此（），從不這樣（）

F39．最近一周，您覺得生活輕松愉快嗎？（選一項(xiàng)）

總是這樣（），多數(shù)時(shí)候如此（），有時(shí)候如此（），很少如此（），從不這樣（）

F40．您對(duì)自己一周來的情緒狀態(tài)：（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．

F41．進(jìn)一周您思考問題或用腦時(shí)，思維的清晰度、反應(yīng)的敏捷性如何？（選一項(xiàng)）

很好（），較好（），一般（），較差（），很差（）。

F42．近一周來您集中注意力的能力如何？（選一項(xiàng)）

很差（），較差（），一般（），較好（），很好（）。

F43．近一周對(duì)當(dāng)天發(fā)生的事情，如果有意去記憶，您能：（選一項(xiàng)）

完全記得?。ǎ?，大多記得住（），有些記不住（），大多記不?。ǎ?，完全記不?。ǎ?。

F44．近一周來，遇事需您做出決定時(shí)：（選一項(xiàng)）

完全做不出決定（），難于做出決定（），做重大決定有困難（），

做決定無困難（），可迅速，正確做出決定（）。

F45．您對(duì)自己近一周來的思維、注意力、記憶力、做決定能力的滿意程度如何？（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F46．近一周您覺得周圍的人（包括社會(huì)，家庭）對(duì)您如何？（選一項(xiàng)）

非常尊重（），大多比較尊重（），一般（），不大尊重（），歧視您（）。

F47.您近一周對(duì)自己的才華、能力、外貌、身體狀況等綜合評(píng)價(jià)是（選一項(xiàng)）

很自豪（）,比較自豪（）,與一般人差不多（）,

有些方面不如他人（）,事事不如人（）

F48.你對(duì)目前自己在社會(huì)、家庭中的地位與人們對(duì)你的看法：（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F49.你對(duì)目前自己的才能與外貌等:（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F50.近一周來你是否為了調(diào)整你的心理狀態(tài)(如煩惱、緊張、抑郁等等)而使用某些物質(zhì)（如吸煙、飲酒、服藥等）？

絕無（），偶有（），有時(shí)有（），常有（），天天如此（）

F51.近一周來,當(dāng)你在精神或物質(zhì)上需要?jiǎng)e人的幫助時(shí),你從下列人員中得到的支持是(請(qǐng)逐項(xiàng)回答，打√)

總能得到（2）部分能得到（1）極少或沒有（0）

51.1配偶(1)

51.2子女或父母(0.8)

51.3親戚(0.4)

51.4朋友(0.4)

51.5同事或鄰居等(0.4)

F52.近一周來，當(dāng)下列人需要您幫助時(shí)，您給與他的支持是（請(qǐng)逐項(xiàng)回答打√）

能全力幫助（2）能給予部分幫助（1）很少或不能提供幫助（0）

52.1對(duì)配偶（1）

52.2對(duì)子女或父母（0.8）

52.3對(duì)親戚（0.4）

52.4對(duì)朋友（0.4）

52.5對(duì)同事或鄰居等（0.4）

F53.您對(duì)近一周來從社會(huì)、家庭獲得的幫助與支持：（選一項(xiàng)）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

F54.您對(duì)近一周來自己幫助別人的狀況：（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F55.近一周來，您與下列人員關(guān)系如何？（請(qǐng)逐項(xiàng)回答，打√）

很好，無矛盾（2）有些矛盾（1）關(guān)系緊張（0）

55.1與子女（1）

55.2與親戚（0.8）

55.3與朋友（0.4）

55.4與同事或朋友（0.4）

55.5與領(lǐng)導(dǎo)（0.4）

F56.近一周來，您與下列人員的交往頻率（包括相處、通信、等聯(lián)系）（請(qǐng)逐項(xiàng)回答，打√）

經(jīng)常來往（2）無事不來往（1）極少或從不來往（0）

55.1與子女或父母（1）

55.2與親戚（0.8）

55.3與朋友（0.4）

55.4與同事或朋友（0.4）

55.5與領(lǐng)導(dǎo)（0.4）

F57.您對(duì)自己近一周來的人際關(guān)系處理：（選一項(xiàng)）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

F58.近一周來您對(duì)單位、當(dāng)?shù)睾腿珖?guó)的重要消息、新聞等（選一項(xiàng)）

非常關(guān)心（），比較關(guān)心（），不大關(guān)心（），很少關(guān)心（）,完全不關(guān)心（）。F59.近一周來，您對(duì)自己生活、工作等有關(guān)的知識(shí)（請(qǐng)選一項(xiàng)）

經(jīng)常學(xué)習(xí)（），有時(shí)學(xué)習(xí)（），督促下學(xué)習(xí)（），很少學(xué)習(xí)（），完全不學(xué)習(xí)（）。

F60.近一周來，您的業(yè)余娛樂時(shí)間為：（請(qǐng)選擇并填寫具體時(shí)間）

欣賞性：如看電視、報(bào)紙、小說、球賽等_________小時(shí)/周

智力性：如打麻將、撲克、下棋、玩電子游戲等_________小時(shí)/周

保健性：跑步、練氣功、太極拳、打球等_________小時(shí)/周

社交性：跳舞、會(huì)友、參加社團(tuán)活動(dòng)等_________小時(shí)/周

休閑性：散步、養(yǎng)花、釣魚、書畫、集郵等_________小時(shí)/周

創(chuàng)造性：如業(yè)余小說創(chuàng)作、攝影等_________小時(shí)/周

F61.近一周來，您的業(yè)余活動(dòng)與一周前比較：（選一項(xiàng)）

增加很多（），稍有增加（），差不多（），有些減少（），幾無（）。

F62.您對(duì)近一周來的業(yè)余活動(dòng)：（選一項(xiàng)）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

F63.近一周來，您的工作或勞動(dòng)的能力：（選一項(xiàng)）

高于一般人（），與一般人差不多（），稍差于常人（），很差（），喪失工作能力（）。

F64.近一周來，您的工作或勞動(dòng)效率如何？（選一項(xiàng)）

總是超額（），有時(shí)超額（），按額（），

改做輕工作或完成部分工作或退休在家（），在家病休或需人照顧（）。

F65.您對(duì)自己目前的工作能力、工作效率、學(xué)習(xí)等能力：（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F66.一周來，您與配偶之間的感情：（如無配偶，請(qǐng)?jiān)u價(jià)與共同生活的親人的關(guān)系，如父母、子女等）（選一項(xiàng)）

親密無間（），比較親密（），一般（），較冷淡（），瀕于破裂（）

F67.近一周來，夫妻一方或雙方心中有苦惱時(shí)，相互間常常：（如無配偶，請(qǐng)?jiān)u價(jià)與共同生活的親人關(guān)系，如父母、子女等）（選一項(xiàng)）

從不交流（），偶爾交流（），較少交流（），有些保留（），相互交流（）。

F68.對(duì)目前的婚姻狀態(tài)：（如無配偶，請(qǐng)?jiān)u價(jià)與家人的關(guān)系）（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

F69.您目前承擔(dān)的家務(wù)量（包括家務(wù)勞動(dòng)、教育撫養(yǎng)子女、照顧父母等）大約為_____％

F70.您對(duì)自己目前承擔(dān)的家庭責(zé)任：（選一項(xiàng)）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

G１．您對(duì)自身健康總的滿意程度是：（選一項(xiàng)）

非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。

G２．您對(duì)自己生活總的滿意程度是：（選一項(xiàng)）

很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。

G３．您怎樣評(píng)價(jià)近一周來您的健康情況：（選一項(xiàng)）

極差（），比較差（），一般（），比較好（），很好（）

G４．您對(duì)您的生活質(zhì)量總體評(píng)價(jià)是：（選一項(xiàng)）

質(zhì)量很高（），質(zhì)量較高（），中等（），質(zhì)量較低（），質(zhì)量很低（）。改良巴氏指數(shù)評(píng)定表

-----------------------------------------------------------------------------

項(xiàng)目

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

月

日

-----------------------------------------------------------------------------

1.大便

0=失禁或昏迷

5=偶爾失禁（每周<1次）

10=能控制

-----------------------------------------------------------------------------

2.小便

0=失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿

5=偶爾失禁（每24小時(shí)<1次，每周>1次）

10=能控制

-----------------------------------------------------------------------------

3.修飾

0=需幫助

5=獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須

--------