新冠狀病毒-新冠狀病毒ptt

newcoronavirus

新型冠狀病毒2024/12/25重點(diǎn)

newcoronavirus病原學(xué)和流行病學(xué)newcoronavirus發(fā)病機(jī)制和病理newcoronavirus臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查newcoronavirus臨床診斷newcoronavirus治療2024/12/25

人類冠狀病毒

20世紀(jì)60年代中期首次發(fā)現(xiàn)引起人和動物呼吸系統(tǒng)感染的病毒α，β和γ三個亞組2024/12/25人類冠狀病毒感染人類冠狀病毒感染一般表現(xiàn)為上呼吸感染和/或消化道癥狀冠狀病毒引起新生兒、嬰幼兒、兒童和老年人的下呼吸道疾病和社區(qū)獲得性肺炎，包括流感樣疾病、慢性支氣管炎急性發(fā)作等冠狀病毒分布于全球。在溫帶氣候地區(qū)，冠狀病毒的呼吸道感染主要發(fā)生在冬季。秋季和春季會略有升高2024/12/25冠狀病毒的結(jié)構(gòu)膜表面有四種糖蛋白刺突糖蛋白、小包膜糖蛋白、膜糖蛋白冠狀病毒(CoV)中N蛋白RNA核酸鏈

2024/12/252024/12/252024/12/25newcoronavirus新型冠狀病毒新型冠狀病毒與SARA-CoV并不相同相應(yīng)區(qū)段的核苷酸同源性為70~80%。新型冠狀病毒與蝙蝠冠狀病毒核苷酸序列有50~60%的相似。2024/12/25新型冠狀病毒

新型冠狀病毒的結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征待于進(jìn)一步闡述和鑒別。2024/12/25

流行病學(xué)

傳染源不明、尚未發(fā)現(xiàn)人間傳播。中東國家為首發(fā)?？ㄋ?、沙特阿拉伯2024/12/252024/12/252012年新型冠狀病毒感染病例概況2例確診病例，均有嚴(yán)重急性呼吸道癥狀，發(fā)病時間相隔3個月第1例，60歲（沙特人），2012年6月6日左右發(fā)病，13日因嚴(yán)重肺炎在沙特吉達(dá)市醫(yī)院治療，后發(fā)展為急性腎功能衰竭，6月20日死亡第2例，49歲（英國籍卡塔爾人），既往健康，9月3日發(fā)病，7日在卡塔爾多哈醫(yī)院治療，11日乘救護(hù)飛機(jī)抵英國，目前在倫敦一醫(yī)院ICU治療。發(fā)病前曾去過沙特麥加1例疑似病例沙特人，男性，有心臟病，2012年8月在英國出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸道癥狀（雙側(cè)肺炎），后迅速發(fā)展為腎衰。死于2012年9月14日。發(fā)病前曾往沙特旅行未做尸檢，也未留存合適的標(biāo)本以供實(shí)驗(yàn)室檢測2024/12/252例患者確認(rèn)為新型冠狀病毒感染兩例病例標(biāo)本的檢測機(jī)構(gòu)荷蘭的伊拉茲馬斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心英國的衛(wèi)生防護(hù)署兩例病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)均為新型冠狀病毒感染兩株病毒一個250bp的PCR片段同源性達(dá)99.5%英國：和蝙蝠冠狀病毒有80%的同源性與SARS-CoV-tor2相應(yīng)區(qū)段的同源性為73.6%與香港Bat-CoV相應(yīng)區(qū)段的同源性為98%2024/12/252024/12/25第一例病例臨床特點(diǎn)2012年6月13日入院，男，60歲發(fā)熱7日，咳嗽，咳痰，氣促，X線胸片顯示肺實(shí)變血常規(guī)，中性粒細(xì)胞升高、淋巴細(xì)胞降低入院3天后出現(xiàn)腎衰病例最后于2012年6月24日死亡2024/12/25目前認(rèn)識尚無人際傳播的證據(jù)，接觸者中尚未發(fā)現(xiàn)二代病例所有的接觸者和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)監(jiān)測均未發(fā)生疾病有些調(diào)查正在進(jìn)行沙特對包括確診病例1的接觸者在內(nèi)的3400人進(jìn)行血清學(xué)檢測，結(jié)果均為陰性。WHO曾發(fā)布非正式消息稱，卡塔爾一名參與過第2例確診病例向英國轉(zhuǎn)運(yùn)工作的醫(yī)務(wù)人員“患病并停止工作”。WHO東地中海區(qū)辦公室（EMRO）正通過IHR核實(shí)這一情況2024/12/252024/12/252024/12/252024/12/25發(fā)病機(jī)制和病理可能和SARS-CoV感染有相似之處冠狀病毒通過表面的S蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合感染后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰等多臟衰2024/12/25細(xì)胞因子風(fēng)暴細(xì)胞因子風(fēng)暴（cytokinestorm）是指機(jī)體感染微生物后引起體液中多種細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量產(chǎn)生的現(xiàn)象。細(xì)胞因子風(fēng)暴也是引起急性呼吸窘迫綜合癥和多器官衰竭的重要原因。2024/12/25ARDS病理病理改變：肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成病理過程：滲出起、增生期、纖維化期鏡下所見：肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成2024/12/25病理改變：濕肺正常肺ARDS肺2024/12/25肺微血管充血、出血、微血栓、肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有蛋白質(zhì)水腫液及炎性細(xì)胞浸潤2024/12/25SARS患者的肺組織切片和小白鼠的切片2024/12/25臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查2024/12/25臨床表現(xiàn)

潛伏期：10天臨床表現(xiàn)：流感樣綜合征，高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退。臨床進(jìn)展迅速者，可以出現(xiàn)呼吸衰竭、或者ARDS、MODS危及生命。2024/12/25影像學(xué)表現(xiàn)

發(fā)生肺炎這影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。2024/12/25ARDS病人的胸片2024/12/252024/12/252024/12/25實(shí)驗(yàn)室檢查外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。血生化：CK、ALT、AST、LDH、Cr升高。病原學(xué)相關(guān)檢查：病毒的分離、核酸檢測、血清學(xué)診斷。2024/12/25病毒的核酸檢測：RT-PCR2024/12/25逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)

組織或細(xì)胞中的總RNA,以其中的mRNA作為模板,采用Oligo(dT)或隨機(jī)引物利用逆轉(zhuǎn)錄酶反轉(zhuǎn)錄成cDNA.再以cDNA為模板進(jìn)行PCR擴(kuò)增,而獲得目的基因或檢測基因表達(dá).2024/12/25病毒的核酸檢測：RT-PCR目前中國疾控中心已經(jīng)具備了新型冠狀病毒的實(shí)驗(yàn)室分子檢測能力，并于9月29日開始，向各地疾控機(jī)構(gòu)發(fā)放檢測試劑。如果各地出現(xiàn)疑似病例，都可以快速的完成疑似病例的檢測。2024/12/25臨床診斷疑似病例確診病例2024/12/25疑似病例流行病學(xué)史：在新冠狀病毒感染病例報(bào)告或流行地區(qū)有旅游或居住史；發(fā)病前10天內(nèi)與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染:體溫≥38℃、咳嗽；有胸部影像學(xué)改變、腎功能改變等。2024/12/25確診病例滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且新型冠狀病毒病原學(xué)檢測陽性。2024/12/25鑒別診斷主要與其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎、腎功能損害進(jìn)行鑒別，也要與特殊的非感染性疾?。L(fēng)濕免疫病）進(jìn)行鑒別。2024/12/25治療明確治療場所輕癥患者的治療重危患者的治療2024/12/25明確治療場所疑似病例和確診病例及早住院治療。如果病情進(jìn)展迅速，入ICU治療。實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施。2024/12/25輕癥患者的治療一般治療與監(jiān)測臥床休息、注意水、電解質(zhì)平衡、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、胸部影像、血氧的監(jiān)測等。氧療鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)通氣抗病毒治療抗菌藥物的使用2024/12/25輕癥患者的治療

無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣方法。目前無創(chuàng)通氣已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水腫、支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、手術(shù)后呼吸衰竭、重癥肺炎、胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥等各種疾病引起的急、慢性呼吸衰竭，成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)。2024/12/25無創(chuàng)通氣(NPPV)無創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者禁忌癥：神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者要求：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)2024/12/25無創(chuàng)通氣2024/12/25無創(chuàng)通氣2024/12/25BiPAP呼吸機(jī)

2024/12/25無創(chuàng)通氣2024/12/25ARDS的無創(chuàng)通氣ARDS的早期干預(yù)，不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV。對符合以下條件者可試行治療：

(1)患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；

(2)無痰或痰液清除能力好;(3)無多器官功能衰竭；

(4)簡明急性生理學(xué)評分≤34；

(5)NPPV治療1~2h后PaO2/FiO2＞175mmHg;(6)基礎(chǔ)病變?nèi)菀卓刂坪涂赡妗?024/12/25ARDS的無創(chuàng)通氣2024/12/25ARDS的無創(chuàng)通氣

采用的輔助通氣模式，對于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常見的模式是BiPAP;而對于Ⅰ型呼吸衰竭CPAP和BiPAP均有較多的應(yīng)用。英國胸科學(xué)會的指南中建議首先嘗試CPAP,如果不理想則改為BiPAP。2024/12/25ARDS的無創(chuàng)通氣2024/12/25無創(chuàng)正壓通氣采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣，BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣EPAP4～16cmH2O,IPAP8～30cmH2O,FiO20.4～0.59。通常壓力從低水平開始經(jīng)10～30min逐漸增加到合適的治療參數(shù)。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)初始通氣，應(yīng)選擇s或s/t模式，EPAP4cmH2O,IPAP6~8H2Ocm，CPAP4～5cmH2O開始逐漸增加到合適的治療水平。2024/12/25重?；颊叩闹委熢趯ΠY治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。2024/12/25

1.潛伏期：

多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇，失去早期診斷的時機(jī)。ARDS臨床表現(xiàn)2024/12/25進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺最早最客觀的表現(xiàn)特點(diǎn)：呼吸深快，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無法解釋咯血水樣痰：典型癥狀之一煩躁、神志恍惚或淡漠2.癥狀2024/12/25肺部體征

早期體征較少，中晚期：干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難，“三凹癥”

3.體征2024/12/25早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。

ARDS肺部X線表現(xiàn)2024/12/25主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫中期：發(fā)病1一5dARDS肺部X線表現(xiàn)2024/12/25“白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失晚期：發(fā)病多在5天以上ARDS肺部X線表現(xiàn)2024/12/252024/12/252024/12/25ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)動脈血氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）頑固性低氧血癥(PaO2<6OmmHg和PaO2/FiO2<30OmmHg)仍是臨床常用的診斷依據(jù)ARDS動脈血?dú)夥治?024/12/251.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫3.低氧血癥:ALIPaO2/FiO2≤30OmmHgARDSPaO2/FiO2≤2OOmmHg4.X線胸片顯示:雙肺浸潤陰影5.肺動脈楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/12/25治療措施包括：積極治療原發(fā)病特別是控制感染積極糾正缺氧開展機(jī)械通氣調(diào)解液體平衡營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)治療2024/12/25氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的：改善低氧血癥，使PaO2達(dá)到60-80mmHgARDS患者低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段糾正缺氧2024/12/25機(jī)械通氣適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者禁忌癥：神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIVP要求：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣2024/12/252024/12/25有創(chuàng)機(jī)械通氣積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不超過30-35cmH2OPEEP：8－16cmH2O小潮氣量:6－8ml/kg2024/12/25保持體液負(fù)平衡,減輕肺水腫慎用膠體溶液，避免加重肺水腫輸注新鮮血液，避免栓塞形成使用利尿劑，促進(jìn)水腫消退嚴(yán)格控制輸液量2024/12/25營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS高代謝，補(bǔ)充營養(yǎng)提倡全胃腸營養(yǎng)入住ICU，開展動態(tài)檢測，及時調(diào)整方案2024/12/25

呼吸支持技術(shù)2024/12/25呼吸支持技術(shù)氧療人工氣道建立與管理機(jī)械通氣2024/12/25

氧療

增加吸氧濃度，糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法.2024/12/25氧療的適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg急性呼吸衰竭：氧療指征適當(dāng)放寬Ⅰ型呼吸衰竭：高濃度吸O2(≥35%)Ⅱ型呼吸衰竭:低濃度吸O2(＜35%)

目標(biāo)：PaO2＝60mmHgSaO2≈90%2024/12/25氧療

ARDS患者吸氧治療的目的PaO2達(dá)到60-80mmHg。根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。2024/12/25吸氧裝置2024/12/25

機(jī)械通氣概念：指自然通氣或氧合障礙時，應(yīng)用呼吸機(jī)，使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法禁忌癥:相對氣胸縱隔氣腫2024/12/25人工氣道建立2024/12/25有創(chuàng)機(jī)械通氣2024/12/25機(jī)械通氣適應(yīng)癥通氣功能障礙疾?。篊OPD、神經(jīng)肌肉疾病換氣功能障礙疾?。篈RDS、重癥肺炎常用通氣模式控制通氣（CMV）輔助通氣（AMV）同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）雙向氣道正壓通氣（BIPAP）2024/12/25機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷心輸出量減少、血壓下降呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）氣管－食管瘺無創(chuàng)機(jī)械通氣：使用越來越廣泛2024/12/2583患者，女，22歲，確診為II型新月體腎小球腎炎，急性腎功能衰竭，于2