糖尿病患者體征問詢表

糖尿病患者體征問詢表1、姓名【填空題】________________________2、性別【單選題】○男○女3、您的年齡是？【單選題】○18~24歲○25~30歲○31~40歲○41~50歲○51~60歲○61歲及以上○其他4、確診糖尿病日期【填空題】________________________5、是否使用胰島素【單選題】○是○否6、曾用及現(xiàn)用胰島素名稱【填空題】（選填）________________________7、目前已出現(xiàn)并發(fā)癥【填空題】________________________8、口感【多選題】□無異常 □口干□口苦□口甜黏濁□口干舌燥9、舌象【多選題】□無異?！跎嗉t少苔□苔黃□舌苔黃膩□舌苔白厚膩□舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑□舌質(zhì)紅，舌下脈絡(luò)彎曲□舌邊有齒痕□舌苔薄白□舌尖微紅□舌紫無苔□苔灰白帶黃□舌紫暗或有斑點□舌暗紅，苔薄膩10、男女性功能【多選題】□無異常 □月經(jīng)不調(diào)□閉經(jīng)□男性功能亢進(jìn)□遺精□陽痿□早泄□性冷淡11、小便【多選題】□無異?！跄蚨嗲尹S□小便色黃□尿黃味臭□小便短赤□夜尿頻□尿頻□尿黃有泡沫□小便頻,有泡沫□小便渾濁□尿血12、大便【多選題】□無異?！醮蟊愀山Y(jié)□大便不暢□大便粘滯□大便溏薄□大便時溏時燥13、體型【多選題】□無異?！跸荨醺共糠逝帧跞矸逝帧跹畏逝帧醺∧[虛胖14、飲食【多選題】□無異?！跸壬起嚒跏秤患选跏仁忱滹嫛蹩诳识囡嫛蹩什挥?5、肺像【多選題】□無異?！蹩妊蹩人蕴刀唷醴尾炕?6、皮膚【多選題】□無異?！跗つw瘙癢出血點□皮膚瘙癢□皮膚甲錯鱗片狀□皮膚干燥□皮膚潰瘍□皮膚膿腫17、面相【多選題】□無異?！躏E紅□面色蒼白□面色微黑□面色胱白□顏面眼瞼浮腫□氣色不佳無光澤□面色黝黑18、軀干感受【多選題】□無異常□肋部疼痛□胸骨后痛或燒灼樣疼痛□腰膝酸軟□兩肋脹痛或刺痛，或腋下、少腹有腫塊□胸悶憋氣，心區(qū)不適乏力19、目感【多選題】□無異?！跄繚跻曃锊磺濉跻曃锬：跏?0、胃部感覺【多選題】□無異常□反酸暖氣□脘灼熱疼痛，嘈雜泛酸□脘腹脹滿□胃脘痞滿，食后尤甚□惡心嘔吐□胃氣上逆，逐為噫氣□間感惡心，泛吐酸水□胸脘痞悶，嘔惡不欲食21、四肢【多選題】□無異?！跏肿闳鋭印鯏伡保榇ぁ跛闹槟?，兩腿無力□患肢疼痛麻木□手足不溫□四肢關(guān)節(jié)疼痛□下肢微水腫□足瘺□下身寒冷之甚，手足不溫□小腿皮膚色暗，雙足皮膚脫屑，足趾溫度低□雙下肢疼痛，發(fā)涼畏寒，寒冷加重□足背浮腫22、精神感覺【多選題】□無異?！跷逍臒帷躅^暈失眠□心悸氣短□嚴(yán)重失眠□神疲乏力□煩躁健忘□情志抑郁□煩躁易怒□煩躁易思□肢體酸困□眩暈耳鳴