急性腹痛伴休克的診治

急性腹痛伴休克的診治匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)01概述概述整體概述危急程度：急性腹痛伴休克屬于極為危急的癥候群，病情復(fù)雜、發(fā)病突然、進(jìn)展迅速，會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，若未及時(shí)救治，病死率高。涉及人群：可見于各年齡段，不同病因在不同人群有傾向性，像育齡期女性異位妊娠破裂風(fēng)險(xiǎn)高，有腹部外傷史者肝脾破裂可能性大

。關(guān)鍵危害病情嚴(yán)重性體現(xiàn)在兩方面，一是劇烈腹痛給患者造成極大痛苦；二是休克會(huì)引發(fā)諸多危及生命的生理紊亂。應(yīng)對(duì)要求要求醫(yī)護(hù)人員迅速、精準(zhǔn)判斷與處理。02病理生理病理生理有效循環(huán)血量銳減：無(wú)論是腹腔內(nèi)出血（如肝脾破裂、異位妊娠破裂），還是大量體液滲出至腹腔（如重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻），亦或是感染導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、通透性增加，最終都使得回心血量急劇減少，心臟輸出量隨之下降，無(wú)法維持機(jī)體正常的灌注壓，組織器官缺血缺氧。微循環(huán)障礙：休克早期，機(jī)體為保證心、腦等重要臟器供血，外周血管收縮，微循環(huán)處于少灌少流狀態(tài)；隨著休克進(jìn)展，組織缺血缺氧產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致血管平滑肌麻痹，微循環(huán)轉(zhuǎn)為多灌少流，血液瘀滯，進(jìn)一步加重組織缺氧晚期則可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），微血管內(nèi)廣泛微血栓形成，器官功能衰竭幾近不可逆。病理生理細(xì)胞代謝紊亂：長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧，細(xì)胞有氧呼吸受抑制，轉(zhuǎn)而進(jìn)行無(wú)氧代謝，乳酸大量生成，細(xì)胞內(nèi)酸中毒。細(xì)胞膜上的離子泵功能障礙，使鈉、水內(nèi)流，細(xì)胞腫脹、變性甚至壞死，器官功能受損，尤以心、腦、腎等對(duì)缺血缺氧敏感的臟器為甚。03發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腹腔內(nèi)出血類異位妊娠破裂：正常受孕時(shí)受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，當(dāng)因輸卵管炎癥、發(fā)育不良等因素使受精卵在輸卵管著床，隨著胚胎生長(zhǎng)，輸卵管肌層菲薄，難以承受，約在妊娠6-8周時(shí)破裂出血。出血迅猛，短時(shí)間內(nèi)可達(dá)上千毫升，腹腔內(nèi)壓力驟升，刺激腹膜引發(fā)劇烈腹痛，同時(shí)大量失血致休克。肝脾破裂：腹部遭受暴力撞擊，肝臟因質(zhì)地脆、血運(yùn)豐富，右葉膈面、臟面等部位易受損破裂脾臟作為人體最大的淋巴器官，質(zhì)地較脆，位于左上腹肋弓下，受外傷時(shí)緩沖余地小，包膜破裂后血液瞬間涌入腹腔，引發(fā)劇痛與休克。發(fā)病機(jī)制腹腔嚴(yán)重感染類急性化膿性腹膜炎：胃腸道穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等）后，胃酸、膽汁、腸內(nèi)容物等含大量細(xì)菌與消化酶的物質(zhì)流入腹腔，細(xì)菌滋生繁殖，釋放內(nèi)毒素，激活機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)。腹膜受炎癥刺激產(chǎn)生劇痛，炎癥介質(zhì)引發(fā)全身血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏，循環(huán)血量減少致休克。急性重癥胰腺炎：多因膽道結(jié)石、酗酒等誘發(fā)，胰酶原在胰腺內(nèi)被異常激活，自我消化胰腺組織，釋放出腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等大量炎性介質(zhì)。這些介質(zhì)不僅損傷胰腺自身，進(jìn)入血液循環(huán)后還造成全身炎癥反應(yīng)，腹腔內(nèi)滲出增多，血管通透性改變，有效循環(huán)血量不足，引發(fā)腹痛伴休克，同時(shí)可累及肺、腎等多臟器功能。發(fā)病機(jī)制腹腔嚴(yán)重感染類重癥胰腺炎病因：膽道系統(tǒng)疾病是我國(guó)急性胰腺炎最主要的病因，以膽石癥最為常見。當(dāng)膽管下端發(fā)生結(jié)石嵌頓、蛔蟲堵塞膽管開口或Oddi括約肌痙攣等情況時(shí)，膽汁逆流進(jìn)入胰管，激活胰酶原，引發(fā)胰腺自身消化，導(dǎo)致炎癥發(fā)生。酗酒也是重要誘因，酒精可刺激十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣，同時(shí)促使胰液分泌增加，且使胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀形成蛋白栓阻塞胰管，進(jìn)而誘發(fā)胰腺炎。暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激胰腺分泌旺盛，同時(shí)可引起十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致胰液排出受阻，引發(fā)胰腺炎癥。此外，高脂血癥、高鈣血癥等代謝因素，以及某些藥物、胰腺外傷、手術(shù)損傷等也可能誘發(fā)急性重癥胰腺炎。發(fā)病機(jī)制腸梗阻類絞窄性腸梗阻：腸管因扭轉(zhuǎn)（如乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)）、嵌頓疝（如腹股溝斜疝嵌頓）等原因，腸系膜血管受壓，腸壁血運(yùn)障礙。初期腸管痙攣試圖克服梗阻，引發(fā)絞痛隨著缺血加重，腸壁壞死、穿孔，腹腔感染，腸腔內(nèi)及腹腔滲出大量液體，有效循環(huán)血量急劇按此在新窗口編輯可迅速恢復(fù)內(nèi)容，終致休克。04臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛特點(diǎn)疼痛程度：一般較為劇烈，患者常難以忍受，疼痛評(píng)分可能達(dá)到7-10分（0-10分疼痛評(píng)分法）。疼痛性質(zhì)：可以是絞痛（如腸梗阻引起的腸管痙攣）、刀割樣痛（如胃腸道穿孔）、持續(xù)性鈍痛（如炎癥刺激）等。疼痛部位：與病變器官位置有關(guān)。例如，右上腹疼痛可能提示肝臟、膽囊病變；左上腹疼痛可能與胰腺、脾臟病變有關(guān)；臍周疼痛常見于小腸病變；下腹部疼痛可能涉及泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)或大腸病變。臨床表現(xiàn)休克表現(xiàn)早期：患者可能出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷，這是因?yàn)橥庵苎苁湛s，血液優(yōu)先供應(yīng)重要臟器。同時(shí)，患者會(huì)有煩躁不安、焦慮等精神癥狀，這是由于腦組織灌注不足引起的腦缺氧表現(xiàn)。進(jìn)展期：隨著休克的加重，患者血壓會(huì)明顯下降，收縮壓可能低于90mmHg，舒張壓也會(huì)相應(yīng)降低。心率會(huì)加快，一般超過100次/分，這是機(jī)體為了代償循環(huán)血量不足而出現(xiàn)的代償性心率增快。尿量會(huì)減少，每小時(shí)尿量可能少于30ml，因?yàn)槟I臟灌注不足，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降。05診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷病史采集：詳細(xì)詢問病史至關(guān)重要，要關(guān)注患者近期有無(wú)暴飲暴食、酗酒史，有無(wú)膽道疾病病史等。體格檢查全面體格檢查，重點(diǎn)在腹部，觀察有無(wú)腹脹、腹肌緊張、壓痛、反跳痛，尤其是上腹部，還需注意有無(wú)Grey-Turner征（雙側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色）、Cullen征（臍周皮膚青紫）等特殊體征，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，如血壓、心率、呼吸、體溫，休克時(shí)往往血壓下降、心率加快。診斷與鑒別診斷診斷-輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高，中性粒細(xì)胞比例增高，提示可能存在感染或炎癥反應(yīng)；對(duì)于腹腔內(nèi)出血患者，血紅蛋白水平會(huì)隨著出血量增加而降低。血生化：血淀粉酶、脂肪酶通常在急性胰腺炎發(fā)病后數(shù)小時(shí)顯著升高，有診斷意義，同時(shí)可反映肝腎功能、電解質(zhì)紊亂情況，如鉀、鈉、鈣等離子濃度異常，以及肝酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等）、腎功能指標(biāo)（肌酐、尿素氮）的變化，幫助評(píng)估臟器功能受損程度。凝血功能檢查：在休克進(jìn)展，尤其是懷疑彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)異常，反映凝血功能紊亂。血?dú)夥治觯嚎闪私饣颊叩难鹾蠣顟B(tài)（動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度）、酸堿平衡情況（pH值、二氧化碳分壓、碳酸氫根離子濃度），對(duì)于判斷呼吸功能及體內(nèi)代謝紊亂有重要意義，休克患者常存在代謝性酸中毒。診斷與鑒別診斷診斷-輔助檢查影像學(xué)檢查：腹部超聲：操作簡(jiǎn)便、快捷，可初步觀察腹腔內(nèi)器官形態(tài)、結(jié)構(gòu)，對(duì)于肝脾破裂，能發(fā)現(xiàn)肝臟、脾臟的包膜連續(xù)性中斷、腹腔積液等；對(duì)膽囊炎、膽結(jié)石可清晰顯示膽囊大小、膽囊壁厚度、結(jié)石位置及大??；對(duì)腸梗阻可探及腸管擴(kuò)張、腸腔內(nèi)氣液平面。但超聲受氣體干擾較大，對(duì)胰腺等深部器官顯示效果可能欠佳。腹部CT：是診斷急性腹痛伴休克的重要影像學(xué)手段，能更清晰、準(zhǔn)確地顯示腹腔內(nèi)各器官病變細(xì)節(jié)。對(duì)于急性重癥胰腺炎，可見胰腺腫大、水腫、滲出，周圍脂肪間隙模糊，還可明確有無(wú)膽道結(jié)石等病因；對(duì)肝脾破裂可精準(zhǔn)判斷破裂部位、發(fā)行量；對(duì)腸梗阻不僅能確定梗阻部位，還能判斷梗阻原因（如腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見腸管呈“漩渦征”），以及腸管血運(yùn)情況（有無(wú)腸壁增厚、強(qiáng)化減弱等提示絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)）。X線檢查：立位腹平片對(duì)胃腸道穿孔有重要診斷價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體；對(duì)于腸梗阻，可見多個(gè)氣液平面及腸管擴(kuò)張。但X線檢查對(duì)一些微小病變或早期病變的診斷敏感性不如CT。06治療治療緊急復(fù)蘇措施一般處理：患者應(yīng)立即臥床休息，采取休克臥位，即頭和軀干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°，這樣可以增加回心血量，改善重要臟器的灌注。同時(shí)，要保持患者呼吸道通暢，避免嘔吐物等堵塞氣道，必要時(shí)可進(jìn)行氣管插管或氣管切開，給予吸氧，保證氧飽和度在合適水平。補(bǔ)充血容量：快速建立多條靜脈通道，一般選擇上肢的大靜脈，如貴要靜脈、頭靜脈等，確保液體快速輸入。輸入晶體液（如生理鹽水、平衡鹽溶液）和膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白），以糾正休克引起的有效循環(huán)血量不足。一般先輸入晶體液，在晶體液輸入一定量后（如1-2L），如果休克仍未糾正，可適當(dāng)輸入膠體液，維持血壓穩(wěn)定，保證組織灌注。治療病因治療腹腔內(nèi)出血：若為肝脾破裂等情況，在患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)止血，如肝破裂修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)等，術(shù)中仔細(xì)探查，徹底止血對(duì)于異位妊娠破裂，可能需要進(jìn)行手術(shù)（如輸卵管切除術(shù)等）或者在符合條件的情況下采取保守治療（如藥物治療），具體取決于患者的病情、生育需求及輸卵管受損程度。治療病因治療腹腔嚴(yán)重感染：對(duì)于急性化膿性腹膜炎，需要使用強(qiáng)有力的抗生素進(jìn)行抗感染治療，根據(jù)腹腔穿刺液或血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，同時(shí)要積極處理感染源，如胃腸道穿孔引起的腹膜炎，需盡快手術(shù)修補(bǔ)穿孔部位，并徹底沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)的污染物、膿液及壞死組織急性重癥胰腺炎時(shí)，一方面要禁食、胃腸減壓，減少胰腺分泌，另一方面應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物抑制胰液分泌，同時(shí)針對(duì)病因，若為膽道結(jié)石梗阻所致，在患者情況允許時(shí)盡早行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石解除梗阻，聯(lián)合使用廣譜抗生素抗感染。治療病因治療腸梗阻：對(duì)于絞窄性腸梗阻，需要緊急手術(shù)解除梗阻，恢復(fù)腸管血運(yùn)，切除壞死的腸管，術(shù)中注意避免損傷周圍組織，術(shù)后密切觀察腸管功能恢復(fù)情況，預(yù)防腸粘連等并發(fā)癥。治療器官功能支持呼吸支持：對(duì)于出現(xiàn)呼吸功能障礙，如呼吸急促、氧飽和度難以維持的患者，可能需要行氣管插管、機(jī)械通氣，根據(jù)患者的體重、病情等設(shè)置合適的呼吸參數(shù)，保證氣體交換，糾正缺氧和二氧化碳潴留。循環(huán)支持：除補(bǔ)充血容量外，若患者血壓仍不穩(wěn)定，可使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持血壓在正常范圍，保證重要臟器的血液灌注。腎臟支持：密切監(jiān)測(cè)尿量，當(dāng)每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，提示腎臟灌注不足，可能需要應(yīng)用利尿劑，如呋塞米，若利尿劑效果不佳，可能發(fā)展為急性腎衰竭，需考慮進(jìn)行血液透析或腹膜透析，清除體內(nèi)代謝廢物，維持水電解質(zhì)平衡。06預(yù)后與預(yù)防預(yù)后與預(yù)防預(yù)防針對(duì)膽道疾病患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如膽結(jié)石患者可根據(jù)病情選擇合適時(shí)機(jī)行膽囊切除術(shù)或膽管取石術(shù)，預(yù)防結(jié)石引發(fā)胰腺炎。倡導(dǎo)健康生活方式，戒酒，避免暴飲暴食，尤其是有胰腺炎家族史或曾患輕癥胰腺炎者更要嚴(yán)格控制飲食。對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)通過飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉及必要的藥物治療控制血脂水平，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；高鈣血癥患者需查明病因并進(jìn)行相