醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準

醫(yī)院感染質(zhì)控標準手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)控標準項目考核內(nèi)容備注分值管理要求科室人員參加醫(yī)院感染培訓率95%，考核有記錄。人員知曉率95%。根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄。人員管理進入手術(shù)室的人員著裝規(guī)范。術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；遵守標準預防及安全防護原則和方法。外出時需更換外出衣和鞋。限制與手術(shù)無關(guān)人員入室，手表、手機等私人物品飾品和物品不得代入手術(shù)間。3.連臺手術(shù)時，手術(shù)人員應(yīng)重新外科手消毒、戴手套、更換手術(shù)衣。環(huán)境管理各區(qū)門及時關(guān)閉不得互通。洗手池清潔無污，手衛(wèi)生用品和外科手消毒用品合規(guī)，干手毛巾有時間效期24小時。潔凈手術(shù)間定期維護和監(jiān)測并記錄，確保各項指標符合要求。手術(shù)間保持清潔，手術(shù)間墻面、手術(shù)床、無影燈設(shè)備等無污漬，。器械間、敷料間專人管理，物品器械定點放置，排放有序。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，地面清潔無積水，周清潔有記錄。手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測有結(jié)果、分析、反饋。消毒隔離1、每日開始手術(shù)前、連臺手術(shù)之間、手術(shù)全部結(jié)束后，手術(shù)間進行清潔消毒；每周進行一次徹底清潔消毒處理，并有記錄。不同區(qū)域清潔布巾分區(qū)使用，標識明確，用后清潔消毒懸掛晾干備用。2.嚴格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》，手衛(wèi)生知曉率100%，正確率≥95%。3.手術(shù)間門在手術(shù)過程中應(yīng)當關(guān)閉，盡量減少人員的出入。嚴格限制手術(shù)間參觀人員數(shù)量（≤3人）。4.連臺手術(shù)應(yīng)滿足自凈時間的要求，手術(shù)間自凈時間大于30分鐘或按消毒器械使用說明書執(zhí)行并有記錄。5.手術(shù)人員操作過程中應(yīng)做好職業(yè)衛(wèi)生防護措施。6.使用后的器械祛除血漬后送在消毒供應(yīng)室清洗消毒滅菌。7.盛裝清潔和污染器械的轉(zhuǎn)運工具必須嚴格區(qū)分，并有明顯標識，不得混用；每日清洗消毒，意外污染應(yīng)立即清洗消毒。8.重復使用的布類物品，使用后應(yīng)裝入防滲漏的污物袋中送洗滌清洗與消毒。9.進入手術(shù)室的新設(shè)備、物品和藥品，或因手術(shù)需要帶入的儀器設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，并清潔處理后方可進入和使用。10.重復使用的布類物品，使用后應(yīng)裝入防滲漏的污物袋中送洗衣部清洗與消毒。無菌物品管理滅菌后的手術(shù)器械和物品應(yīng)按照消毒滅菌有效期的先后順序依次擺放分類存放于無菌物品存放間，并有標識，有效期內(nèi)使用，應(yīng)專人或?qū)０喙芾恚?.各種滅菌物品包包裝嚴密無破損、散包，包外指示膠帶效期內(nèi)使用3.手術(shù)器械、器具及物品應(yīng)一人一用一滅菌。4.一次性無菌物品不得重復使用，使用前應(yīng)檢查外包裝質(zhì)量、有效期，不得有過期物品。醫(yī)療廢物1.醫(yī)療廢物分類放置、密閉保存，標簽項目填寫完整，封口符合要求，日產(chǎn)日清，由污染通道運送至暫存間2.手術(shù)室人員與醫(yī)廢回收人員交接稱重簽字記錄完整。供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)控標準項目考核內(nèi)容備注分值管理要求1.崗位職責與管理制度、追溯制度；突發(fā)事件的應(yīng)急預案知曉率95%。2.知曉職業(yè)暴露發(fā)生后處理原則上報流程。3.科室醫(yī)院感染培訓記錄考核。環(huán)境管理1.環(huán)境清潔、無塵，各區(qū)布巾分區(qū)使用，標識清楚、用后清潔干燥。2工作區(qū)溫度、相對濕度符合要求（去污區(qū)：溫度16-21℃濕度30-60%。檢查包裝區(qū)：溫度20-23℃濕度30-60%，無菌物品存放：溫度低于24℃濕度低于70%）回收清洗1回收物品時專用密閉容器，污潔分開，不得混用，不在診療場所清點交接；污染物品集中清點、核查。清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標按規(guī)定及時更換；特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求。應(yīng)用目測法和帶光源放大鏡逐件進行檢查，清洗質(zhì)量不合格應(yīng)重新處理。清洗質(zhì)量：光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好。質(zhì)量檢測有記錄，包裝符合要求，包布無污漬破損、使用的紡織品一用一清洗，包裝標明物品名稱、包裝者、失效日期、滅菌日期、鍋次、鍋號等。滅菌監(jiān)測滅菌器新安裝、移位和大修后監(jiān)測，并有記錄；壓力容器每日BD檢測，溫度監(jiān)測、壓力監(jiān)測、工藝監(jiān)測、每周生物監(jiān)測。不合格有記錄、原因分析，改進等記錄。每月應(yīng)至少隨機抽查3個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄檢測結(jié)果。每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄。滅菌器安全閥定時檢測和校驗有記錄結(jié)果。醫(yī)療廢物1.醫(yī)療廢物分類放置、密閉保存，標簽項目填寫完整，封口符合要求，日產(chǎn)日清，由污染通道運送至暫存間2.與醫(yī)廢回收人員交接稱重簽字記錄完整。(三）整形病區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)控標準項目考核內(nèi)容備注分值管理要求1.科室人員參加醫(yī)院感染培訓率95%，考核有記錄。新上崗人員有崗前培訓，感染知識知曉率95%2.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄。環(huán)境管理1.保持病室室環(huán)境整潔、干燥、每日空氣物表清潔消毒有記錄2..設(shè)備儀器表面每天濕式清潔，有明顯污染及時清潔、消毒。3.治療車物品擺放有序，上層清潔區(qū)、下層污染區(qū)。區(qū)域清潔無污漬。4床單元使用應(yīng)一人一更換。5.潔具分區(qū)使用，標識請楚，擦拭物體表面的布巾地巾，區(qū)域之間應(yīng)更換每次使用后及時清潔消毒，干燥備用消毒隔離1.無菌物品專柜存放，效期內(nèi)使用；一次性醫(yī)療用品嚴禁重復使用。2.皮膚消毒劑注明開瓶日期，連續(xù)使用不超過7天。3.藥液現(xiàn)用現(xiàn)配，放置時間不超過2小時；溶媒不超過24小時。4.治療室、換藥室等每日環(huán)境物表清潔消毒記錄規(guī)范5.無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時；6.無菌物品和清潔物品分開放置，定期檢查有效期，正確使用。7.所有滅菌物品由供應(yīng)室集中回收、清洗、消毒、滅菌，集中供應(yīng)。8.紫外線燈管按照使用進行輻照強度監(jiān)測有記錄手衛(wèi)生穿工作服，操作時按要求戴帽子、口罩、手套等，科室防護用品配備齊全，根據(jù)診療需要選用合適的防護用品。落實安全注射，避免針頭回套等預防利器傷。對職業(yè)防護及暴露上報處置知曉率100%?？剖矣新殬I(yè)暴露登記，并有原因分析、培訓及改進措施。流動水洗手設(shè)施，治療室、換藥室洗手液和干手紙巾配備齊全,速干手消毒劑配備滿足工作需要，有效期內(nèi)使用?？剖叶ㄆ陂_展手衛(wèi)生培訓，嚴禁戴手套連續(xù)操作，脫手套后應(yīng)洗手。手衛(wèi)生依從性≥80%、正確率≥95%，知識知曉率100%，每月自查，持續(xù)改進。醫(yī)療廢物1.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類放置，包裝物與容器符合規(guī)定要求，銳器盒規(guī)范使用2.醫(yī)療廢物3/4滿鵝頸式包扎嚴密封口，標簽記錄完整，日產(chǎn)日清。交接登記內(nèi)容完善、資料齊全，科室保存三年。（四）皮膚光電治療區(qū)院感質(zhì)控標準項目考核內(nèi)容備注分值管理1.科室人員參加醫(yī)院感染培訓率95%，考核有記錄。人員知曉率95%。2.根據(jù)科室感染管理考核標準自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄環(huán)境管理1.各診室清潔整潔，標志醒目；治療室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確。2.治療室速干手消毒劑、洗手皂液和干手紙巾配備齊全。3、各區(qū)域環(huán)境物表每日清潔消毒，遇污染及時清潔消毒均有記錄。4、紫外線燈管按照使用情況監(jiān)測輻照強度記錄完整。消毒隔離1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品達到消毒水平。2.使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具器具不得重復使用；一次性無菌醫(yī)療用品、消毒劑無過期，存放符合要求。3.皮膚消毒劑按說明使用，注明開瓶日期。開啟的消毒液連續(xù)使用不超過7天；含氯消毒劑現(xiàn)用現(xiàn)配，使用時間不超過24小時。4.打開的無菌棉簽，注明打開日期，使用時間不超過24小時；滅菌器械包打開不超過4小時。。5.無菌物品和清潔物品分開放置，定期檢查有效期，正確使用6.所有滅菌物品由供應(yīng)室集中回收、清洗、消毒、滅菌，集中供應(yīng)。7.激光、射頻類設(shè)備每日使用前后清潔消毒（按找使用說明書操作）用后手具、手柄及時清除凝膠并清潔消毒（按使用說明書操作）標準預防手衛(wèi)生工作人員工作時穿工作服，操作過程中根據(jù)病種按規(guī)定要求防護（戴帽子、醫(yī)用外科口罩、手套等）。診療不同顧客前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)手衛(wèi)生。手衛(wèi)生知曉率100%，依從性≥65%、正確性≥90%，每月自查，持續(xù)改進。醫(yī)療廢物1.醫(yī)療廢物分類放置、密閉保存，標簽項目填寫完整，封口符合要求，日產(chǎn)日清，由污染通道運送至暫存間2.手術(shù)室人員與醫(yī)廢回收人員交接稱重簽字記錄完整。疫情常態(tài)防控工作人員規(guī)范佩戴外科口罩、著裝規(guī)范，根據(jù)操作風險做好個人防護。做到一人一診，非必要不陪診。按七步洗手法和手衛(wèi)生時機做好手衛(wèi)生。提醒客人診療治療結(jié)束佩戴口罩，保持安全距離，避免在診室聚集，減少等候時間。診療結(jié)束及時通風及環(huán)境清潔消毒。通風每次不少于30分鐘。.診療區(qū)域物表、地面用500mg/L含氯消毒劑擦拖2次，污染隨時消毒。按要求做好員工的健康監(jiān)測，出現(xiàn)異常及時報告就診，做好流調(diào)（五）檢驗科院感質(zhì)控標準環(huán)境管理1、每日物表、地面清潔、消毒，并有記錄。遇污染及時清潔消毒2、三區(qū)用物分開使用，布巾分區(qū)使用、固定放置，標記清楚。3、空氣紫外線消毒記錄清洗。按照使用進行燈管強度監(jiān)測，有記錄個人防護手衛(wèi)生l、工作人員做好個人防護：著裝規(guī)范；戴一次性外科口罩，手套，必要時穿隔離衣、或戴面罩。2、工作人員掌握手衛(wèi)生指正，操作前后洗手或手消毒。3、禁止在工作區(qū)域進食、儲存食物4、接觸血(體)液操作時按照標準預防執(zhí)行。5、熟練掌握生物安全1、實驗室入口“生物危險”標志清楚，禁止非工作人員進入實驗室。2、各種檢驗操作時，應(yīng)避免污染，檢驗后應(yīng)及時消毒，遏有污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上報告。3、熟知標本溢灑處理流程。消毒隔離1、工作人員在各項操作時應(yīng)遵守無菌操作規(guī)程。2、靜脈采血