呼吸科護(hù)理查房課件

呼吸科護(hù)理查房第1頁，共23頁。

內(nèi)容1、查房目的2、病例資料3、護(hù)理診斷4、護(hù)理措施5、管道的護(hù)理

第2頁，共23頁。查房目的

1、評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?、指導(dǎo)和修正護(hù)理方案督促護(hù)理措施的落實(shí)3、提高業(yè)務(wù)能力第3頁，共23頁。

病例資料

患者，男，86歲。因反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息30余年，8月8日由于呼吸衰竭行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，8月17日氣管切開。目前每日間斷脫機(jī)約2小時(shí)。間斷高熱。先后予頭孢唑肟、比阿培南、替考拉寧、哌拉西林舒巴坦、氟康唑等。置有胃管和鎖骨下靜脈輸液管。

第4頁，共23頁。診斷

1、慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭氣管切開術(shù)后

2、菌血癥

3、肝功能異常

4、急性腎損傷

5、高血壓病3級(jí)極高危

6、冠心病心律失常房顫不完全右束支傳導(dǎo)阻滯

7、陳舊性腦梗塞

8、前列腺肥大

9、右眼失明

第5頁，共23頁。查體呼吸機(jī)輔助呼吸，T38.80C，P102次/分，R16次/分，Bp152/89mmHg，SPO298%。

視診：氣切局部、尿道口和右鎖骨下靜脈穿刺處無紅腫、滲液和異常分泌物；胸廓對(duì)稱；腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張及腸形蠕動(dòng)波。全身皮膚完好無壓紅。觸診：胸壁無壓痛，未觸及包塊，語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感。叩診：叩診呈清音，右肺呼吸音低，可聞及痰鳴音，未聞及胸膜摩擦音。聽診：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。第6頁，共23頁。護(hù)理診斷1、清理呼吸道無效2、體溫過高3、軀體活動(dòng)障礙4、氣體交換受損5、營養(yǎng)失調(diào)6、有管道脫落風(fēng)險(xiǎn)7、皮膚完整性受損8、潛在并發(fā)癥,包括：誤吸、窒息、感染性休克、急性腎衰等第7頁，共23頁。護(hù)理措施第8頁，共23頁。1、清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與反復(fù)感染，分泌物過多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢，無紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)，病人能有效排出分泌物。護(hù)理措施：1、每天適當(dāng)飲水（Q4h鼻飼溫開水），以利于痰液的稀釋和排出。2、勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽及深呼吸。密切監(jiān)測(cè)咳嗽咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)。3、促進(jìn)有效排痰：予超聲霧化吸入治療（Q8h）、有效振動(dòng)排痰（Q8h）、協(xié)助翻身拍背。4、痰液多時(shí)，及時(shí)用負(fù)壓吸引的方法，將痰液吸干凈。5、遵醫(yī)囑正確給予抗生素、止咳、祛痰等藥物。評(píng)價(jià)：患者痰液較前稀釋且量有所減少，機(jī)械吸痰需求次數(shù)有所減少。第9頁，共23頁。2、體溫過高

相關(guān)因素：與反復(fù)感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人體溫正常。1、評(píng)估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時(shí)，隨時(shí)測(cè)量記錄。2、臥床休息，以減少組織對(duì)氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時(shí)間。3、及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。暫不能進(jìn)食時(shí)靜脈補(bǔ)液。4、病人寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；高熱時(shí)物理降溫；大量出汗時(shí)及時(shí)更換衣服被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5、遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。評(píng)價(jià)：患者體溫有所下降，或恢復(fù)至正常體溫。第10頁，共23頁。3、軀體活動(dòng)障礙

相關(guān)因素：與年老體弱疾病和各種管道有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足；未出現(xiàn)或較少出現(xiàn)因缺少活動(dòng)而發(fā)生的合并癥；病人在幫助下可以進(jìn)行局部活動(dòng)。護(hù)理措施：1、協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。2、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免皮膚受損。3、鼓勵(lì)病人做力所能及的自理活動(dòng)，如咳痰、肢體的功能鍛煉。評(píng)價(jià)：患者目前只能進(jìn)行被動(dòng)的功能鍛煉，要繼續(xù)加強(qiáng)鼓勵(lì)自行咳痰的及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的心理暗示。第11頁，共23頁。4、氣體交換受損

相關(guān)因素：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸順暢。護(hù)理措施：1、保持病室空氣新鮮,溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。2、鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出,加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3、及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4、遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液。評(píng)估痰的色、量、質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。5、給予機(jī)械吸痰：經(jīng)口腔，鼻腔，氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。評(píng)價(jià)：病人呼吸道通暢，咳嗽咳痰的次數(shù)減少，痰量減少或無痰。

第12頁，共23頁。5、營養(yǎng)不良

相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量，與機(jī)體疾病重、臥床、無活動(dòng)、消化系統(tǒng)功能減退和心功能不全有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)好。護(hù)理措施：1、妥善固定胃管防止滑脫，保持胃管通暢、清潔。2、適量靜脈補(bǔ)充白蛋白。3、定時(shí)定量，量由每次350～400ml慢慢減至200～300ml，速度由15～20min延至40min～1h，少量多餐，餐次由每日4～6次增至6～8次，溫度37℃～40℃。4、待恢復(fù)期拔管后，指導(dǎo)患者適量蛋白、高熱量、低鹽、低磷飲食。評(píng)價(jià)：患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳，大便次數(shù)多且質(zhì)稀。注意加強(qiáng)腹部的保暖及營養(yǎng)液的溫度。第13頁，共23頁。6、有管道脫落風(fēng)險(xiǎn)

相關(guān)因素：與管道多、躁動(dòng)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者管道在位通暢。護(hù)理措施：1、妥善固定各管道防止滑脫，保持管道通暢、清潔。2、意識(shí)不清或躁動(dòng)不合作的，必要時(shí)可將患者雙手做適當(dāng)?shù)募s束保護(hù)。3、若意識(shí)不清或躁動(dòng)不合作嚴(yán)重的，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物的使用。評(píng)價(jià)：管道在位通暢。第14頁，共23頁。7、皮膚完整性受損

相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床、營養(yǎng)差和水腫有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者全身皮膚完整無破損。護(hù)理措施：1、置氣墊床，保持皮膚清潔及床單位的整潔、平整，避免摩擦力和剪切力。2、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，密切觀察患者全身的皮膚情況及患肢的末梢血運(yùn)，班班交接。3、加強(qiáng)鼻飼營養(yǎng)，進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4、加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，特別是骶尾部皮膚及四肢骨骼突出處。5、靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。評(píng)價(jià)：防止患者骶尾部皮膚破損，防壓瘡護(hù)理措施有待繼續(xù)加強(qiáng)。第15頁，共23頁。8、潛在并發(fā)癥：

相關(guān)因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系統(tǒng)雙重感染、腎功能不全預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1、首先治療原發(fā)疾病，如高血壓。2、密切觀察病情，及時(shí)有效的進(jìn)行機(jī)械吸痰；預(yù)防誤吸。3、利尿、糾正心衰、貧血。4、發(fā)熱和鼻飼易引發(fā)口腔內(nèi)感染，因此每日要用生理鹽水做口腔護(hù)理2次，注意觀察口腔粘膜有無異常。5、避免受涼、受濕和過勞，防止感冒，不使用損害腎臟藥物。充分有效透析。評(píng)價(jià)：無并發(fā)癥發(fā)生。

第16頁，共23頁。

管道的護(hù)理及窒息的急救1、鎖骨下靜脈留置管的護(hù)理2、氣管切開后的護(hù)理3、胃管的護(hù)理4、口腔護(hù)理5、窒息的急救第17頁，共23頁。1、鎖骨下靜脈留置管的護(hù)理1、留置管的固定：保持導(dǎo)管的通暢，防止導(dǎo)管脫出、扭曲、受壓等，躁動(dòng)的患者適當(dāng)約束雙手。2、觀察患者生命體征：輸液中觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、血氧飽和度下降、胸悶、氣急以及清醒患者出現(xiàn)煩躁。3、防止空氣栓塞：要防止輸液滴空，以免進(jìn)入空氣形成空氣栓塞。4、輸液速度：防止輸液過快，導(dǎo)致一過性輸液量過大，加重心臟負(fù)荷甚至出現(xiàn)急性肺水腫。5、導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理：注意觀察穿刺處有無紅腫、外滲、皮膚張力增高、硬結(jié)和疼痛等部感染的癥狀。。一般穿刺后24h局部換藥一次，以后可以每隔一天換一次，若敷料潮濕污染要隨時(shí)更換，保持敷料的清潔干燥。每周更換正壓頭或肝素帽1~2次。6、導(dǎo)管阻塞的預(yù)防和處理：輸液用藥結(jié)束后，用20ml肝素鹽水封管。肝素的含量為每毫升生理鹽水為100U。采用正壓封管的方法，即邊注藥邊退針，最后將留置導(dǎo)管末端的夾子關(guān)閉。第18頁，共23頁。2、氣管切開后的護(hù)理1、遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入，預(yù)防和控制感染。2、及時(shí)清潔切口周圍皮膚,使之保持干燥.3、加強(qiáng)機(jī)械通氣病人的口咽部護(hù)理.4、每日晨更換氣切紗布，并消毒切口周圍皮膚,嚴(yán)格無菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。5、保持氣管切開護(hù)理包的清潔干燥，無菌狀態(tài)。6、保持吸引無菌操作，及時(shí)更換吸引管，吸引用的無菌水定期更換，一般8小時(shí)更換一次。7、氣管切開護(hù)理包每日晨更換一次，一旦污染隨時(shí)更換第19頁，共23頁。內(nèi)套管的清潔與護(hù)理：氣管切開患者應(yīng)每3～4h清洗內(nèi)管一次，以免分泌物附著并干涸在套管內(nèi)管壁，使內(nèi)管阻塞，清洗前要徹底洗凈雙手，嚴(yán)格無菌操作，內(nèi)管脫離時(shí)間每次不超過30min，以防止痰痂干涸附在外管引起呼吸困難，戴內(nèi)管時(shí)將痰液吸凈，戴好后將活門關(guān)好，以免內(nèi)管脫出。保持喉管片的清潔，每天更換1～2次，分泌物多時(shí)隨時(shí)更換，觀察切口局部皮膚有無紅腫、滲液及滲血等，定期做痰液細(xì)菌培養(yǎng)。

氣道濕化：氣道滴入濕化液應(yīng)在呼氣末轉(zhuǎn)吸氣時(shí)沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入，避免患者咳嗽時(shí)滴藥，以免藥液的浪費(fèi)，滴入量的間隔時(shí)間根據(jù)患者痰液粘稠度而定，也可采取霧化吸入方法，每4-6小時(shí)給予霧化吸入一次，或根據(jù)患者病情、痰液粘稠程度隨時(shí)給予。防止內(nèi)套管脫出氣管：內(nèi)套管可因咳嗽翻身套管系帶過松或過緊而脫出導(dǎo)致呼吸困難，如不及時(shí)處理會(huì)窒息死亡，套管長(zhǎng)度彎曲度要選擇適當(dāng)。注意調(diào)整套關(guān)系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間放入一指為宜，固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，每天要檢查固定帶的松緊度以防止脫管發(fā)生意外氣管套管的護(hù)理

第20頁，共23頁。3、胃管的護(hù)理

1、每日用棉棒沾水清潔鼻腔。2、更換膠帶時(shí)，須將臉部皮膚拭凈再貼，並注意勿貼于同一皮膚部位。3、鼻胃管外露部位須妥當(dāng)安置，以免牽扯滑脫。4、每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，應(yīng)通知醫(yī)務(wù)人員處理。5、每日清潔口腔，以棉簽清潔口腔;意識(shí)清楚合作的可以牙刷清潔。鼓勵(lì)病人刷牙漱口，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護(hù)理。6、意識(shí)不清或躁動(dòng)不合作的，需預(yù)防鼻胃管被拉出，必要時(shí)可將患者雙手做適當(dāng)?shù)募s束保護(hù)。第21頁，共23頁。4、口腔護(hù)理

1、做口腔護(hù)理時(shí)所用的物品需經(jīng)消毒后方可給病人使用，遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，操作時(shí)動(dòng)作要輕巧、細(xì)致，保持口腔動(dòng)膜的完整，避免不必要的損傷。2、使用的棉球一定要夾緊，防止棉球遺留在病人的口腔中。并注意棉球不要過濕，以免溶液被吸入3、做口腔護(hù)理時(shí)注意觀察口腔融膜的變化，如有無充血、炎癥、糜爛、潰瘍、腫脹及舌苔顏色的異常變化等。第22