常用檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用

常用檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用2021/6/271血液學(xué)檢驗(yàn)體液學(xué)檢驗(yàn)生物化學(xué)檢驗(yàn)免疫學(xué)檢驗(yàn)微生物學(xué)檢驗(yàn)血常規(guī)凝血四項(xiàng)血液流變尿常規(guī)糞便常規(guī)胸腹水常規(guī)肝功腎功血脂糖尿病監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物甲功抗核抗體譜類風(fēng)濕相關(guān)抗體腫瘤標(biāo)志物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏主要內(nèi)容2021/6/272第一節(jié)血液學(xué)檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容：1.血常規(guī)檢查2.凝血四項(xiàng)檢查3.血液流變學(xué)檢查2021/6/273一、血常規(guī)（一）常用參數(shù)：白細(xì)胞參數(shù)紅細(xì)胞參數(shù)血小板參數(shù)WBCRBCPLTLY%LY#HBPCTNE%NE#HCTMPVMO%MO#MCVPDWEO%EO#MCHBA%BA#MCHCRDW2021/6/274（二）各參數(shù)的臨床意義利用紅細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行貧血的分類與鑒別貧血形態(tài)與分類MCV(82~92fl)MCH(27~31pg)MCHC(320~360g/L)病因大細(xì)胞性貧血

>92

>31

320~360營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血、妊娠期巨幼紅細(xì)胞性貧血、惡性貧血等正常細(xì)胞性貧血

82~92

27~31

320~360急性失血性貧血、急性溶血性貧血、再生障礙性貧血、白血病等單純小細(xì)胞性貧血

<82

<27

320~360見于慢性感染、中毒等如慢性炎癥、尿毒癥等小細(xì)胞低色素性貧血

<82

<27

<320慢性失血性貧血、缺鐵性貧血、地中海貧等。2021/6/275鑒別血小板減少癥的病因

PLT

MPV血小板減少原因減少降低生成減少（骨髓）減少升高破壞增多（血液）減少正常分布異常（血管）2021/6/276（三）使用血常規(guī)時(shí)應(yīng)注意的問題1.儀器法檢測(cè)血常規(guī)只是一個(gè)篩查實(shí)驗(yàn)。2.儀器法血常規(guī)各種細(xì)胞之間存在著相互干擾現(xiàn)象。3.血常規(guī)檢測(cè)有國家規(guī)定的允許誤差范圍（CLIA88）WBC：M±6%RBC：M±15%PLT：M±25%HB：M±7%臨床醫(yī)生在分析結(jié)果時(shí)，要把誤差因素考了進(jìn)去。4.要考慮標(biāo)本的質(zhì)量問題。2021/6/277EDTA-K2依賴性血小板減少癥發(fā)生機(jī)理EDTA-K22021/6/278二、凝血四項(xiàng)（一）常用項(xiàng)目中文名稱英文名稱臨床價(jià)值凝血酶原時(shí)間PT外源凝血活化部分凝血酶時(shí)間APTT內(nèi)源凝血凝血酶時(shí)間TT抗凝物質(zhì)纖維蛋白原FIB第一因子2021/6/279（二）臨床意義

1.術(shù)前檢查2.診斷疾病

3.治療監(jiān)測(cè)2021/6/2710術(shù)前檢查1.血小板計(jì)數(shù)（PLT）2.凝血酶原時(shí)間（PT）3.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）4.纖維蛋白原水平（Fg）5.凝血酶時(shí)間（TT）2021/6/2711疾病診斷出血性疾病血栓性疾病血友病A（Ⅷ）血栓前狀態(tài)血友病B（Ⅸ）心梗Ⅺ缺乏癥腦梗Ⅶ缺乏癥深靜脈血栓DIC2021/6/2712治療監(jiān)測(cè)1.口服抗凝劑治療監(jiān)測(cè)最常用的監(jiān)測(cè)試驗(yàn)是PT實(shí)驗(yàn)，監(jiān)測(cè)口服抗凝藥物所引起的維生素K依賴性凝血因子（II、VII、X）的變化。PT結(jié)果報(bào)告有三種方式，其控制的范圍分別是：1）以秒為單位來報(bào)告（S）：正常值的2倍左右。2）血漿凝血酶原時(shí)間比率（PTR）：1.5-2.0。3）國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）：2.0-3.0。2021/6/2713口服抗凝劑治療時(shí)INR的允許范圍臨床適應(yīng)癥WHO日本中國術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成2.0-2.51.5-2.51.5-2.5

髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防2.0-3.02.0-2.52.0-2.5

深靜脈血栓和肺梗死（PE）治療2.0-3.02.0-3.02.0-2.8

短暫發(fā)作的局部缺血2.0-3.0______2.0-2.8

反復(fù)發(fā)作的DVT和PE3.0-4.52.5-3.02.5-3.0

心肌梗死3.0-4.5______2.5-3.0

動(dòng)脈血栓3.0-4.52.5-3.02.5-3.0

心瓣膜置換或修復(fù)3.0-4.52.5-3.02.5-3.02021/6/27142.肝素治療監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用普通肝素其出血發(fā)生率可達(dá)0~33%,平均為10%左右；血小板減少發(fā)生率為0~5%。小劑量肝素可不作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),中、大劑量時(shí)須作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。APTT：較正常對(duì)照組延長(zhǎng)1.5~2.5倍。TT：一般需控制在參考值的4倍以內(nèi)。PLT：用來判斷任何肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。2021/6/2715溶栓藥物使用過量，會(huì)造成出血，用量不足達(dá)不到預(yù)期的效果，因此在用藥過程中，必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目主要有：

1）纖維蛋白原(Fg)：維持在1.2-1.5g/L為宜。

2）凝血酶時(shí)間（TT）：不能超過參考值的5倍。

3）凝血酶原時(shí)間（PT）：治療后2h，可延長(zhǎng)到20–30秒。3.溶栓治療的監(jiān)測(cè)2021/6/2716溶栓治療后：24小時(shí)TT>27秒48小時(shí)APTT>78秒1周后Fg<3.0g/L預(yù)示著溶栓治療后可能不會(huì)發(fā)生再梗塞。這三項(xiàng)組合是最佳組合，在溶栓治療過程中，上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)以每天監(jiān)測(cè)1次為宜。4）溶栓后再梗塞的觀察2021/6/2717（三）使用凝血四項(xiàng)時(shí)應(yīng)注意的問題

要考慮標(biāo)本的質(zhì)量。1）抗凝劑與血液的比例必須精確。2）采血管“死腔”對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的響。3）標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間。2.在CLIA88中對(duì)凝血四項(xiàng)的允許誤差。2021/6/2718HCT升高：PT，APTT時(shí)間延長(zhǎng)。HCT降低：PT，APTT時(shí)間縮短。所以護(hù)士在采血前要了解患者的HCT，然后根據(jù)HCT來調(diào)節(jié)采血量的多少，采血量通過公式來計(jì)算：

抗凝劑量（ml）采血量（ml）=0.00185×（100—HCT）2021/6/2719死腔的存在，導(dǎo)致血液與管壁之間產(chǎn)生摩擦，從而激活血小板，活化的血小板釋放PF4，PF4可以中和標(biāo)本中的肝素，使標(biāo)本中肝素產(chǎn)生假性減少，最后導(dǎo)致監(jiān)測(cè)肝素治療的APTT實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生假性縮短,誤導(dǎo)醫(yī)生增加肝素的用量，致使患者發(fā)生出血。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)APTT結(jié)果與肝素治療效果不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)想到這個(gè)因素。無死腔采管2021/6/2720三、血液流變學(xué)檢驗(yàn)（一）常用實(shí)驗(yàn)參數(shù)全血高切黏度卡松黏度全血低切黏度血液屈服力血漿黏度紅細(xì)胞壓積全血還原黏度血沉紅細(xì)胞聚集指數(shù)血沉方程K值紅細(xì)胞剛性指數(shù)纖維蛋白原血紅蛋白紅細(xì)胞電泳時(shí)間紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2021/6/27211.聚集性的指標(biāo)：1）全血低切黏度2）紅細(xì)胞聚集指數(shù)3）血沉、血沉方程K值4）紅細(xì)胞電泳時(shí)間5）纖維蛋白原6）血液屈服力2.變形性的指標(biāo)：1）全血高切黏度2）紅細(xì)胞剛性指數(shù)3）血紅蛋白4）卡松高切黏度（二）臨床意義2021/6/2722形態(tài)切變率黏度切變率、紅細(xì)胞形態(tài)、黏度的關(guān)系2021/6/2723血液在血管中運(yùn)動(dòng)是一種“套管式”流動(dòng)2021/6/2724毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞呈傘狀2021/6/2725

紅細(xì)胞履帶式運(yùn)動(dòng)2021/6/2726全血粘度與全血還原粘度的關(guān)系全血粘度全血還原粘度臨床意義升高升高說明血液粘度增高與RBC自身流變性質(zhì)變化有關(guān)升高正常說明血液粘度的升高與高壓積有關(guān)，而RBC自身流變性質(zhì)無異常正常升高表明HCT低，但RBC自身的流變性質(zhì)異常，說明全血粘度還是高的，有意義。正常正常說明血液粘度正常。

2021/6/2727血沉與血沉方程K值的關(guān)系

ESR

ESRK

RBC聚集性正常正常正常正常增高增高增高正常正常增高增高增高2021/6/2728（三）使用血液流變時(shí)應(yīng)注意的問題

1.血液流變學(xué)檢查不能預(yù)報(bào)中風(fēng)，所以開單子也不能再開中風(fēng)預(yù)報(bào)了。因?yàn)槿魏我豁?xiàng)指標(biāo)都是綜合因素作用的結(jié)果，尤其是那些通過計(jì)算推導(dǎo)出的結(jié)果更容易受到數(shù)學(xué)公式設(shè)計(jì)本身的缺點(diǎn)而顯地得不真實(shí)。因此，不能單憑幾個(gè)指標(biāo)就決定臨床診斷，這也是為什么不用“中風(fēng)預(yù)報(bào)”的原因2.血液流變血檢查的標(biāo)本要在8小時(shí)內(nèi)檢查完,不然將影響結(jié)果。2021/6/2729第二節(jié)體液學(xué)檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容：尿液檢查糞便檢查胸腹水檢查2021/6/2730一、尿液檢查（一）常用檢驗(yàn)項(xiàng)目尿液化學(xué)檢查尿顯微鏡檢查葡萄糖GLU亞硝酸鹽NIT紅細(xì)胞膽紅素BIL維生素CVitC白細(xì)胞酮體KET微量白蛋白mALB大圓上皮比重SG小圓上皮潛血BLD透明管型酸堿度PH顆粒管型蛋白質(zhì)PRO細(xì)胞管型白細(xì)胞WBC臘樣管型尿膽原URO各種結(jié)晶2021/6/2731（二）臨床意義

1.尿蛋白：

1）尿蛋白陰性不能排除蛋白尿。2）藥物對(duì)尿蛋白測(cè)定結(jié)果有影響。3）尿蛋白測(cè)定存在著界限值問題。4）尿蛋白陽性的診斷思路。2021/6/2732尿蛋白測(cè)定的界限值問題

--＜0.15g/L

+

＞0.15g/L＜0.30g/L

++

＞0.30g/L＜0.60g/L

+++

＞0.60g/L＜1.50g/L

++++

＞3.00g/L

尿干化學(xué)檢查是屬于定性檢查，是用陽性和陰性來報(bào)告結(jié)果的，這樣在陽性和陰性之間要有一個(gè)區(qū)分線來區(qū)分，比如尿蛋白：在分析結(jié)果時(shí)，我們應(yīng)該想到，--和+之間，+和++之間，有時(shí)可能有很大的區(qū)別，有時(shí)可能沒有多大區(qū)別。在潛血、葡萄糖等試驗(yàn)也存在這種情況。2021/6/2733尿蛋白陽性的診斷思路尿蛋白陽性尿蛋白定量尿蛋白電泳≥70KD＜70KD≥70KD＜70KD混合性P腎小球性P腎小管性PmAlb、β2-m血和尿：mAlbIgG,計(jì)算SPI血和尿：β

2-mSPI＜0.1SPI＞0.2高選擇性蛋白尿腎小球腎小管損傷非選擇性蛋白尿血β

2-m正常血β

2-m升高腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿2021/6/27342.潛血：1）尿潛血試驗(yàn)也存在界限值問題。2）潛血與鏡檢紅細(xì)胞的關(guān)系。3）尿紅細(xì)胞陽性的診斷思路。2021/6/2735潛血與鏡檢紅細(xì)胞的關(guān)系尿化學(xué)潛血尿鏡檢RBC原因陽性陽性完整紅細(xì)胞陽性陰性紅細(xì)胞溶解、Mb、污染氧化劑陰性陽性藥物引起假陰性如：VitC2021/6/2736尿紅細(xì)胞陽性的診斷思路化學(xué)潛血陽性鏡檢紅細(xì)胞陽性尿常規(guī)尿紅細(xì)胞均一性非均一性紅細(xì)胞為主均一性紅細(xì)胞為主腎小球損傷非腎小球損傷2021/6/27373.尿白細(xì)胞：1）干化學(xué)白細(xì)胞與鏡檢白細(xì)胞的關(guān)系。2）尿白細(xì)胞陽性的診斷思路。2021/6/2738化學(xué)白細(xì)胞與鏡檢白細(xì)胞的關(guān)系尿干化學(xué)WBC尿鏡檢WBC原因陽性陽性完整白細(xì)胞陽性陰性白細(xì)胞溶解陰性陽性淋巴細(xì)胞2021/6/2739尿白細(xì)胞陽性的診斷思路尿常規(guī)化學(xué)WBC+、亞硝酸鹽+鏡檢WBC+、細(xì)菌+尿培養(yǎng)+尿路感染2021/6/27404.尿葡萄糖：

1）H2O2等強(qiáng)氧化劑可使尿糖產(chǎn)生假陽性。2）大量的維生素C可使尿糖產(chǎn)生假陰性，特別在尿糖濃度小于14mmol/L時(shí)更易引起假陰性。3）尿糖陽性的診斷思路。2021/6/2741尿糖陽性的診斷思路尿常規(guī)空腹尿糖+了解病人有無糖尿病史有無GLU、GHB

確定有無糖尿病腎功能

了解糖尿病控制情況異常無異常內(nèi)生肌酐尿滲量mAlB、β2-M2021/6/27425.膽紅素和尿膽原：黃疸類型的鑒別黃疸類型膽紅素尿膽原正常人陰性弱陽性溶血性黃疸陰性顯著增高肝細(xì)胞性黃疸中度增高輕度增高梗阻性黃疸顯著增高陰性2021/6/27436.亞硝酸鹽：正常人尿中含有硝酸鹽，當(dāng)尿中有G-桿菌生長(zhǎng)時(shí)，這些細(xì)菌含有硝酸鹽還原酶，可把硝酸鹽還有為亞硝酸鹽，所以，尿亞硝酸鹽陽性意味著尿中有細(xì)菌。亞硝酸鹽陽性必須具備以下三個(gè)條件：（1）感染的細(xì)菌含有硝酸鹽還原酶。（2）所吃的食物含有硝酸鹽（蛋白質(zhì)）。（3）尿液在膀胱停留時(shí)間大于4小時(shí)以上。不滿足以上三個(gè)條件則為陰性，所以亞硝酸鹽陰性不能排除菌尿。同樣亞硝酸鹽陽性也不能完全肯定是菌尿，因?yàn)闃?biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng)、污染也可產(chǎn)生假陽性。2021/6/27447.尿酮體：酮體包括三種成分—丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸。而酮體試劑只與丙酮和乙酰乙酸反應(yīng)，不與β-羥丁酸反應(yīng)，所以在某些情況下所得到的結(jié)果可能是假陰性或與臨床不符。1）當(dāng)尿液標(biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，由于丙酮和乙酰乙酸的揮發(fā)，可以造成酮體假陰性。

2）不同病程、不同病因所引起酮癥，其酮體成分可以不同。比如在糖尿病酮癥酸中毒的急性期，酮體的成分以β-羥丁酸為主，而丙酮和乙酰乙酸很少，這時(shí)雖然酮體含量很高，但酮體試劑不與β-羥丁酸反應(yīng)，其測(cè)定可能產(chǎn)生弱陽性或陰性結(jié)果。而在糖尿病酮癥酸中毒緩解之后，尿酮體中的乙酰乙酸不斷增高，這時(shí)測(cè)酮體反而可以得到一個(gè)強(qiáng)陽性的結(jié)果，這樣與臨床不符的結(jié)果，一定會(huì)使醫(yī)生大為不解。2021/6/27458.維生素C：維生素C的檢查，不是用來反映體內(nèi)維生素C含量多少的指標(biāo)，而是用來鑒別尿常規(guī)中某些項(xiàng)目的結(jié)果是否受到維生素C的干擾的指標(biāo)。尿常規(guī)中的很多項(xiàng)目的檢測(cè)原理是采用氧化還原反應(yīng)，很容易受到氧化劑和還原劑的影響，維生素C是一種強(qiáng)還原劑，又是臨床上經(jīng)常使用的藥物，所以它對(duì)尿常規(guī)中的某些指標(biāo)有干擾.比如維生素C可使尿糖、膽紅素、亞硝酸鹽、尿白細(xì)胞產(chǎn)生假陰性。2021/6/27469.尿微量白蛋白：由于方法學(xué)的進(jìn)步，近幾年尿微量白蛋白已經(jīng)成為尿常規(guī)檢查的項(xiàng)目了。尿中微量白蛋白小于150mg報(bào)告陰性，如果大于150mg都報(bào)告大于150mg,在尿常規(guī)中增加微量白蛋白對(duì)發(fā)現(xiàn)早期腎損傷非常有意義，如果尿微量白蛋白定性持續(xù)陽性，應(yīng)進(jìn)行尿微量白蛋白定量檢查。2021/6/2747二、糞便檢查（一）常用檢驗(yàn)項(xiàng)目：1.糞便常規(guī)。2.便潛血試驗(yàn)。（二）臨床意義：便常規(guī)和便潛血的臨床意義沒有什么可講的，我主要就應(yīng)該注意的問題和大家一討論一下。1.如果便常規(guī)報(bào)告發(fā)現(xiàn)肝吸蟲卵，醫(yī)生一定要與檢驗(yàn)科溝通確認(rèn)，因?yàn)楹芏嗍羌俑挝x卵。2.醫(yī)生要了解本院檢驗(yàn)科便潛血實(shí)驗(yàn)的方法（化學(xué)法、免疫學(xué)法，以便確定患者是否需要吃潛血餐。3.兩種潛血法對(duì)不同部位的出血檢測(cè)靈敏度不同，免疫法對(duì)上消化道出血的檢出率低于化學(xué)法，而對(duì)下消化道出血的檢出率優(yōu)于化學(xué)法。2021/6/2748三、漿膜腔積液常規(guī)檢查漿膜腔積液包括：胸水、腹水、心包積液等。其檢查的主要目的是鑒別漿膜腔積液的性質(zhì)。（一）滲出液與漏出液的鑒別

1.傳統(tǒng)鑒別法

2.最新鑒別法（二）良性積液與惡性積液的鑒別2021/6/2749滲出液與漏出液的鑒別（傳統(tǒng)）項(xiàng)目滲出液漏出液原因炎癥非炎癥比重＞1.015＜1.015蛋白＞30g/L＜30g/L李凡他

+

—細(xì)胞數(shù)＞500×106/L腹水＞1000×106/L胸水＜500×106/L腹水＜1000×106/L胸水細(xì)菌可查到無2021/6/2750滲出液與漏出液的鑒別（最新）項(xiàng)目滲出液漏出液胸腹水LDH/血液LDH＞0.60＜0.60胸腹水TP/血液TP＞0.50＜0.50胸腹水IgGIgA/血液IgGIgA＞0.50＜0.502021/6/2751良性積液與惡性積液的鑒別項(xiàng)目良性積液惡性積液乳酸脫氫酶（LDH）＜250U/L＞250U/L癌胚抗原（CEA）＜20ug/L＞20ug/L鐵蛋白（IBP）＜1500ng/ml＞1500ng/ml2021/6/2752第三節(jié)生物化學(xué)檢驗(yàn)德臨床應(yīng)用主要內(nèi)容：肝功能檢查腎功能檢查血脂檢查糖尿病監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物檢查甲狀腺功能檢查2021/6/2753一、肝功能檢查（一）常用項(xiàng)目門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST直接膽紅素DBIL丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT總蛋白TPΓ-谷氨酰基移換酶GGT白蛋白ALB堿性磷酸酶ALP總膽汁酸TBA總膽紅素TBIL膽堿酯酶CHE2021/6/2754（二）臨床意義：轉(zhuǎn)氨酶（ALT，AST）：ALT是反映肝臟損傷的敏感指標(biāo)，AST是反映肝臟損傷程度的指標(biāo)。急性肝炎時(shí)：

AST/ALT<1.0。慢性肝炎時(shí)：

AST/ALT>1.0。酒肝及肝硬化時(shí)：AST/ALT>2.0。肝惡性腫瘤：

AST/ALT>3.0。脂肪肝的鑒別：酒精性脂肪肝AST/ALT>2.0，GGT升高，非酒精性脂肪肝AST/ALT>1.0,GGT多正常。

肝外疾?。篈LT也可升高，但一般小于400U/L。2021/6/2755堿性磷酸酶（ALP）：

用于黃疸的鑒別：梗阻性黃疸時(shí)，ALP升高可達(dá)正常值上限的10-15倍，ALP持續(xù)低于正常值上限2

倍時(shí)，梗阻性黃疸的可能性很小。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)ALP一般不超過正常值上限的2-3倍。

肝膽以外疾病時(shí)：如骨骼肌病、肺栓塞、右心衰等ALP升高，但GGT多是正常，而肝膽疾病的ALP升高多伴有GGT的升高。

2021/6/2756肝浸潤(rùn)疾病時(shí)：ALP升高，大約有半數(shù)的原發(fā)性肝癌ALP升高可達(dá)正常值上限的15-20倍。?-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：GGT是反映膽汁淤積最靈敏的血清酶：任何原因的膽管損傷及梗阻,GGT均明顯升高，可達(dá)正常上限的5-30倍。肝臟實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)：GGT中度升高，為正常上限的2-5倍。惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時(shí)：GGT升高。2021/6/2757酒精性肝損傷時(shí)：尤其是急性酒精中毒時(shí),GGT顯著升高可達(dá)正常上限的10倍以上。用GGT/ALT的比值可鑒別肝?。?/p>

正常比值：1.53,酒精性肝：GGT/ALT>5.0。各型肝炎：GGT/ALT<1.0。原發(fā)肝癌：GGT/ALT>13.0。阻塞黃疸GGT/ALT>10.0。2021/6/2758總膽汁酸（TBA）：TBA對(duì)慢性肝病價(jià)值較大，在慢性肝炎的恢復(fù)期，ALT基本是正常的，而TBA仍明顯高于正常。血漿蛋白質(zhì)（TP，ALB）：如果白蛋<20g/L，提示肝損傷很嚴(yán)重。球蛋白升高,提示肝枯否氏細(xì)胞功能低下。A/G比值倒置多提示肝硬化失代償。血清膽堿酯酶（ChE）：通常測(cè)定ChE的目的有二：一是了解有無有機(jī)磷中毒，二是了解肝功能好壞。ChE降低有意義2021/6/2759二、腎功能檢查尿素（Urea）肌酐（Cre）尿酸（Ua）胱抑素C（CysC）尿微量白蛋白（umalb）β2-微球蛋白（β2-

M）尿蛋白電泳（一）常用項(xiàng)目：2021/6/2760（二）臨床意義：尿素、肌酐、尿酸：尿素是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，肌酐則是肌酸的代謝產(chǎn)物，兩者均主要經(jīng)腎小球?yàn)V過而從尿排出。在攝入食物及體內(nèi)分解代謝比較穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于腎排泄能力。因此，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能降低時(shí)，它們?cè)谘械臐舛榷忌?，血尿素和血肌酐在一定程度上可以反映腎小球?yàn)V過功能，是常用的腎功能指針。但是由于腎臟代償功能很強(qiáng)，所以當(dāng)GFR下降到正常人1/2時(shí),才可見尿素升高，同樣只有當(dāng)GFR下降到正常人的1/3時(shí)，血肌酐才明顯上升。2021/6/2761一項(xiàng)研究表明，在肌酐正常的中老年人群中，早期腎功能損傷為28%，所以尿素和肌酐不能作為腎功能早期受損的檢測(cè)指標(biāo)，同時(shí)尿素還受機(jī)體蛋白質(zhì)攝入量及蛋白質(zhì)分解水平等因素的影響，肌酐還要受到年齡、肌肉量、肉食攝入量地影響,所以尿素和肌酐不能真正反映腎功能的損傷.尿酸也是由腎臟排泄的，腎功能損傷導(dǎo)致尿酸排泄減少，從而使血尿酸升高，而且在腎功能損傷的早期就可以升高，甚至有人認(rèn)為，尿酸水平升高是早期腎功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2021/6/2762半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）:簡(jiǎn)稱胱抑C，CysC有以下特點(diǎn)：①有核細(xì)胞以恒定速率產(chǎn)生,其量不受年齡、性別、藥物的影響。②分子量?。?3.3KD）可自由通過腎小球。③腎小管部分泌CysC。

④腎小球?yàn)V過的CysC不返回血液中，在近曲小管被重吸收，并在腎小管細(xì)胞內(nèi)被分解。是一種能的很好反映腎小球?yàn)V過濾變化的內(nèi)源性標(biāo)志物。2021/6/2763胱抑素C的臨床應(yīng)用：1）評(píng)價(jià)腎功能2）在腎移植中的應(yīng)用3）在糖尿病中的應(yīng)用4）在高血壓中的應(yīng)用5）在兒科疾病中的應(yīng)用6）在腫瘤化療中的應(yīng)用7）在急性心衰中的應(yīng)用2021/6/2764尿微量蛋白：尿蛋白是腎臟疾病的一個(gè)重要指標(biāo)，在某些腎臟疾病的早期尿常規(guī)的蛋白定性常為陰性，其實(shí)這時(shí)尿中蛋白質(zhì)已有微量增加，要早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷，就要從尿微量蛋白查起，目前臨床用的指標(biāo)有尿微量白蛋白和β2-微球蛋白，尿微量白蛋白是反映腎小球損傷的指標(biāo)，β2-微球蛋白是反映腎小管損傷的指標(biāo)。2021/6/2765尿微量白蛋白：正常時(shí)，尿中白蛋白含量極少，一般不超過20mg/L，如果大于200mg/L就應(yīng)該引起注意了。

尿微量白蛋白是早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷的敏感的指標(biāo)，所以定期檢測(cè)尿微量白蛋白很有意義，普通人群每年應(yīng)檢查一次，而尿微量白蛋白已升高的人每三個(gè)月查一次。檢測(cè)尿微量白蛋白的意義在于：1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病及高血壓腎病。2.是心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。3.輔助腎及泌尿系疾病的診斷。4.評(píng)價(jià)臨床用藥的安全性。2021/6/2766β2-微球蛋白：β2-m是一種分子量較小的蛋白質(zhì)，主要有淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，腫瘤細(xì)胞也能合成β2-m,它可以自由通過腎小球,而且99.9%被近曲小管重吸收,僅有0.1%由腎排出體外，所以當(dāng)尿中β2-m增高時(shí)，提示腎小管功能異常。尿蛋白電泳：尿蛋白電泳可將尿蛋白按分子大小分為：低分子量、中分子量、大分子量蛋白。如果電泳帶以低分子量蛋白為主，提示腎小管損傷。如果電泳帶以中分子蛋白為主，提示腎小球損傷。如果電泳帶以大分子蛋白為主，提示有嚴(yán)重的腎小球損傷。如果電泳帶大中小蛋白都有，提示兩者的損傷存在。2021/6/2767三、血脂檢查血清總膽固醇（TC）血清甘油三酯（TG）血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）載脂蛋白A1（apoA1）載脂蛋白B（apoB）（一）常用項(xiàng)目：2021/6/2768（二）臨床意義：關(guān)于總膽固醇和甘油三酯的臨床意義就不介紹了，我們主要介紹LDL-C、HDL-C、ApoAI、apoB的臨床意義。為了更好地理解血脂檢測(cè)的臨床意義，我先和大家一起回顧一下脂蛋白的代謝。2021/6/2769脂蛋白代謝食物中的TG腸道分解吸收腸粘膜合成TGapoAIAIIB48

CM

余下的CM殘核CM中的CII可以激活LPL入血入淋巴

使CM中的TG分解

apoAIapoCIIE

脂肪和肌肉

HDL肝臟合成

VLDL

LPL

IDL

LPLLDLLDL受體肝外攝取

TG分解TG分解清道夫受體M?攝取

合成通過CETP把CE轉(zhuǎn)給

新生HDL

與周圍細(xì)胞膜上FC結(jié)合

成熟HDL3

HDL2

在LCAT作用下FC變?yōu)镃E

腸道

大部分通過LDL受體2021/6/2770脂蛋白的結(jié)構(gòu)脂蛋白的示意圖載脂蛋白

脂蛋白膽固醇在一個(gè)LDL分子中含有多個(gè)膽固醇分子。而只含有一個(gè)分子的載脂蛋白LDL-CApoA1或ApoB2021/6/2771低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與載脂蛋白B：二者相同點(diǎn)：都是反映LDL水平的指標(biāo)，二者是正相關(guān)關(guān)系。二者不同點(diǎn)：

1）在一個(gè)LDL顆粒上只含有一個(gè)分子的apoB而卻含多個(gè)膽固醇分子，所以apoB的量可以反映LDL顆粒數(shù)的多少,而LDL-C則不能。2）兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合分析，可以粗略的判斷LDL的大小,大家知道，LDL按顆粒大小至少分兩種，即小而密顆粒和大而疏顆粒，小顆粒還膽固醇少，大顆粒含膽固醇多，所以利用LDL-C和apoB可以計(jì)算出單位apoB中所含膽固醇的多少，從而粗略判斷LDL顆粒的大小。2021/6/2772LDL-C=100mg/dLLDL-C=100mg/dL小LDL大LDL膽固醇平衡ApoB=9分子ApoB=5分子2021/6/2773高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與載脂蛋白A1：二者相同點(diǎn)：都是反映HDL水平的指標(biāo)，二者是正相關(guān)關(guān)系。二者不同點(diǎn)：在一個(gè)HDL顆粒上只含有一個(gè)分子的apoA1而卻含有多個(gè)膽固醇分子，所以apoAI的量也可以反映HDL顆粒數(shù)的多少。HDL-c和apoAI與AS發(fā)生有密切的、獨(dú)立的負(fù)相關(guān)性。所以人們都稱其為“好膽固醇”，總希望它升高。但是新近的研究發(fā)現(xiàn)，有些升高HDL-C的藥物并不能減少致AS的危險(xiǎn)性，所以是否發(fā)生AS不僅與HDL-C含量有關(guān),更重要的事與HDL的功能有關(guān)，這樣測(cè)定apoAI顯得比HDL-C更重要。2021/6/2774非高密度脂蛋白膽固醇（Non-HDL-C）：我們測(cè)定了LDL-C、HDL-C，二者都是富含膽固醇的脂蛋白，我們知道那些富含甘油三酯的脂蛋白也參與了AS的形成過程，我們也要進(jìn)行測(cè)定，而富含甘油三酯的脂蛋白主要是VLDL、IDL，這兩種脂蛋白中也含有少量的膽固醇,從總膽固醇中減掉HDL-C就是Non-HDL-C,它可以反映VLDL和IDL的含量，Non-HDL-C可以作為降脂治療的第二目標(biāo)，適用于LDL-C達(dá)到治療目標(biāo)，但甘油三酯仍升高的人群（甘油三酯大于2026mmol/L）。2021/6/2775四、糖尿病監(jiān)測(cè)（一）常用項(xiàng)目：血糖測(cè)定口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）糖化血紅蛋白（GHB）胰島素測(cè)定C肽測(cè)定2021/6/2776（二）臨床意義：

糖代謝調(diào)節(jié)的復(fù)習(xí)：

血糖穩(wěn)定糖的輸出糖的攝取（肝臟）（骨骼?。┮葝u素2021/6/27771.肝臟葡萄糖輸出：在基礎(chǔ)狀態(tài)下（經(jīng)一夜空腹）肝臟葡萄糖輸出是1.8-2.2mg/min/kg，在餐后向空腹過度階段,由腸道吸收的葡萄糖逐漸減少,而由肝臟生成的葡萄糖逐漸增多,到了空腹時(shí)，主要依靠肝臟生糖作用來維持血糖穩(wěn)定,肝臟主要依靠糖原分解和糖異生來供應(yīng)葡萄糖。2.骨骼肌糖的攝?。涸诨A(chǔ)狀態(tài)下,葡萄糖的攝取與葡萄糖的輸出是相等的,也是1.8-2.2mg/min/kg,葡萄糖的攝取主要有骨骼肌和脂肪組織完成。3.胰島素在血糖穩(wěn)定中的作用：不管是肝臟的生糖作用還是骨骼肌的耗糖作用，都需要有胰島素的調(diào)節(jié)。2021/6/2778胰島素是由51個(gè)氨基酸組成多肽蛋白質(zhì)激素，是由胰島β細(xì)胞合成的。在細(xì)胞核：DNA轉(zhuǎn)錄前胰島素原mRNA入細(xì)胞質(zhì)在細(xì)胞質(zhì)：前胰島素原mRNA翻譯前胰島素原入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)：前胰島素原胰島素原入高爾基復(fù)合體在高爾基體：胰島素原Ca胰島素原轉(zhuǎn)變酶不成熟分泌顆粒在不成熟分泌顆粒內(nèi)：胰島素

在酶的作用下

C肽胰島素原胰島素原

脫掉31.32位aa32/33及65/66裂環(huán)胰島素原

脫掉64.65位aa

脫31/32及64/65胰島素原生成物釋放：成熟的分泌顆粒與β細(xì)胞膜融合，以胞吐的方式將這些混合物釋放入血。2021/6/2779釋放入血的這些混合物質(zhì)可分為兩大類：1.胰島素和C肽：二者是等分子釋放的，但血中C肽濃度是胰島素的5-6倍。2.胰島素原類物質(zhì)：占總胰島素活性的18-20%。

1）胰島素原占25%2）脫31/32胰島素原占70%3）脫64/65胰島素原＜5%

4）其它裂環(huán)胰島素原由于不穩(wěn)定而含量極微。由于胰島素原及其中間產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)中均包含有胰島素和C肽的結(jié)構(gòu)，所以胰島素原及其中間產(chǎn)物與胰島素和C肽有著共同的抗原性，可與胰島素抗體及C肽抗體發(fā)生交叉反應(yīng)。干2021/6/2780擾胰島素及C肽測(cè)定，所以目前胰島素及C肽的檢測(cè)分為：免疫活性胰島素（IRI）及免疫活性C肽（IRC）檢測(cè)和特異性胰島素及特異性C肽檢測(cè)，也叫真胰島素和真C肽。隨著免疫技術(shù)的發(fā)展，目前不僅可以檢測(cè)真胰島素和真C肽,也可以檢測(cè)胰島素原及其中間產(chǎn)物，這對(duì)疾病的診斷和鑒別十分有意義，通過檢測(cè)胰島素原及真胰島素，人們發(fā)現(xiàn)在胰島素瘤、2型糖尿病、IGT、老年人、肥胖者的血液中存在高濃度的胰島素原，胰島素原占總IRI的50%，那就是說，在過去測(cè)定IRI升高的患者中，有一部分是高胰島素原血癥，而胰島素并不高，至于胰島素原升高的原因，目前尚不清楚，可能與胰島素原轉(zhuǎn)變酶基因突變有關(guān).由于在2型糖尿病早期、IGT、肥胖者中高胰島素原血癥較常見,所以高胰島素原血癥可能是2型糖尿病的遺傳標(biāo)志。2021/6/278186666564SSSS1819313233A21B30C肽312021/6/2782β細(xì)胞功能測(cè)定：

1）口服糖耐量—胰島素釋放試驗(yàn)（OGT—IRI）2）簡(jiǎn)易糖耐量—胰島素釋放試驗(yàn)

3）靜脈糖耐量—胰島素釋放試驗(yàn)（IVGT—IRI）

4）口服糖耐量—C肽釋放試驗(yàn)（OGT—IRC）

5）簡(jiǎn)易糖耐量—C肽釋放試驗(yàn)

6）靜脈糖耐量—C肽釋放試驗(yàn)（IVGT—IRC）

7）特異性胰島素和特異性C肽測(cè)定2021/6/2783IVGT—IRI與QGT—IRI的比較：二者相比，前者能更好的反映胰島素分泌的特征。我們知道，胰島素分泌分為基礎(chǔ)分泌和刺激后分泌，基礎(chǔ)分泌在空腹時(shí)起作用，刺激后分泌在血糖濃度較高時(shí)起作用，而刺激后分泌的特征是雙時(shí)相分泌。

第一時(shí)相分泌：注射GLU后0—10分鐘內(nèi)，胰島素快速而短暫升高，是β細(xì)胞儲(chǔ)存的胰島素釋放，在刺激后血糖穩(wěn)態(tài)中起重要作用，升高的胰島素主要作用于肝臟，抑制肝臟產(chǎn)生內(nèi)源性GLU，從而抑制刺激后血糖的升高。

第二時(shí)相分泌：如果血糖持續(xù)升高，激活了β細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng),β細(xì)胞緩慢分泌和釋放胰島素，時(shí)間在刺激后15分-2h,2型糖尿病第二時(shí)相胰島素分泌增強(qiáng)。2021/6/2784第一時(shí)相：快速分泌相

細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映

細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時(shí)間(分鐘)血漿胰島素第一時(shí)相第二時(shí)相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌2021/6/27852型糖尿病的病理生理:

餐時(shí)胰島素分泌缺陷FPG<8mmol/lFPG<12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰島素(nmol/l)0.200–300306090120150180210240時(shí)間(分鐘)2型糖尿病患者2021/6/2786fmol/l–60060120180240300服糖后時(shí)間603045血漿胰高糖素–60060120180240300血漿胰島素01202402型糖尿病患者正常人早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖2021/6/2787–600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成412–60060120180240300服糖后時(shí)間5101520血漿葡萄糖正常人2型糖尿病患者早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖根據(jù)2型糖尿病胰島素分泌特點(diǎn)，臨床治療方法也有所改變，現(xiàn)在比較重視早期胰島素強(qiáng)化治療。2021/6/2788血糖控制

隨機(jī)入組后的時(shí)間(年)常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組

01512963690870151296311100897空腹血糖均值(mmol/l)HbA1c均值(%)2021/6/2789第十章脂類代謝口服糖耐量—胰島素釋放試驗(yàn)的意義：1.正常人胰島素水平：1）空腹水平：5—20μu/ml。2）服糖后30—60分鐘，胰島素達(dá)高峰，大約是空腹水平的8—10倍。3）3h后恢復(fù)到空腹水平。2.非糖尿病肥胖者：

1）空腹水平較正常人高。

2）服糖后明顯升高，約45分后達(dá)高峰。

3）3h后不能恢復(fù)正?？崭顾健?021/6/27903.1型糖尿?。?）空腹胰島素水平低于正常。2）服糖后1.5—2h后才出現(xiàn)峰值，但低于正常值。3）釋放曲線低平。4.2型糖尿?。?）空腹胰島素水平略低于正?；蛏愿摺?）服糖后分泌高峰后延（2—3h）。C肽釋放試驗(yàn)意義：OGT—IRC和IVGT—IRC也可用于了解β細(xì)胞功能,和IRI相比有以下特點(diǎn)：1）人C肽與動(dòng)物C肽不發(fā)生交叉反應(yīng)，所以注射豬牛胰島素2021/6/2791不影響C肽測(cè)定，而IRI受影響。2）IRC的濃度比IRI大，因?yàn)檠褐械腎RI50%-60%被肝臟攝取，而IRC只有10%-15%被攝取，二者差值等于肝臟攝取胰島素的量。3）IRC的半壽期比IRI長(zhǎng)，IRI為5分鐘，IRC為11分鐘，所以IRC的濃度是IRI的5—10倍，在餐后IRC的峰值時(shí)間為1—2h,恢復(fù)基礎(chǔ)水平的時(shí)間5—6h。IRI的峰值時(shí)間0.5—1h,恢復(fù)基礎(chǔ)水平時(shí)間4—4.5h。4）尿中IRC排出大于IRI,IRC4%在尿中排出，IRI0.5%在尿中排出，故測(cè)尿IRC有意義，而測(cè)尿IRI無2021/6/2792

意義。5）胰島素原對(duì)IRC影響小于對(duì)IRI的影響,正常人血中胰島素原只占IRC的2—3%，而胰島素原占IRI的10-15%，因此，胰島素原對(duì)IRI的影響較大。6）IRC的代謝器官是腎臟,當(dāng)腎功能損傷時(shí),IRC可升高，此時(shí)IRC不能反映β細(xì)胞的功能，這在糖尿病病人特別應(yīng)該注意，因?yàn)樘悄虿⊥砥陂L(zhǎng)并發(fā)腎功能損傷,所以醫(yī)生在分析這樣的IRC結(jié)果時(shí)一定要把這個(gè)因素考慮進(jìn)去。2021/6/2793050100150200μu/ml123h：非糖尿病肥胖者曲線：肥胖2型糖尿?。悍欠逝?型糖尿病：正常人曲線：I型糖尿病OGT—IRI曲線2021/6/2794血糖測(cè)定：

指尖血糖與靜脈血糖的區(qū)別手指血靜脈血標(biāo)本量不定量定量紅細(xì)胞壓積＜35%血糖＞50%血糖11%不受影響空腹程度<8h用途影響↑8%指導(dǎo)用藥影響不大診斷所以不能用指血血糖與靜脈血糖相比較。2021/6/2795糖化血紅蛋白（GHB）：GHB是Hb與GLU發(fā)生糖化反應(yīng)所形成，GHB與血糖水平呈明顯的正相關(guān)，通常GHB每增高1%，相當(dāng)于平均血糖增高1.1—1.7mmol/L，GHB結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不受血糖暫時(shí)波動(dòng)影響，可反映測(cè)定前1—2個(gè)月內(nèi)血糖水平。2021/6/2796血紅蛋白的組成：HbHbA(

??)HbA2(

)HbF(

)97%0.5%2.5%AdultHbFetalHbHbA0HbA1Non-

glycatedGlycated6%94%HbA1aHbA1bHbA1c5%A1aandA1b:

concentration

verylowmainglycohemoglobin2021/6/2797HbA1c形成的動(dòng)力學(xué):HbA1c壽命：120天。50%的HbA1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān)。40%的HbA1c值與過去31-90天平均血糖水平相關(guān)。只有10%HbA1c與過去91—120天平均血糖水平相關(guān)。HbA1c與平均血糖水平的關(guān)系：糖化血紅蛋白沒變化1%，所對(duì)應(yīng)的平均血糖變化為1.7mmol/L。換算公式：平均血糖濃度（mmol/L）=1.59×GHb值—2.592021/6/2798臨床意義：1.評(píng)價(jià)糖尿病控制程度：GHB是反映糖尿病較長(zhǎng)時(shí)間血糖控制水平的良好指標(biāo)。2.診斷糖尿?。篏HB測(cè)定值受貧血的影響較大，貧血會(huì)使GHB假性升高，因?yàn)槿梭w血紅蛋白是以非糖化Hb為主（94%），貧血時(shí)Hb的減少也是以非糖化Hb為主的，而糖化血紅蛋白是以糖化血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比來報(bào)告的，所以貧血時(shí)糖化血紅蛋白%升高的。2021/6/2799我們對(duì)糖尿病進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的目的主要是為了診斷糖尿病、治療糖尿病、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥，那么常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)控制在什么的水平，才不易發(fā)生并發(fā)癥呢？糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展的代謝控制閾值為：

GHB小于6.5%?？崭寡切∮?.1mmol/L

（110mg/dl）。餐后2小時(shí)血糖小于10mmol/L

（180mg/dl）。2021/6/27100五、心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)心肌酶譜心肌肌鈣蛋白B型利鈉肽（一）常用項(xiàng)目：2021/6/27101（二）臨床意義心肌酶譜：主要包括：AST、CK、CK-MB、LDH四種酶。之所以組成酶譜來檢測(cè)，主要是為了提高診斷的敏感性、特異性和擴(kuò)大診斷的時(shí)間窗。起始(小時(shí))峰值(小時(shí))恢復(fù)(天)CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-31212021/6/27102為什CK-MB會(huì)大于CK：在臨床過程中，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到CK-MB值大于CK測(cè)定值的現(xiàn)象，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是：第一，是CK-MB的測(cè)定方法是免疫抑制法，第二，病人血清中有CK-BB、CK-Mt、巨的CK增多。免疫抑制法測(cè)定CK-MB的原理：該原理的前提條件是被測(cè)血清中CK-BB、CK-Mt及巨CK少的可以忽略不計(jì)。血清中只有CK-MM和CK-MB兩種同工酶，在此基礎(chǔ)上，用抗M亞基的抗體把M亞基的酶活性封閉掉，只測(cè)B亞基的酶活性，將測(cè)定結(jié)果乘以2即為CK-MB的全酶活性了。如果血清中CK-BB、CK-Mt及巨CK增多，即可產(chǎn)生CK-MB大于CK的現(xiàn)象。2021/6/27103CK-BBCK-MMCK-MBCK-MtCK-MtCK-BB含量很少酶活性忽略不計(jì)M被抗體封閉無酶活性B未被封閉有酶活性M被抗體封閉無酶活性1個(gè)B亞基的酶活性CK-BB升高2個(gè)B亞基都有酶活性CK-MB結(jié)果為1個(gè)B活性×2CK-MB結(jié)果為3個(gè)B活性×22021/6/27104引起CK-BB升高的疾病見于腦損傷、廣泛的腸平滑肌損傷、子宮平滑肌損傷、惡性腫瘤等。CK-Mt的升高見于腫瘤患者。至于巨CK實(shí)際上是CK-BB和CK-Mt的不同存在形式，巨CK1是CK-BB與免疫球蛋白的聚合物，巨CK2是CK-Mt的單體聚合物，所以上述疾病都可以引起巨CK的升高，從而引起免疫抑制法所測(cè)地CK-MB值大于CK值。鑒于這種情況，有人建議把免疫抑制法測(cè)定CK-MB不叫“CK-MB”，而是叫做“非M-CK”，非M-CK的活性包括了CK-MB、CK-Mt、巨CK的活性，這就是說采用免疫抑制法測(cè)定的CK-MB或非M-CK，不光可用于心梗的診斷，也可用于其它相關(guān)疾病的診斷，特別是在CK-MB大于CK時(shí)，更應(yīng)該注意?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，2021/6/27105CK-MBCK-Mt在各種腫瘤患者的檢出率為25—41%，巨CK出現(xiàn)于96%的癌癥患者。在小細(xì)胞肺癌約有43%病例非M-CK升高，其中擴(kuò)散性小細(xì)胞肺癌升高率達(dá)68%，胃癌病人非M-CK升高率可達(dá)到55%，所以有人建議把非M-CK作為腫瘤標(biāo)志物來檢查。在使用CK-MB診斷心梗時(shí)：既要看CK-MB的值是否超過正常值，又要看CK-MB占CK的百分比，百分比要大于5%。心肌肌鈣蛋白（cTn

）：肌鈣蛋白是重要的橫紋肌調(diào)節(jié)蛋白，它由三個(gè)亞基組成，即TnC、TnI、TnT，在心肌中也存在這三種肌鈣蛋白，即cTnC、cTnI、cTnT。2021/6/27106⑴肌鈣蛋白在心肌中的含量：

cTnI：大約為5mg/g濕重組織；

cTnT：大約為10.8mg/g濕重組織；

CK-MB：大約為1.4mg/g濕重組織；⑵肌鈣蛋白在心肌細(xì)胞中的狀態(tài)：大量的肌鈣蛋白是以結(jié)合于心肌纖維中而存在的，少量在細(xì)胞漿中以游離態(tài)而存在：cTnI2.8—4.1%，cTnT6—8%。⑶心肌肌鈣蛋白的釋放形式：心肌損傷后，游離的cTnT較早釋放出來，并形成第一峰，隨后結(jié)合態(tài)的cTnT逐漸釋放，形成第二峰。由于游離cTnI較少，所以cTnI的釋放通常只有一個(gè)峰。2021/6/27107cTn一般在心肌損傷后3-4小時(shí)升高，12-24達(dá)高峰，可持續(xù)7-10天（I）或10-14天（T），時(shí)間窗較寬，所以對(duì)早期心梗和陳舊性心梗的診斷都有意義，可以用單項(xiàng)肌鈣蛋白取代心肌酶譜來診斷ACS。⑷cTnT的臨床應(yīng)用：①在急性冠脈綜合征的應(yīng)用：急性心更的診斷。溶栓治療效果評(píng)價(jià)：溶栓治療是否出現(xiàn)再灌注非常重要，可以用cTn來判斷再灌注是否出現(xiàn)。當(dāng)cTnT第一峰值小于第二峰值時(shí)，表示出現(xiàn)再灌注。當(dāng)溶栓治療90分鐘后cTnI明顯升高，表示出現(xiàn)再灌注，否則cTnI升高不明顯。2021/6/27108在非ST段抬高急性冠脈綜合癥中的應(yīng)用：它是危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)：cTn＞0.1ug/L者為高危，＜0.1ug/L

cTn＞0.01Ug/L者為中危。同時(shí)cTnT是反映微小心機(jī)損傷的敏感指標(biāo)。②在病毒性心肌炎中的應(yīng)用：cTn已被納入最新的病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，過去的CK、CK-MB不適于懷疑心肌炎時(shí)的篩查手段,如果將cTnT的臨界值定位≥0.1ng/ml，則診斷心肌炎的敏感性為53%，特異性為94%。③在心力衰竭中的應(yīng)用：cTn是心衰死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，如果心衰患者cTnT≥0.05ng/ml，心臟事件發(fā)生率為66%，如果cTnT＜0.05ng/ml，心臟事件發(fā)生率為15%。2021/6/27109④在急性肺栓塞的應(yīng)用：急性肺栓塞可以造成心肌損傷,也會(huì)引起cTnT的升高，但是急性肺栓塞具有不同于心梗的cTnT釋放動(dòng)力學(xué)，急性肺栓塞cTnT表現(xiàn)為單峰曲線，而心梗則為雙峰曲線。⑸cTnT應(yīng)用中應(yīng)注意的幾個(gè)問題：要考慮時(shí)間窗問題：cTn的時(shí)間窗是在發(fā)病后4小時(shí)—14天左右，同時(shí)cTn一般發(fā)生在心電圖異常之后，所以絕不能單憑cTn是否陽性來確定有無心梗，尤其是在診斷非ST段抬高急性心梗時(shí)，更要結(jié)合臨床、心電來做診斷，如果在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)cTn陰性，應(yīng)在發(fā)病后8—12小時(shí)再測(cè)。2021/6/27110應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)cTnT：在患者疑為心梗，而心電無異常改變時(shí)，應(yīng)該在：入院時(shí)：馬上

入院后：2—4小時(shí)檢查cTnT。入院后：6—9小時(shí)入院后：12—24小時(shí)注意排除慢性腎功能不全時(shí)的cTnT升高：在慢性腎功能不全，即使沒有心肌缺血事件，也會(huì)出現(xiàn)cTnT的升高，因?yàn)槟I功能不全時(shí)，cTnT代謝所產(chǎn)生的小片段不能通過腎臟排出，從而導(dǎo)致血中cTnT的生高，早期統(tǒng)計(jì)顯示，有71%的慢性腎功能不全患者cTnT升高，在使用第三代試劑盒后,仍有53%的慢性腎功能不全患者cTnT升高。所以對(duì)慢性腎2021/6/27111功能不全患者，當(dāng)臨床癥狀和心電不足以診斷心梗時(shí)，分析cTnT結(jié)果是應(yīng)慎重，不能憑一次cTnT升高而診斷心梗，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。我院cTnT測(cè)定現(xiàn)狀：我院是采用羅氏公司的床旁檢測(cè)儀器進(jìn)行cTnT檢查的,每次只能檢測(cè)一個(gè)標(biāo)本，檢測(cè)一個(gè)標(biāo)本耗時(shí)12—15分鐘，就一個(gè)標(biāo)本來說報(bào)告結(jié)果的時(shí)間較快，但是如果有多個(gè)標(biāo)本，結(jié)果報(bào)告時(shí)間就不是12分，可能是120分了，所以遇到cTnT報(bào)告時(shí)間較慢的時(shí)候請(qǐng)予以理解。2021/6/27112建議的ACS診斷程序胸痛ECGNoST-<6hr胸痛Mb、(MBmass)陰性除外ACS陽性>6hr胸痛Troponins+4hr陽性陰性除外ACS危險(xiǎn)分層ST-心梗Troponins（+）2021/6/27113B型利鈉肽測(cè)定：B型利鈉肽（BNP）或氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）都是利鈉肽家族成員之一，正常情況下BNP主要來源于心室和心房，然而由于心室比心房更大，在正常情況下，70%的BNP來自心室，在病理情況下有88%的BNP來自于心室，也有少量來源于腦、肺、腎、主動(dòng)脈和腎上腺。合成與分泌：當(dāng)心室的壓力和容積發(fā)生改變時(shí)，刺激心室合成BNP，其合成的過程為：1）在細(xì)胞核：BNP基因轉(zhuǎn)錄前BNP前體mRNA.。2）在細(xì)胞漿：前BNP前體mRNA翻譯前BNP前體1-134（pre-pro-BNP1-134）

pre-pro-BNP1-134脫掉26個(gè)aa的信號(hào)肽

pro-BNP108

pro-BNP108蛋白酶分解

NT-pro-BNP1-76

，沒有生物活性。

BNP1-32，有生物活性。2021/6/27114釋放入血：在細(xì)胞漿中產(chǎn)生的BNP1-32和NT-pro-BNP1-76以及pro-BNP108釋放入血。進(jìn)入血液中的BNP1-32?？蛇M(jìn)一步分解：BNP1-32

二肽基肽酶

BNP3-32BNP1-32肽酯甲丙氨脂ABNP7-32另外，血液中的NT-pro-BNP1-76

，可以聚集稱二聚體或三聚體，也可以分解為小的片段而存在，所以在血液中的BNP是多樣性的，不同形式的BNP其生物活性強(qiáng)弱不同：

1）NT-pro-BNP1-76沒有活性。

2）pro-BNP108活性較低。

3）BNP1-32活性強(qiáng)，是pro-BNP108的6-8倍。

4）BNP3-32活性同BNP1-32。BNP或NT-pro-BNP的清除：BNP多數(shù)是通過受體途徑被清除的，也可被酶分解，也可在腎臟排泄。NT-pro-BNP主要通過肌肉、肝臟、腎臟來清除。2021/6/271152021/6/27116BNP的檢測(cè)：目前實(shí)驗(yàn)室所用的試劑盒有兩種，一種是BNP1-32，一種是NT-pro-BNP1-76,兩種試劑盒所檢測(cè)的物質(zhì)不是單一的BNP1-32或NT-pro-BNP1-76，而是一個(gè)混合物。NT-pro-BNP試劑盒所檢測(cè)的物質(zhì)包括：

NT-pro-BNP1-76NT-pro-BNP1-76多聚體BNP1-32

NT-pro-BNP1-76分解片段BNP3-32

pro-BNP108BNP7-32BNP試劑盒檢測(cè)的物質(zhì)包括：pro-BNP108這是目前方法學(xué)不夠成熟的地方，一個(gè)成熟的方法應(yīng)該只檢測(cè)一種物質(zhì)，沒有交叉反應(yīng)，因?yàn)橛薪徊娣磻?yīng)要影響檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)性，比如一個(gè)患者血液中的NT-proBNP如果是以多聚體的形式存在的，就會(huì)引起抗原抗原結(jié)合位點(diǎn)被遮蓋，使從而使檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生假性降低。2021/6/27117NT-pro-BNP應(yīng)用：1.急性心衰的診斷和排除：

其在診斷和排除心衰的臨床應(yīng)用價(jià)值與超聲相當(dāng)，但更為簡(jiǎn)單快捷，適合急診使用，心衰的診斷要依據(jù)不同年齡急性心衰最優(yōu)截定點(diǎn)來判斷：形式年齡（年）最優(yōu)截定點(diǎn)（ng/L）診斷心衰＜50＞45050—70＞900＞70＞1800排除心衰非年齡依賴性＜300不可單憑NT-pro-BNP診斷心衰，要結(jié)合超聲心動(dòng)圖。2021/6/27118治療后NT－proBNP變化死亡率和再入院率發(fā)生率降低>30%27%降低<30%

49%升高>30%

84%2.心力衰竭的治療指導(dǎo)：在住院期間檢測(cè)NT－proBNP水平的變化能夠預(yù)測(cè)死亡率和再入院率，治療后比治療前下降30%是一個(gè)合理的目標(biāo)3.心力衰竭預(yù)后評(píng)價(jià)：急性心衰時(shí)，如果NT-pro-BNP＞5000ng/L，提示短期預(yù)后不良。慢性心衰時(shí)，如果NT-pro-BNP＞1000ng/L，提示預(yù)后不良。4.用于急性呼吸困難鑒別：肺源性的正常，心源性的升高2021/6/271195.NT-pro-BNP的灰區(qū)問題：NT-proBNP低于診斷急性心衰的截定點(diǎn)且高于排除急性心衰截定點(diǎn)之間的數(shù)值時(shí),我們稱之為“灰區(qū)”當(dāng)NT-pro-BNP濃度在灰區(qū)內(nèi)時(shí)，它可能是輕型心衰，也可能是心衰意外的其他疾病，如腎功能、缺血性心臟病、房顫、嚴(yán)重感染或肺炎性疾病、肺癌、其他造成右心室壓力升高的心臟病，如肺動(dòng)脈壓或肺栓塞。年齡（年）灰區(qū)范圍（ng/L）＜50

300

—45050—70300

—

900＞70

300

—

18002021/6/27120六、甲狀腺功能檢查促甲狀腺素（TSH）總甲狀腺素（TT4）游離甲狀腺素（FT4）總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）抗過氧化物酶抗體（TPOAb）（一）常用項(xiàng)目：2021/6/27121（二）臨床意義：TSH：亞臨床甲亢時(shí)降低,亞臨床甲減升高,T3T4正常。甲狀腺性甲亢時(shí)降低，甲減時(shí)升高。垂體性甲亢時(shí)升高，甲減時(shí)降低。T4和T3：T4全部由甲狀腺分泌，循環(huán)T4約99.98%為結(jié)合型，游離型T4僅約0.02%。T320%直接來自甲狀腺,80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。循環(huán)中T3約99.7%為結(jié)合型，游離型T3約0.3%，T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式。2021/6/27122TT4、TT3：是檢測(cè)甲狀腺功能的基本指標(biāo)，總的T4

或T3是