全員必讀：等級復審應知應會-醫(yī)務管理（四）

全員必讀：等級復審應知應會——醫(yī)務管理（四）Q疑難病例討論范圍包括哪些？1、入院72小時（3天內(nèi)）不能確診或診療方案難以確定的病例；2、疾病在應有明確療效周期內(nèi)未能達到預期療效；3、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)的患者；4、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥、院內(nèi)感染等；5、病區(qū)內(nèi)經(jīng)積極搶救仍未脫離危險的患者；6、病情復雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個學科的疑難雜癥；7、病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者；8、涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療的患者；9、罕見病例；10、住院期間有醫(yī)療糾紛爭議傾向等需要討論的病例；11、本科室其他需要討論的病例。Q關(guān)于搶救記錄的具體要求包括哪些？搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所做的記錄。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名等要做到及時記錄，搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危重癥患者，未能及時書寫病歷或錄入醫(yī)囑的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記和補錄，并加以注明。危重癥患者應及時向患方報告病危，記錄與患方溝通的說明。Q術(shù)前討論制度的基本要求是什么？1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論以及術(shù)前多學科討論。其中，三級及以下手術(shù)進行手術(shù)組討論或醫(yī)師團隊討論，由術(shù)者主持，書寫術(shù)前討論記錄，四級手術(shù)需進行術(shù)前多學科討論，包括但不限于麻醉、重癥、護理等，手術(shù)科室根據(jù)手術(shù)需要邀請不同的學科參加。門診手術(shù)患者的術(shù)前討論形式，由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同進行討論。原則上采取在門診病歷上清楚記錄適應癥、禁忌證手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項等內(nèi)容。3、對于病情復雜，可能存在重要臟器功能障礙不能耐受擬行手術(shù)、手術(shù)涉及多學科等情況，應當邀請麻醉科、手術(shù)室等相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)科室會診。4、對新開展手術(shù)、高風險手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計劃二次手術(shù)、存在爭議或糾紛的手術(shù)、涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用的手術(shù)等情況，術(shù)前應全科討論，由科主任親自主持，可邀請相關(guān)職能部門參加。5、麻醉科受邀參加的術(shù)前討論，應當針對性制定麻醉方案，對于術(shù)中和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出評估，便于做好麻醉前的準備。6、術(shù)前討論應至少在手術(shù)前1天完成，具體時間由科室自定。7、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑、簽署手術(shù)知情同意書。8、術(shù)前討論的結(jié)論應當記入病歷。Q術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些？術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項：患者術(shù)前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌癥、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風險評估；術(shù)中、術(shù)后注意事項，可能出現(xiàn)的風險及應對措施；術(shù)前準備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護理具體要求；麻醉方式與麻醉風險等。Q術(shù)前討論的記錄包括哪些？1、術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論日期、記錄者簽名等。2、術(shù)前小結(jié)記錄內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。3、病歷中的術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論由管床醫(yī)師完成，術(shù)者審核、簽字。各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于病歷中。Q如何應對昏迷、意識不清等無法表明自己身份的患者進行身份查對？醫(yī)務人員對無法陳述姓名的患者進行身份查對時，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號（或門診、急診號等）等兩種以上身份查對方式實施查對確認并及時佩戴腕帶；對無法陳述姓名且無人陪伴的患者可以性別、就診月日和24小時制的時分為患者臨時命名，通過臨時命名和住院號（或門、急診號等）建立就診信息和腕帶，并由雙人進行查對確認。Q如何落實口語化查對？用電子設(shè)