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文檔簡(jiǎn)介
外科護(hù)理學(xué)教案_第七章營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理授課題目(章、節(jié))
第七章營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理
第一節(jié)概述
第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)
基本教材或參考教材
《外科護(hù)理學(xué)》第四版主編曹偉新人民衛(wèi)生出版社
教學(xué)目的與要求:
1.掌握營(yíng)養(yǎng)不良的原因、臨床表現(xiàn)和診斷。
2.了解人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。
3.掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥,熟悉其給予方法和護(hù)理。
4.掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的主要適應(yīng)癥、并發(fā)癥輸注方法和護(hù)理,了解腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)的主要制劑、實(shí)施方式及各自優(yōu)缺點(diǎn)。
第七章營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理
第一節(jié)概述
定義
營(yíng)養(yǎng)支持(nutritionalsupport,NS)是指在飲食攝入不足或不能的情況下,通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。
營(yíng)養(yǎng)支持(nutritionalsupport,NS)
NS的臨床應(yīng)用始于20世紀(jì)上半葉,其發(fā)展則主要集中于20世紀(jì)下半葉。
1952年Robert行鎖骨下靜脈插管
1961年Arvid脂肪乳劑
1967-1969年Scribner和Solassol人工胃腸
1969年Henry要素飲食
營(yíng)養(yǎng)支持(nutritionalsupport,NS)
當(dāng)今營(yíng)養(yǎng)支持治療的概念涉及營(yíng)養(yǎng)素的代謝調(diào)理、藥理和免疫作用。了解機(jī)體的正常代謝及饑餓、創(chuàng)傷引起的代謝變化。
基本飲食
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療飲食
管喂飲食
腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)
周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)
手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)
手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)-內(nèi)分泌變化使體
內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)素出現(xiàn)
分解代謝增強(qiáng)
合成代謝降低
手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)
(一)糖代謝
手術(shù)創(chuàng)傷后早期,中樞神經(jīng)系統(tǒng)消耗葡萄糖約120g/d;肝糖原分解增強(qiáng),空腹血糖升高,其水平與應(yīng)激程度平行;葡萄糖生成基本正?;騼H輕度增加,胰島素水平正?;蛏?。機(jī)體處理葡萄糖的能力下降、胰島素敏感性減弱,所以會(huì)出現(xiàn)高血糖。
(二)蛋白質(zhì)代謝
較大的手術(shù)創(chuàng)傷后,骨骼肌進(jìn)行性消耗,大量氮自尿中排出、氨基酸的糖異生增強(qiáng)。氮的丟失與創(chuàng)傷大小、營(yíng)養(yǎng)和年齡情況有關(guān)。
(三)脂肪代謝
手術(shù)創(chuàng)傷后,交感神經(jīng)系統(tǒng)受到持續(xù)刺激,脂肪分解增強(qiáng),外源性脂肪不可抑制其分解。
蛋白質(zhì)
必需氨基酸EAA和非必需氨基酸NEAA(條件必需氨基酸)
谷氨酰胺Gln:可促進(jìn)細(xì)胞增殖。缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退、細(xì)菌移位,脂肪肝。
精氨酸:刺激胰島素、生長(zhǎng)激素的釋放,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。還是淋巴、巨噬細(xì)胞、組織修復(fù)愈合的能源。
支鏈氨基酸(BCAA):屬于EAA。糾正氨基酸代謝的不平衡,抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。
[營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定]
1.人體測(cè)量:
體重、體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑
2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
(1)蛋白測(cè)定:白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白
白蛋白輕度營(yíng)養(yǎng)不良31-34g/L
中度營(yíng)養(yǎng)不良26-30g/L
重度營(yíng)養(yǎng)不良<25g/L
(2)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):<1.5×109/L為營(yíng)養(yǎng)不良
(3)氮平衡±1g
[[營(yíng)養(yǎng)不良的分類]
當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量的供給不足以滿足或維持人體正常生理功能的需要時(shí),即可發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)。
臨床根據(jù)蛋白質(zhì)或能量缺乏,可分為三種類型。
(一)消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良
能量缺乏型,以人體測(cè)量指標(biāo)值下降為主。
(二)低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良
蛋白質(zhì)缺乏型,主要表現(xiàn)為血漿蛋白類水平降低及組織水腫,又稱水腫型。體重變化少。
(三)混合型營(yíng)養(yǎng)不良
慢性能量缺乏和或急慢性蛋白質(zhì)丟失所致,臨床表現(xiàn)兼有上述兩種類型的特征。
[營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征]
出現(xiàn)下列情況之一時(shí),應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持治療:
①近期體重下降大于正常體重的10%;
②血清白蛋白<30g/L;
③連續(xù)7d以上不能正常進(jìn)食;
④已明確為營(yíng)養(yǎng)不良;
⑤可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可
能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。
[能量和蛋白質(zhì)需要]
糖原、蛋白質(zhì)、脂肪
糖原:3765.6kJ(900kcal)可供人體12小時(shí)消耗.
蛋白質(zhì):消耗會(huì)影響器官功能,不能作為能源來(lái)考慮。
脂肪:饑餓時(shí)的能源倉(cāng)庫(kù)。儲(chǔ)量約15kg。
能量
1.基礎(chǔ)能量消耗--BEE(kcal)
體重--W(kg)身高--H(cm)年齡--A(年)
男:BEE=66.5+13.7×W+5.0×H﹣6.8×A
女:BEE=665.1+9.56×W+1.85×H﹣4.68×A
第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutritionEN)指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。
[適應(yīng)證]
凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征、胃腸道功能正?;虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。
1.胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)攝入不足如:意識(shí)障礙或昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者;如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人;
2.胃腸道功能不良者消化道疾病穩(wěn)定期,如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等;位置應(yīng)在病變遠(yuǎn)端或者采用PN。
[禁忌證]
腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克均系腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證;吸收不良者當(dāng)慎用。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):
營(yíng)養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理、給藥方便和費(fèi)用低廉,維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。
[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用]
按營(yíng)養(yǎng)素的預(yù)消化程度,可分為大分子聚合物和要素膳二大類。
(一)大分子聚合物
①以整蛋白為主。自制勻漿膳
(牛奶、豆?jié){、魚、肉、蛋、水果、蔬菜等)
②蛋白水解物為主,大分子聚合物制劑
(各種水解物,配方多樣、營(yíng)養(yǎng)完整)
標(biāo)準(zhǔn)配方:能量密度4.18kJ/ml熱氮比627kJ:1g
高能量密度配方:能量密度6.27~8.36kJ/ml
高蛋白質(zhì)配方:熱氮比313kJ:1g
(二)要素膳
主要特點(diǎn)是化學(xué)成分明確,無(wú)需消化、無(wú)渣
可直接被胃腸道吸收利用。不含乳糖和膳食纖維。
氮:結(jié)晶AA、多肽
糖類:水解淀粉
脂肪:植物來(lái)源的中鏈三酰甘油和長(zhǎng)鏈三酰甘油
短鏈脂肪酸
礦物質(zhì)、微量元素、維生素
適合消化功能弱的病人,注意高滲易導(dǎo)致腹瀉。
[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑]
有經(jīng)口和管飼兩種,多數(shù)采用管飼。
1.經(jīng)鼻胃管或胃造瘺
適用于胃功能良好的病人
胃造瘺適用于需較長(zhǎng)時(shí)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。
2.經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺
適用于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)性較大或消化道手術(shù)
后必須胃腸減壓、又需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。
雙腔鼻腸管同時(shí)用作胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)治療。
空腸造瘺一般手術(shù)中實(shí)施,或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺。
[輸注方式]
有分次和連續(xù)兩種輸注方式。
1.分次給予:
胃腸功能良好,喂養(yǎng)管末端在胃內(nèi)。
分次推注和分次輸注
2.連續(xù)輸注
適用于胃腸道功能和耐受較差,喂養(yǎng)管末端在十二指腸和空腸。
護(hù)理
[護(hù)理評(píng)估]
(一)健康史
病人年齡、飲食情況、既往病史,手術(shù)創(chuàng)傷史、嚴(yán)重感染和消耗性疾病。
(二)身體狀況
I.局部腸內(nèi):腹部體征
腸外:周圍血管及中心靜脈穿刺區(qū)情況
2.全身生命體征
3.輔助檢查結(jié)果幫助評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和耐受程度
(三)心理和社會(huì)支持狀況
[護(hù)理診斷/問(wèn)題]
(一)有誤吸的危險(xiǎn)與導(dǎo)管移位、病人管飼體位及胃排空速度有關(guān)。
(二)有感染的危險(xiǎn)與胃腸造口術(shù)、喂養(yǎng)管移位、中心靜脈置管、病人營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降及長(zhǎng)期禁食致腸粘膜屏障受損有關(guān)。
(三)不舒適與無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、留置喂養(yǎng)管/靜脈導(dǎo)管、輸入高滲液體及長(zhǎng)時(shí)間輸液營(yíng)養(yǎng)液致活動(dòng)受限有關(guān)。
(四)腹?jié)q、腹瀉主要與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配方、濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置等有關(guān)。
(五)潛在并發(fā)癥感染、氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、代謝紊亂。
[預(yù)期目標(biāo)]
(一)病人發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降或消除。
(二)病人未發(fā)生感染。
(三)病人接受腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)期間未主訴不舒適。
(四)病人接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間維持正常的排便習(xí)慣,
未出現(xiàn)腹瀉。
(五)病人未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)
的并發(fā)癥。
(六)病人體液平衡得以維持。
[護(hù)理措施]
1.預(yù)防誤吸
(1)妥善固定喂養(yǎng)管
(2)選擇合適體位
(3)估計(jì)胃內(nèi)殘留量
≥100-150ML延遲或暫停
(4)加強(qiáng)病情觀察胃管移位
2.避免粘膜、皮膚損傷
3.維持病人正常排便形態(tài)
部分病人會(huì)出現(xiàn)腹瀉癥狀,原因:營(yíng)養(yǎng)劑類型、滲透壓、速度、伴用藥物、污染、低蛋白血癥
預(yù)防措施
(1)控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓
(2)控制輸注量和速度
(3)保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜溫度
(4)避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)
(5)用藥的護(hù)理
4.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥
5.定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管、保持通暢
原因:藥丸未研碎,營(yíng)養(yǎng)液不勻、粘稠、管徑細(xì),藥物凝塊等
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的感染性并發(fā)癥
1)吸入性肺炎
原因:胃排空慢、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、反流、咳嗽嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑。
措施:(1)保持喂養(yǎng)管在位:妥善固定、避免扭曲、折疊、受壓(2)預(yù)防誤吸。
2)急性腹膜炎:多見于經(jīng)空腸造瘺輸入者
加強(qiáng)觀察腹部癥狀及引流情況、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素
3)腸道感染:多見于營(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)
避免營(yíng)養(yǎng)液污染變質(zhì)。注意無(wú)菌操作和冷藏。
第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)
腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutritionPN)
通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。當(dāng)病人被禁食,所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí),稱之為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。
全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)
(TotalParenteralNutrition,TPN)
目標(biāo):TPNPN+ENEN
PN到EN的過(guò)渡4階段:
1.PN+管飼
2.單純管飼
3.管飼+經(jīng)口攝食
4.正常EN
營(yíng)養(yǎng)成分:
水,糖,蛋白,脂肪,維生素,礦物質(zhì)
[適應(yīng)證]
當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥而胃腸道不能充分利用時(shí)
①營(yíng)養(yǎng)不良;
②胃腸道功能障礙;
③因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足;
④高分解代謝狀態(tài),如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷等;
⑤抗腫瘤治療期間。
[禁忌證]
①嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào);
②出凝血功能紊亂;
③休克。
[禁忌癥]
1.無(wú)治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者
2.心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者
3.胃腸道功能正?;蚰苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者
4.短期腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者
5.原發(fā)病需急診手術(shù)者
6.腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者
[腸外營(yíng)養(yǎng)制劑]
(一)葡萄糖需量300-400g/d占總能量的50-60%,
1g葡萄糖需4~8u胰島素。
(二)脂肪脂肪乳:植物油制劑,總能量的20-30%
與葡萄糖的比例為1/2或2/3,10%、20%及30%脂肪乳劑(長(zhǎng)鏈)及10%中、長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。產(chǎn)品有英脫利匹特、力能及力保肪寧等。
(三)氨基酸復(fù)方氨基酸、支鏈氨基酸
用量1~1.5g/kg.d,占總能量的15-20%。
(四)維生素和礦物質(zhì)
[輸注方法]
(一)全營(yíng)養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixtureTNA)方式
將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),在無(wú)菌條件下按次序混合入輸液袋后再輸注。TNA又稱"全合一"營(yíng)養(yǎng)液,強(qiáng)調(diào)所供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的完全性和有效性。
優(yōu)點(diǎn):
①以較佳的熱氮比和多種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi),增加節(jié)氮效果;
②簡(jiǎn)化輸液過(guò)程,節(jié)省護(hù)理時(shí)間;
③降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率;
④減少污染機(jī)會(huì)。
全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)配置注意事項(xiàng)
1.混合順序重要,氨基酸對(duì)脂肪乳劑有保護(hù)作用,應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。
2.鈣和磷應(yīng)分別稀釋。
3.混合液中盡量不加用其它藥物。
4.液體總量≥1500ml,葡萄糖濃度在0~23%間。
5.現(xiàn)配現(xiàn)用,24小時(shí)內(nèi)輸完,最多不超過(guò)48小時(shí)。不用時(shí)在4℃保存。
6.電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中,否則可引起破乳。一價(jià)陽(yáng)離子濃度<150mmol/L,Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L
[輸注途徑]
1.周圍靜脈短期(<2周)
部分營(yíng)養(yǎng)支持;中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)
2.中心靜脈途徑
長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充
腸外營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)
1.每日出入水量
2.體溫、脈搏、呼吸變化、神志
3.尿糖和血糖,開始2~4/天,穩(wěn)定后2天1次
4.電解質(zhì),最初3日1次/天,穩(wěn)定后2次/周,懷疑電解質(zhì)紊亂時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。
5.血常規(guī)、肝腎功能,蛋白濃度,1~2次/周。血脂1次/2周
6.血脂
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