創(chuàng)傷失血性休克

創(chuàng)傷失血性休克救治

深圳市寶安中醫(yī)院（集團）重癥醫(yī)學科吳宇煥

22024/12/28

內容創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷失血性休克的定義休克的概念和分類腹部提壓CPR

32024/12/28一、休克的概念和分類

Shock是機體受到強烈的致病因素侵襲后，由有效循環(huán)血量減少、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理過程。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。

42024/12/28分類休克

病因分類

始動環(huán)節(jié)分類

神經源性休克過敏性休克

感染性休克

心源性休克低血容量性休克

梗阻性休克心源性休克

分布性休克

低血容量性休克

創(chuàng)傷性休克燒傷性休克52024/12/28二、創(chuàng)傷失血性休克的概念

創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程。6在平時，創(chuàng)傷性休克的常見病因主要有4種：(1)交通事故傷，約占總數(shù)的65％；(2)機器損傷，約占總數(shù)的12％；(3)墜落傷，約占12％；(4)其他傷，約占11％發(fā)生率及死亡率與致傷物性質、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理密切相關。

發(fā)生率

72024/12/28血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足三、創(chuàng)傷性休克的病理生理

82024/12/28血容量

心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的病理生理演示圖

92024/12/28

微循環(huán)障礙

微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。

?微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）-代償期

?微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）-抑制期

?微循環(huán)衰竭期（DIC期）-失代償期①休克代償期②休克抑制期③休克失代償期

102024/12/28原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理機制－分期

112024/12/28DIC

122024/12/28四、診斷1.創(chuàng)傷因素2.煩躁、意識障礙3.脈搏＞100次／分或不能觸及4.四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5.收縮壓＜90mmHg6.脈壓差＜30mmHg7.高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％休克診斷標準

132024/12/28臨床休克程度的評估休克程度估計出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細胞比容中心靜脈壓尿量休克前期<15%(750ml)正常正常輕清楚正常正?；蚵钥?.42正常正?；蚵陨佥p度休克15%~25%(1250ml)發(fā)涼蒼白輕清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)發(fā)涼蒼白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明顯降低5~15ml重度休克35~40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3難觸或及>120<0.300

0

142024/12/28創(chuàng)傷評分與評估

152024/12/28休克指數(shù)（SI）脈率收縮壓(mmHg)==0.5-0.8用于失血量粗略評估及休克程度分級

162024/12/28血常規(guī)

尿、便常規(guī)凝血功能實驗室檢查

血生化

各臟器功能

判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數(shù)/分類:感染性休克診斷

172024/12/28輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動力學

微循環(huán)檢查

CVPCO（L/min）

PCWP

182024/12/28五、創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克治療去除原因、誘因

恢復有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進心臟功能

恢復正常代謝

192024/12/282.搶救性治療（1）心跳、呼吸驟停立即行心肺復蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進行抗休克治療

202024/12/28搶救性治療（2）①盡快控制活動性大出血

212024/12/28抗休克褲②使用抗休克服(褲)可增加600～2000ml的血液

222024/12/28抗休克褲（anti-shocktrousers，AST）是一種無創(chuàng)性治療措施，已逐漸推廣用作入院前的急救。已成功用于休克的急救。適應癥：①收縮壓<13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔內出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。

232024/12/28禁忌癥：

①肺水腫；②顱腦損傷、出血；③高血壓；④胸內出血。注意事項：①妊娠后期腹部不能充氣，以免壓迫胎兒；②放氣時應緩慢放氣，放氣過快可導致再休克；③下肢嚴重損傷者慎用；④胸、腹部損傷者，可單用AST的下肢部分；⑤使用控制在4h以內，時間過長可發(fā)生下肢缺血性壞死。

242024/12/283.一般措施⑴1234

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸

氧飽和度

252024/12/28一般措施（2）5678補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導尿管監(jiān)測尿量

262024/12/28去甲腎上腺素首選，中心靜脈通道：4-8μg/min腎上腺素心肺復蘇：0.5-1mg靜推，可多次應用間羥胺

與多巴胺聯(lián)用，

100～200μg/min4.血管活性藥物與正性肌力藥物

272024/12/28多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)與間羥胺聯(lián)用，100～200μg/min多巴酚丁胺正性肌力藥首選心功能減退：2.5-10μg/(kg·min)心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min異丙腎上腺素血管活性藥物與正性肌力藥物（2）

282024/12/28

血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過程中各有利弊，因此要正確處理血壓與組織灌流的關系，針對休克的發(fā)展過程，靈活應用。兩種藥物都要求在補足血容量的基礎上使用。

292024/12/285.輸血與液體治療血容量成分血、晶體液、膠體液失血量的2~4倍速度和量根據監(jiān)測結果調整補液原則補液量補液種類實施先快后慢速度和量根據監(jiān)測結果調整2017年<創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識>302024/12/28創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，及早進行快速輸血維持血容量，改善循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。針對存在活動性出血的患者，應首選固定比例的成分輸血，并應盡快過渡到以實驗室檢查結果為指導的輸血預案上。在院內，對活動性出血的患者不建議使用晶體液補液，建議按照1:1使用血漿和紅細胞?？刂颇繕?對于無腦損傷的患者,在大出血控制之前實施可允許性低血壓，應將收縮壓維持80-90mmHg，對于合并嚴重顱腦損傷的患者，應將收縮壓維持80mmHg以上。

312024/12/28一般監(jiān)測指標精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量

322024/12/28特殊監(jiān)測指標

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內pH值

心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

332024/12/286.糾正酸中毒休克的無氧代謝導致代謝性酸中毒，加重休克，使其他治療難以奏效。因此用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。連續(xù)進行血氣分析，準確掌握酸堿紊亂及電解質（特別是K+），并及時糾正。5%碳酸氫鈉：為糾正代謝性酸中毒的首選藥物。首次用量為200ml。

342024/12/287.止血劑的應用

當創(chuàng)傷失血性休克患者存在或懷疑存在活動性出血時棳應盡快靜脈使用氨甲環(huán)酸，防治創(chuàng)傷性凝血病。首劑1g（10min），后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h.

如果創(chuàng)傷失血性休克患者受傷超過3h，避免靜脈應用氨甲環(huán)酸，棳除非有證據證明患者存在纖溶亢進。

352024/12/288.炎癥控制

糖皮質激素、烏司他丁對休克病人有一定的保護作用。在補足血容量、糾正酸中毒之后，患者情況不見明顯改善，方可考慮應用。常用的藥物和劑量：氫化可的松10~40mg/kg；甲基強的松龍30mg/kg；地塞米松1~3mg/kg。

烏司他丁

362024/12/28六、腹部提壓ＣＰＲ腹部提壓ＣＰＲ儀結構：由提壓板、負壓裝置和提壓手柄三部分組成，通過對腹部進行按壓和提拉實施CRP。早期應用腹部提壓ＣＰＲ救治胸部創(chuàng)傷性心搏驟停、呼吸肌無力及呼吸抑制的全麻患者，