新生兒窒息專題知識講座材料

重點(diǎn)

新生兒窒息的病理生理新生兒窒息的新法復(fù)蘇

12/28/20241

定義

病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防12/28/20242

新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

定義12/28/20243

定義病因

病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防12/28/20244本質(zhì)是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。

病因12/28/20245分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因12/28/20246

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠高血壓綜合征孕母因素

多胎妊娠12/28/20247前置胎盤胎盤早剝梗塞胎盤老化、胎盤因素12/28/20248臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素12/28/20249胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素12/28/202410

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位

產(chǎn)程中用藥不當(dāng)

產(chǎn)程延長或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素12/28/202411

定義病因病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防12/28/202412病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變12/28/202413正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉12/28/202414胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓、活性↓肺液不能被清除胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官損傷肺血管阻力↑12/28/202415窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變?nèi)監(jiān)2PHPaO2PaCO2

潛水反射血液再分配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細(xì)胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內(nèi)流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動(dòng)性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內(nèi)出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重12/28/202416

原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧繼續(xù)

↓呼吸停止、心率減慢

呼吸改變肌張力存在，對刺激有反應(yīng)，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸12/28/202417

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)缺氧持續(xù)

↓幾次喘息樣呼吸

↓

呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡12/28/202418

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正?；颉^之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變12/28/202419

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防12/28/202420

臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀12/28/202421

早期胎動(dòng)↑胎心率＞160次/分晚期胎動(dòng)↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染宮內(nèi)窒息12/28/202422新生兒窒息

Apgar評分系統(tǒng)

皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應(yīng)（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）12/28/202423

Apgar評分法體征評分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響12/28/202424重度0~3分輕度4~7分正常8~10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分

傳統(tǒng)窒息分度12/28/202425

單獨(dú)的Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴(yán)重疾病時(shí)。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)12/28/202426美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)

臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時(shí)間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

12/28/202427中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

多臟器受損癥狀12/28/202428泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌病12/28/202429血液系統(tǒng)→

DIC

血小板減少

消化系統(tǒng)→

應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時(shí)間延長12/28/202430

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查

治療預(yù)后預(yù)防12/28/202431出生前監(jiān)測胎心、胎動(dòng)

羊膜鏡—羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—血?dú)夥治?/p>

出生后

動(dòng)脈血?dú)狻⒀?、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐

輔助檢查12/28/202432

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療

預(yù)后預(yù)防12/28/202433復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)

治療12/28/202434復(fù)蘇方案—“ABCDE”方案

A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評價(jià)

A是根本，B是關(guān)鍵,E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中12/28/202435注意事項(xiàng)分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評價(jià)的三大體征遵循→

循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇→12/28/202436復(fù)蘇步驟和程序最初評估初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸

胸外心臟按壓

藥物治療12/28/202437出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!12/28/202438初步復(fù)蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位

12/28/202439擺好體位:復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線12/28/202440清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔12/28/202441羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次／分12/28/202442擦干用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?/p>

12/28/202443

刺激刺激新生兒呼吸的可行方法12/28/202444100%的氧進(jìn)行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?/p>

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm12/28/202445面罩正壓通氣氣囊面罩正壓人工呼吸

復(fù)蘇氣囊套裝12/28/202446放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管12/28/202447無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次∕分胸外心臟按壓拇指或手指的放置胸外心臟按壓

雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1／3。12/28/202448雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法12/28/202449腎上腺素指征100%氧充分正壓人工呼吸、同時(shí)胸外按壓30秒后，心率仍<60次∕分劑量及方式0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入0.3~1ml/kg,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入5分鐘后可重復(fù)一次

藥物治療12/28/202450

擴(kuò)容劑指征給藥30秒后，HR<100次/分，血容量不足劑量及方式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血12/28/202451碳酸氫鈉指征經(jīng)上述處理無效，確定有嚴(yán)重代謝性酸中毒劑量及方式5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡萄糖液，緩慢靜脈推注

12/28/202452

納洛酮指征

正壓人工呼吸后心率和膚色恢復(fù)正常但仍出現(xiàn)呼吸抑制且其母產(chǎn)前4～6小時(shí)有注射麻醉藥史劑量每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入

間隔0.5～1小時(shí)可重復(fù)1~2次12/28/202453

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷

復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)并發(fā)癥嚴(yán)重轉(zhuǎn)運(yùn)NICU12/28/20245