臨床肝、腎膿腫的穿刺抽吸及沖洗治療適應(yīng)癥、操作原則、技術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥處理

臨床肝、腎膿腫的穿刺抽吸及沖洗治療適應(yīng)癥、操作原則、技術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥處理概述肝膿腫，是指肝臟內(nèi)充滿膿液的腫塊，可由肝臟損傷或門(mén)靜脈播散的腹腔內(nèi)感染發(fā)展而來(lái)。肝膿腫以細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫常見(jiàn)，還有少部分由寄生蟲(chóng)和真菌引起。細(xì)菌性肝膿腫（又稱化膿性肝膿腫）臨床更常見(jiàn)，通常由多種細(xì)菌感染引起。一項(xiàng)Meta分析顯示，我國(guó)細(xì)菌性肝膿腫的主要病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和腸桿菌。大多數(shù)阿米巴性肝膿腫是由溶組織內(nèi)阿米巴感染引起的。真菌性肝膿腫最常見(jiàn)的致病菌是念珠菌。雖然肝膿腫的發(fā)生率較低，但未經(jīng)治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，因此本病的早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。腎膿腫，是指腎臟實(shí)質(zhì)因炎癥化膿而被破壞，通常為于腎部形成膿性包囊，導(dǎo)致腎功能完全喪失，該病以上尿路梗阻的患者多見(jiàn)，該病易誘發(fā)周?chē)M織器官發(fā)生感染。在膿腫未形成前多稱為急性局灶性細(xì)菌性腎炎或急性細(xì)菌性葉間腎炎、急性多灶性細(xì)菌性腎炎，膿腫形成后稱腎皮質(zhì)膿腫、腎皮髓質(zhì)膿腫和腎多發(fā)性膿腫。少數(shù)可穿破腎包膜，侵入腎周脂肪，形成腎周膿腫，穿破腎盂腎盞黏膜則出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，形成腎癰則腰部劇痛。患側(cè)腰部可捫及腫大的腎臟、肌緊張，腎區(qū)皮膚水腫，有顯著壓痛。急性單純性腎盂腎炎是細(xì)菌侵犯腎盂和腎間質(zhì)引起的急性感染性疾病，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，約占70％以上，其中大腸埃希菌最為常見(jiàn)。革蘭陽(yáng)性菌約占20％，常見(jiàn)的為鏈球菌屬和葡萄球菌屬；厭氧菌罕見(jiàn)。在病理上表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)特別是皮質(zhì)的間質(zhì)和腎小管之間有白細(xì)胞浸潤(rùn)的彌漫性和點(diǎn)狀炎癥、水腫和小出血區(qū)域，腎盂腎盞黏膜也有類似改變，但腎小球一般較少。肝、腎膿腫常見(jiàn)于年老體弱、糖尿病或者外傷后感染的患者，以往的處理方式主要是內(nèi)科保守治療或者外科手術(shù)切開(kāi)，以上膿腫療效均不佳。外科手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，有些癥狀較重或合并其他全身性疾病患者難以耐受手術(shù)。超聲引導(dǎo)下肝、腎膿腫穿刺抽吸治療或置管引流術(shù)，為肝、腎膿腫患者提供了一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全、有效的治療途徑。無(wú)論是穿刺抽吸或是置管引流，均可在抽出膿腫內(nèi)膿液的同時(shí)，沖洗膿腔或膿腔內(nèi)給藥，再配合全身抗生素治療，療效可與外科手術(shù)相媲美，且并發(fā)癥遠(yuǎn)小于外科手術(shù)。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證對(duì)于直徑2-5cm有安全穿刺路徑的肝、腎膿腫，且膿腫明顯液化，無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙者，均可進(jìn)行穿刺抽吸及沖洗治療。

禁忌證嚴(yán)重的凝血功能障礙及嚴(yán)重的心肺疾病難以耐受穿刺手術(shù)者;合并大量腹腔積液者;尚未出現(xiàn)明顯液化的膿腫;無(wú)安全穿刺路徑的膿腫;腫瘤液化或者血管瘤破裂出血合并感染者;操作原則及穿刺前準(zhǔn)備

操作原則患者CT或MRI或者超聲發(fā)現(xiàn)肝、腎膿腫，臨床醫(yī)生穿刺抽吸要求并開(kāi)具穿刺申請(qǐng)單；符合適應(yīng)癥中所提到的穿刺條件；結(jié)合CT或MRI，通過(guò)超聲檢查選擇距離膿腫穿刺距離最短或最安全的路徑進(jìn)行穿刺；肝、腎膿腫應(yīng)液化較為顯著時(shí)，方可穿刺抽吸。

穿刺前準(zhǔn)備器具準(zhǔn)備①肝、腎膿腫位置深，因此應(yīng)選擇凸陣探頭及與其相匹配的穿刺引導(dǎo)架；②準(zhǔn)備一次性墊單、洞巾，無(wú)菌紗布數(shù)塊，18G-PTC針，連接軟管，5ml及10ml空針數(shù)個(gè)、彎盤(pán)。③消毒碘酒或碘伏，棉簽，5%利多卡因，無(wú)菌手套，敷貼；④生理鹽水，廣譜抗生素或者根據(jù)藥敏培養(yǎng)的結(jié)果選擇針對(duì)性的抗生素溶液?；颊邨l件①術(shù)前查看患者血常規(guī)、凝血時(shí)間、術(shù)前感染及心電圖結(jié)果，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果須在2周以內(nèi)；②血小板不得低于100×109，PT不應(yīng)超過(guò)正常參考值3s；③暫?？鼓帲虎軣o(wú)急性心肌梗死?；颊邷?zhǔn)備①詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解病情及用藥史，尤其是藥物過(guò)敏史；②若沖洗液為抗生素溶液，應(yīng)先做皮試，確定無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；③術(shù)前談話，告知患者及其家屬穿刺中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署術(shù)前知情同意書(shū)。操作方法擺放體位肝膿腫多選取仰臥位或左側(cè)臥位。腎膿腫位于腹膜后，一般選擇俯臥位。

選擇穿刺點(diǎn)穿刺前應(yīng)仔細(xì)檢查，選擇最佳穿刺路線，在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)；

消毒對(duì)標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部消毒、鋪洞巾。

穿刺在超聲引導(dǎo)下將18G-PTC針沿穿刺架導(dǎo)向槽刺入膿腔液區(qū)，連接抽吸軟管，用注射器抽盡膿腔內(nèi)膿液，然后用生理鹽水或抗生素溶液反復(fù)沖洗膿腔數(shù)次，直至呈淡血性為止，拔出穿刺針，包扎傷口，所抽出的膿液原汁送檢，進(jìn)行藥敏培養(yǎng).技術(shù)要點(diǎn)肝右葉膿腫，宜選擇肝裸區(qū)進(jìn)針，膈下膿腫注意不要誤傷膈肌及肺組織；肝膿腫穿刺途徑中需注意避開(kāi)肝內(nèi)較為粗大的動(dòng)靜脈血管、擴(kuò)張的膽管以及韌帶等；腎膿腫或者腎周膿腫宜選擇腹膜后路徑進(jìn)行穿刺，避免損傷正常腎組織；穿刺時(shí)穿刺針盡量選擇膿腫中心區(qū)或液化最明顯的區(qū)域進(jìn)針，針尖到達(dá)膿腫中心位置最佳，過(guò)深過(guò)淺都不宜；抽吸時(shí)盡可能將膿液抽盡，沖洗時(shí)無(wú)論沖洗液是生理鹽水還是抗生素溶液，沖洗液的量都要盡可能少，一般不超過(guò)5ml，反復(fù)多次沖洗，直至沖洗液清亮或?yàn)榈詾橹?。并發(fā)癥及處理出血：可為腹腔出血，或穿刺點(diǎn)局部出血，一般出血量較少，無(wú)需特殊處理，觀察即可；若出血量較多，可給予止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療；局部血腫形成：肝、腎膿腫穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)局限性血腫，少見(jiàn)，一般為小血腫，逐漸可吸收；感染擴(kuò)散及菌血癥：膿腫為感染性病灶，