放射診療許可申請表（ X射線影像診斷、介入放射學(xué)、核醫(yī)學(xué)、放射治療）

PAGEPAGE5放射診療許可申請表請項(xiàng)目X射線影像診斷、介入放射學(xué)、核醫(yī)學(xué)、放射治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)名稱填寫，并加蓋公章申請日期XXXX年XX月XX日

填表說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號(hào)內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)名稱填寫負(fù)責(zé)人填寫法定代表人的姓名地址按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的地址填寫郵編醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的郵編聯(lián)系人填寫聯(lián)系人的姓名電話填寫聯(lián)系人的手機(jī)號(hào)碼傳真填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳真電話機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)填寫放射工作人員總數(shù)申請?jiān)S可項(xiàng)目（在對應(yīng)申請項(xiàng)目的“□”打“√”）放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項(xiàng)目□核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□鈷-60機(jī)治療□后裝治療□深部X射線機(jī)治療□敷貼治療□重離子治療□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□其他影像設(shè)備介入放射診療□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷□牙科X射線影像診斷□提交資料（在已提交資料對應(yīng)的“□”打“√”）放射診療許可申請表□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》□放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書（復(fù)印件）□放射診療設(shè)備清單□放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件□射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場所醫(yī)用診斷X射線機(jī)YZ-200B日本島津A00005888200MA120KVXX醫(yī)院一樓放射室（具體按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況填寫，其內(nèi)容應(yīng)與設(shè)備說明書相同，注：檢測報(bào)告的射線裝置名稱、型號(hào)、生產(chǎn)廠家、編號(hào)等內(nèi)容必須要與設(shè)備說明書的內(nèi)容相同）非密封型放射性同位素︵申請單位若無開展不需填寫︶核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別（個(gè)數(shù)）甲級□（）乙級□（）丙級□（）密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所（申請單位若無開展的不需填寫）含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期（申請單位若無開展的不需填寫）（以下內(nèi)容申請單位無需填寫）監(jiān)督員意見：擬批準(zhǔn)的許可項(xiàng)目：□介入放射學(xué)：□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷：□X射線CT影像診斷□乳腺X射線影像診斷□CR影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷□DR影像診斷□牙科X射線影像診斷□其它X射線影像診斷擬批準(zhǔn)的裝置名稱：簽名：年月日審批意見：簽名：年月日發(fā)證情況：許可