(新版)胃食管反流病發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)及手術(shù)治療策略

胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是高，其中北美洲國家患病率為18.1%~27.8%,歐洲國家為8.8%~25.9%,我國約為7.8%,因診斷水平和醫(yī)師認(rèn)知的局限性，我性疾病。此類GERD患者經(jīng)長期藥物治療，但反流癥狀未善，應(yīng)行手術(shù)或內(nèi)鏡治療修復(fù)異常解剖結(jié)構(gòu)[1]?；谑彻芟吕s肌(loweresophagealsphincter,LES)、膈肌腳、膈食管韌帶與His角等相關(guān)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常。見圖1?，F(xiàn)有手術(shù)治療方式中應(yīng)用較多且療效確切的為腹腔鏡食管裂孔修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。胃底折疊方式包括全胃術(shù)。上述手術(shù)方式通過修復(fù)和(或)加強(qiáng)食管胃連接部抗反流功能復(fù)合食管胃連接部及其周圍解剖學(xué)結(jié)構(gòu)在抗反流手術(shù)及內(nèi)鏡治療中占有重右側(cè)肌腱和左側(cè)肌腱分別固定于L1~L3腰椎和L1~L2腰椎前縱韌帶纖胃與食管之間的壓力差突破LES壓力帶，導(dǎo)致食管和氣道等反流通道暴露于反流物[1]。食管胃連接部定義為胃食管交界上、下5cm內(nèi)共膈食管膜的完整性(將下食管固定于食管裂孔),腹段食管、食管與胃底成銳性相交(His角)及其形成的抗反流單向“瓣閥”結(jié)構(gòu)。上述任(一)食管下括約肌功能異?；蛘系KLES位于食管下端區(qū)域，在解剖夠保持穩(wěn)定且通過有效的收縮產(chǎn)生壓力，靜息壓力為15~30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。當(dāng)食物經(jīng)過食管下段時(shí)會引起LES一過性junctioncontractileintegral,GEJ-CI)降分離(可用于診斷食管裂孔疝)是GERD的常見動力學(xué)病理狀態(tài)，也內(nèi)鏡治療涉及LES相關(guān)處理。I型食管裂孔疝與接部向上移位，且影響LES功能有關(guān)。通過手術(shù)游離將食管下移，恢復(fù)腹段食管長度改善LES功能。同時(shí)，減輕食管張力對于降低食管裂a(bǔ)ugmentation,MSA)是將一串表面鍍鈦的環(huán)狀磁鐵在腹腔鏡下植入食管胃底連接處，增加LES張力，防止反流，同時(shí)也保留LES的生理功能[25-26]。LES電刺激術(shù)是在腹腔鏡下將2個(gè)電極和1個(gè)脈沖發(fā)射mucosaresection,EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)去除食管胃底連接處半周或>2/3黏LES的部分神經(jīng)失活，使LES增厚和張力增加相關(guān)的內(nèi)鏡抗反流及其衍生手術(shù)方式用于治療GERD的可行性和有效導(dǎo)致食管裂孔疝。一項(xiàng)研究測量50例非GERD人群的腹腔內(nèi)食管裂孔表面積為5.84(3.62~9.56)cm2[35]。食管裂孔疝是臨床中大部分或局部缺血[17,35]。食管裂孔疝所致胃食管反流的機(jī)制：(1)破壞食管胃連接部的“瓣膜”機(jī)制。(2)膈肌腳未能增加LES壓力。(3)食管裂孔疝導(dǎo)致腹段LES壓力增加消失[36]。手術(shù)治療時(shí)是否使用補(bǔ)片以及補(bǔ)片類型存在爭議，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近期歐洲D(zhuǎn)elphi專家共識指出補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于縫合食管裂孔閉合術(shù)，而對于補(bǔ)片的固定技術(shù)仍缺乏長期大樣本的隨訪研究驗(yàn)證[37]。見圖3。(三)膈肌腳薄弱或發(fā)育異常膈肌腳位于胸腔與腹腔之間的邊界，由中壓力，維持其閉合。當(dāng)LES的壓力喪失時(shí)，膈肌腳仍然能起到抗反流替，導(dǎo)致強(qiáng)度減弱。食管裂孔成形術(shù)中，膈肌腳后側(cè)縫合術(shù)(單針和不可吸收編織縫線材料)常被推薦使用[37]。(四)膈食管韌帶松弛或發(fā)有助于保持LES在腳隔膜內(nèi)位置，使得膈肌腳與LES可以重疊并形成修復(fù)。(五)胃底胃底折疊術(shù)在抗反流手術(shù)中廣泛應(yīng)用，其原理是用胃底包裹胃食管交界處形成瓣膜，從而起到抗反流位”,包括3個(gè)層面：(1)折疊位置：在食管與胃底交界處折疊，若僅在胃上折疊，折疊后將變成大胃(遠(yuǎn)端)和小胃(近端),沒有達(dá)到膈肌腳與LES的重疊，難以發(fā)揮療效。(2)折疊范圍：包括360°折疊(Nissen術(shù))、270°部分折疊(Toupet術(shù))或180°胃底折疊(Dor術(shù))。這3種折疊形態(tài)可以簡化視為希臘字母Ω的“兩腳”,兩腳間的距離術(shù)者應(yīng)綜合患者食管和胃動力因素選擇。360°胃折疊的手術(shù)方式及切斷胃短動脈的上部分支。(3)折疊的高度：折疊是為了恢復(fù)胃食管瓣閥功能，通過內(nèi)鏡或超聲造影檢查隨訪發(fā)現(xiàn)折疊后形成“唇”(含有部分脫垂黏膜)的適合高度約為2.5cm,即淺而寬的折疊[40]。近年提出的W-H胃底折疊術(shù)，為術(shù)中胃底處理提供新視角上行前置90°聯(lián)合后置90°胃底折疊，形成更加接近生理形態(tài)的食管左側(cè)方180°折疊[41]。見圖4。內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)在治療GERD中也顯示出良好療效，兩種創(chuàng)新手術(shù)方式在非食管裂孔疝的GERD患者中(1)經(jīng)口式非切口胃底折疊術(shù)可通過精確折疊胃與食管交界的區(qū)域提(2)MUSE技術(shù)在患者胃近端約3cm處實(shí)施固定，并形成1個(gè)能夠(六)His角的角度異常His角亦稱胃賁門角、賁門切跡或食管胃角，力增高時(shí)，LES不足以抵抗其壓力或頻發(fā)的一過性LES松弛可導(dǎo)致反修補(bǔ)術(shù)中，不僅要恢復(fù)LES的長度和括約肌功能，還必須進(jìn)一步恢復(fù)His角的角度。在His重建術(shù)中，其要點(diǎn)在于重建后的His角能夠成為銳角，角度更小、深度更深，使胃食管瓣閥的抗反流作用更明顯[1]。食管相近，成為延續(xù)的食管，恢復(fù)和加深His角，再用Nissen的方法行胃底折疊術(shù)[24]。(七)胃食管瓣閥的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常胃食管瓣閥是一個(gè)180°的肌黏膜皺襞，長度為4~5cm,在后屈內(nèi)窺鏡下與胃小彎相胃食管瓣閥異常與GERD、Barrett食管、食管裂孔疝、咽喉反流病、測GERD的患病風(fēng)險(xiǎn)與評價(jià)內(nèi)鏡治療效果[44]。經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)有助于增強(qiáng)胃食管瓣閥的瓣膜強(qiáng)度，降低EGJ擴(kuò)張性，并減少胃酸施，也是非肥胖患者的補(bǔ)救選擇，而袖狀胃切除術(shù)有可能使GERD惡下幾類：(1)改進(jìn)食管和胃的連接方式，重建機(jī)械性反流屏障，代表性技術(shù)包括雙漿肌瓣吻合術(shù)和胃底折疊術(shù)[45]。(2)改變