(新版)慢性便秘檢查與評估中國專家共識（2024版）

最新：慢性便秘檢查與評估中國專家共識(2024版)慢性便秘是一種常見的功能性疾病，診斷主義。由中國醫(yī)師協會肛腸醫(yī)師分會組織牽頭，召集國內相關領域的專家，檢查9種實驗室檢查方法的適應證、檢查方法、判斷標準和臨床價值進行歸納和整理，依據評估、制定和評價的分級系統(GRADE)進行證據質量評估和推薦強度分級，形成《慢性便秘檢查與評估中國專家共識(2024慢性便秘是一種常見的功能性腸病，嚴重影腸堵塞感和排便次數減少(自發(fā)排便<3次/周);病程持續(xù)6個月或以上，及人口老齡化明顯，慢性便秘發(fā)病率逐漸升高。2022年Meta分析結果顯示，我國慢性便秘的總患病率為8.5%[2]。根據便秘癥狀和臨床特征，口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation,OOC)和混合型便秘(STC和OOC同時存在);其中，OOC最為常見[3]。慢性便秘的診斷除依據臨床癥狀外，各種實且缺乏統一的規(guī)范標準，嚴重影響便秘的診斷和治療(特別是手術治療)醫(yī)學證據，依據評估、制定和評價的分級系統(gradingofrecommendationsasseGRADE)[4]。進行證據質量評估及推薦與評估中國專家共識(2024版)》,從而提高慢性便秘的診治水平。推薦1:不透X線標志物法結腸傳輸試驗結腸傳輸試驗的運輸指數(transitindex,TI值)≤0.5是STC手術的法[5]。(一)適應證(1)慢性便秘診斷和分型；(2)便秘治療后的療效評估；(3)了解結腸(二)檢查方法1.檢查前和檢查期間注意事項：檢查前3d停用影響胃腸道動力及分泌的2.不透X線標志物檢查方法：檢查當日早餐后吞服1粒胃腸動力標記物膠囊(內含20或24枚不透光標志物),分別于6、24、48和72h(必要時可增加至96或120h)行腹部立位X線平片檢查，確定標志物不同時3.讀片方法：從第12胸椎棘突至第5腰椎棘突作連線(腹中線),再從第5腰椎棘突向骨盆出口兩側做切線，將結腸分為左半結區(qū)(L)、右半結腸區(qū)(R)和直腸乙狀結腸區(qū)(SR)3個區(qū)域，通過對3個區(qū)域標記物的分(三)判定標準1.不透X線標志物排出率：72h標記物排出率>80%為結腸傳輸正常，排出率≤80%為結腸傳輸異常。(四)臨床價值不透X線標記物結腸傳輸試驗是目前診斷STC的金標準，具有成本低、易于開展等優(yōu)點。一般認為，72h不能排出80%的標記物作為診斷標準，必要時可進行多次檢查。也有文獻報道，采用48h作為標準，亦有較高敏感性[7]。最近國內有3篇文獻報道了477例結腸傳輸試驗結果，其中STC有108例(22.7%),0OC有85例(17.8%),284例(59.5%)齡和性別也影響結腸傳輸試驗的結果。與女性相明顯增加(P=0.0006),并且每年增加1.02h;女性的肛管直腸壓力明顯高于男性(P<0.05),也影響結腸傳輸試驗的結果[10]。目前研究表明，結腸傳輸試驗的TI值≤0.5是OOC手術的主要參考依據[11-12]。另外，如果不透X線標志物通過盲腸和升結腸順暢，無滯留現象推薦2:結腸壓力測定推薦意見：結腸壓力測定能夠實時監(jiān)測全結腸腔內壓力變化，了解STC的病因，并進行分類，為STC治療和手術方式的選擇提供依據；亦可評估STC、先天性巨結腸和大便失禁治療后的療效(證據強度：B級，推薦結腸壓力測定又稱為全結腸測壓(high-resolutioncolonicmanometry,HRCM),通過測壓導管記錄整個結腸的蠕動收縮情況，了解結腸收縮活(一)適應證(1)診斷STC并進行分型，指導結腸切除術的腸管切除范圍；(2)診斷(二)檢查方法1.測壓導管的放置：腸道清潔后檢查日上午10:00前在內鏡下將鈦夾和晰顯示導管每隔5cm的顯影標記線。3.測壓過程：將導管另一端連接至HRCM主設備，于基線穩(wěn)定后行體內校準，實時記錄患者在24h內不同狀態(tài)下的結腸運動情況。囑患者分別于檢查當日中午進食約為1000千卡熱量的午餐，以觀察有無高幅蠕動收縮波(highamplitudepropagationcontraction,HAPC)的出現，晚餐和次日早餐可正常進食進水。次日上午10:00時由醫(yī)師取出導管。檢(三)判斷標準出現3個連續(xù)且完整的HAPC,自升結腸開始橫向傳播，下行乙狀結腸后持續(xù)時間>10s,跨越6個或更多通道，傳播距離>30cm;低幅蠕動收縮波(lowamplitude病變(神經叢的空泡變性)和肌病(固有肌外層的纖維化),HAPC缺失的HAPC;IV型STC:HAPC和新斯的明誘導的HA(四)臨床價值andMotilitySociety,ANMS)推薦結腸壓力測定檢查，并認為能檢出依據HAPC、胃結腸反射和晨起反射這3種生理學現象，有2種以上缺失為神經源性STC(神經通路病變和次要的肌肉病變);而肌源性STC有2種以上正常存在，但明顯減弱(肌肉損傷，但神經通路完整)。根據高分辨率結腸測壓檢測到HAPC,不僅能對便秘進行分類，而且能指導臨床治療[13]。對于I型和Ⅱ型STC,建議改變生活方式和藥物治療。誘導的HAPC,提示升結腸有蠕動功能，選擇保留回盲瓣的次全結腸切除推薦3:肛門直腸壓力測定推薦意見：高分辨肛門直腸測壓(high-resolutionanorectalmanometry,HR-ARM)技術用于慢性便秘診斷，尤其盆底肌痙攣導致的OOC。了解慢性便秘患者的肛門壓力和直腸感覺的變化，為便秘的診斷和手術提供客觀依據。用于慢性便秘治療前后肛門直腸功能的評估(證(一)適應證門糞便溢出性失禁進行鑒別[22]。(3)先天性巨結腸：特征性的變化是直腸肛門抑制反射消失[23]。(4)生物反饋治療前后的肛門功能評估。(5)(二)檢查方法采集的空間分辨率，還可提供直腸和肛管壓力活動的連續(xù)可視化；后進行評估定位。其操作步驟為：(1)囑患者左側臥位，屈髖屈膝。(2)導管前端用潤滑劑涂抹后插入肛門，然后慢慢向肛門外牽拉，僅留1~2個通道在肛門外緣。(3)導管固定后，讓患者不要做任何動作，以便適應導管。壓力測定：(1)穩(wěn)定期：在導管插入后和操作前，先觀察3min,使插管后肛門的張力恢復到基線水平。(2)松弛期：囑患者放松呼吸，不做任何動作，在放松狀態(tài)下測量基礎肛門張力，記錄60s。操作過程中提醒患者放松，保持安靜，避免出現運動偽影?？煽吹筋l的超慢波，即為肛門靜息壓。(3)收縮期：囑患者用最大力量收縮肛門，記錄肛門壓力，共做3次測試，每次持續(xù)5s,每次間隔30s。選擇3次縮肛動作中完成最好的1次數據，作為肛門最大收縮壓。(4)力排期：讓患者做3次排便動作，持續(xù)15s,每次間隔30s,模擬排便過程測量肛關的假陽性結果，選擇3次力排中完成最好的1次數據(定義為質量上最正常的)用于分析。2.直腸肛門抑制反射(rectalanal為30ml,向球囊內快速注氣50ml,測量患者直腸快速擴張時肛門壓力(三)判斷標準1.肛管靜息壓(restinganalpressure,RAP):主要由內括約肌產生，約占總壓力的80%,恥骨直腸肌和外括約肌也參與維持肛管靜息壓，因為組織學上證實兩者含有I型紅肌纖維，該肌纖維不易疲勞，作用慢而持久，靜息時呈持續(xù)緊張狀態(tài)。2.肛管最大自主收縮壓(analmax-imalcontractionpressure,AMCP):主要反映代表外括約肌恥骨直腸肌及盆底肌的收縮功能。3.直腸的感覺閾值(rectalsensationthreshold,RST):指引起直腸短暫感覺的最小容量，代表直腸的敏感性。4.直腸最大耐受量(rectalmaximumtolerance,RMT):指直腸所能耐受而不排出肛門的容量，此時受試者有便急感或疼痛。5.直腸肛門抑制反射(RAIR):包括抑制和收縮反射，正常人直腸適當擴張時肛門內括約肌松弛，肛管壓力下降，同時外括約肌收縮肛管壓力上升，兩者為肛門自制的重要因素，直腸被劇烈擴張時外括約肌也轉為松弛，肛(四)臨床價值0OC是由于盆底肌排便時不協調收縮，或不能松弛，和(或)排便推力肛門直腸測壓(anorectalmanometry,ARM)可用于OOC的診斷和直腸括約肌間的協調性。趙亞婧等[25]報壓力和直腸感覺值均顯著增高(P<0.05),解釋了排便困難的原因。馬木提江·阿巴拜克熱等[26]測定200例慢性便秘患者及50例健康者的肛腸壓力，結果表明，0OC患者的肛腸壓力均高于健康者(P<0.05),STC患者肛管靜息壓高于健康者(P<0.05)。Mion等[27]觀察了36例無癥狀者和38例大便失禁患者，結果顯示，大便失禁患者的肛門壓力明顯低于無癥狀者。Rasijeff等[28]通過13項研究進行Meta分析，共計2981例大便失禁患者和1028例對照者，結果表明，ARM是評估大便失禁和推薦4:球囊逼出試驗(balloonexpulsiontest,BET)篩選，協助診斷直腸推進力不足導致的排便障礙。在慢性便秘的診斷中，有獨特的應用價值(證據強度：C級，推薦等級：強推薦)。充氣或充水的球囊，用以評估直腸的綜合排便功能[30]。(1)慢性便秘的初步篩選[31]。(2)協助診斷直腸推進力不足導致的排患者取左側臥位，屈髖屈膝；操作者將帶有球囊的導管潤滑后插入直腸中，向球囊注入37℃注射用水50ml。在私密的衛(wèi)生間，坐于坐便器上，嘗試將直腸內球囊排出肛門[32]。健康者在5min內排出球囊。超過5min排出者，結果為陽性，提示功(四)臨床價值目前，球囊逼出試驗是診斷直腸推進力不足較為準確的診斷方法，可作為便秘的初篩方法，診斷直腸無力型排便障礙[31-32]。臨床觀察發(fā)現，球囊逼出時間延長組，患者的肛門靜息壓、肛門值更高(P<0.05);直腸初始閾值、排便感覺閾值和最大耐受量均升高(P<0.05);對排便障礙型便秘有輔助診斷意義，可判斷病變程度，指導臨床治療[33-34]。其優(yōu)點是簡單易行，用于排便障礙患者的初步評估；推薦5:鋇灌腸檢查結腸鋇灌腸檢查可直觀顯示結腸形態(tài)、輪廓、位置、走行和腔內的改變，(一)適應證(1)結直腸癌篩查和結腸腫瘤定位。(2)成人巨結腸、結腸脾曲綜合征、(二)檢查方法1.準備：(1)腸道清洗：檢查前1d流質飲食，檢查前12h行腸道準備；(2)硫酸鋇配置：配制顆粒均勻型硫酸鋇70%~80%(W/V)造影劑；(3)造影劑用量：成人80~120ml。2.方法：檢查時患者先取頭低左側臥位，采用壓力灌腸器經肛管(帶氣囊導管)注入鋇劑。俯臥位于透視下觀察鋇劑行走方向，使鋇液逆行結腸內注氣500~800ml,氣推鋇行，直到造影劑到達回盲部結束，分別攝取結(三)臨床價值影和鋇灌腸診斷76例便秘患者，鋇灌腸顯示橫結腸下垂17例(22%)、結腸冗長26例(34%)以及脾區(qū)綜合征20例(26%),提示排糞造影聯合鋇灌腸能為確診便秘的病因提供依據。文海洋等[39]選擇95例便秘患者，探討胃腸排空試驗聯合鋇灌腸+排糞造影檢查在便秘分型中的應用價觀察了128例慢性便秘患者，在鋇灌腸的各種參數中，鋇劑在結腸保留48h是最有意義的指標，用于排除慢性便秘患者的巨結腸疾病。便秘患推薦6:排糞造影檢查推薦意見：排糞造影檢查能顯示直腸前突、直等的形態(tài)變化，為OOC診斷的首選檢查方法；亦可為手術治療方法的選擇和療效評估提供可靠依據(證據強度：A級，推薦等級：強推薦)。(一)適應證(二)檢查方法1.體位：患者先采取左側臥位，頭側抬高10°250ml,或75%W/V稀鋇250ml,直腸充盈后肛管緩慢退出。觀察攝片過程，分別拍攝靜止、力排及黏膜相，然后測量直腸前突深度、乙齒距(乙狀結腸最低點到恥尾線的垂直距離)、骶直距(第3骶椎與直(三)判斷標準1.肛管長度：男性為(37.67±5.47)mm;女性為(34.33±4.19)mm。(101.9±16.4)°,力排時為(120.2±16.7)°。長度，6~15mm為輕度前突，16~30mm為中度前突，>31mm為重度前突。(四)臨床價值便過程中的直腸前突、直腸內脫垂、盆底痙攣等，是OOC進行分類診斷宮脫垂及盆底腹膜疝提供可靠依據。如果直腸前突的囊袋有造影劑殘留，研究觀察了277例便秘患者，結果表明，排糞造影與3D-HR-ARM聯合推薦7:磁共振排糞造影(magneticresonancedefecography,MRD)推薦意見：MRD能夠對OOC進行診斷及分型，在診斷盆腔器官脫垂、盆底痙攣綜合征和盆底疝等方面有一定的優(yōu)勢(一)適應證(二)檢查方法使用1.5T或3.0T磁共振，相控陣表面體線圈。檢查前2h排空直腸，適度充盈膀胱。檢查時，患者取左側臥位，膝推薦使用高分辨率快速自旋回波T2WI序列采集盆腔矢狀面、橫斷面(垂直于肛管長軸)和冠狀面圖像，層厚3~5mm。動態(tài)成像包括靜息、縮肛和排糞相，推薦采用穩(wěn)態(tài)進動成像序列行正中矢狀面多時相掃描，層厚(三)判斷標準[50-51]延長(>3cm)。(四)臨床價值尤其是對復合型盆底功能障礙引起的便秘有重要的診斷價值。Langenbach等[52]對50例盆底功能障礙癥狀者進行排糞造影檢查和便功能紊亂和盆底脫垂往往同時存在，在53例排便功能紊亂的女性患者中，24例(45.3%)有多種疾病，包括膀胱膨出、陰道或宮頸脫垂、直推薦8:盆底神經肌肉功能檢查推薦意見：盆底肌肉肌電檢查能描記恥骨直腸肌和外括約肌的肌電活動，或肌源性便秘。恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征、0OC均有特征性盆底肌電圖表現(證據強度：C級，推薦等級：弱推薦)。盆底神經肌肉功能異常是慢性便秘(尤其是排便障礙性便秘)的常見原因，盆底肌電檢查是發(fā)現和評價盆底神經肌肉異常(一)適應證2.盆底痙攣：包括恥骨直腸肌痙攣(失弛緩)綜合征、內括約肌痙攣(失弛緩)綜合征等。(二)檢測方法[54-55]1.肛門括約肌肌電圖：應用肌電圖(或誘發(fā)電位)儀器，設置合適參數。輕微收縮時20個運動單位電位的平均時限和平均波幅等指標，進行進一步分析。2.骶反射：方波脈沖刺激陰莖(陰蒂)背神經，采用同心圓針電極于球海綿體肌或括約肌進行記錄，方波波寬0.2ms,刺激強度為感覺閾值的7倍以上的超強電刺激，選取同樣刺激強度下具有20次以上重復性的波形進行分析。3.陰部神經體感誘發(fā)電位(pudendalneversomatosensoryevokedpotential,P-SEP):在頭皮的Cz(-)-Fz(+)皮膚電極記錄，方波脈沖反復刺激陰莖(陰蒂)背神經，方波波寬0.2ms,刺激強度為感覺刺激量的3倍以上，疊加100次或以上，重復2~3次，分析有重復性的波形。P-SEP的傳導路徑是從陰莖(或陰蒂)背神經傳入，經過脊髓后索，4.陰部神經皮膚交感反應(pudendalneverskinsympatheticreflex,P-SSR):將記錄電極放在手心和足心，參考電極放在手背和足背。刺激部位為陰莖(陰蒂)背神經，采用單次脈沖超強刺激，波寬0.2ms,計算分析記錄波的波幅及潛伏期，并將其與正中神經刺激的皮膚交感反應記錄波值做比較，從而了解其解剖途徑的差異。記錄SSR,評估脊髓交感神(三)臨床價值一般認為，骶反射、P-SEP和肛門括約肌或恥骨直腸肌肌電圖三項聯合檢測，能較全面地評估盆底神經功能。1.恥骨直腸肌綜合征：肛門括約肌肌電圖的異常表現為靜息相下恥骨直腸肌處于緊張異常的放電狀態(tài)；輕度收縮相表現為動作電位時間縮短，肌纖維放電密度增加，并有較多的短棘波多相電位；重度收縮相表現為運動單位電位(motorunitpotential,MUP)和干擾相的波幅明顯增高。高靜息電位是恥骨直腸肌痙攣的突出表現，用力排便時恥骨直腸肌出現明顯的收縮異常，引起糞便排出障礙[58]。主要是高級中樞調節(jié)機制失調。2.盆底痙攣綜合征：肛門括約肌肌電圖的異常表現為靜息相出現異常電位；輕度收縮相，動作電位的電壓和波幅降低；重度收縮相，出現單個MUP或混合相；模擬排便相出現反向收縮。99%以上盆底痙攣綜合征患者出現傷；重度收縮相，無任何MUP出現，表示外周神經完全損傷，只能產生模擬排便相反常收縮，都見于盆底橫紋肌失弛緩癥。0OC的肌電圖突出推薦9:盆底超聲檢查推薦意見：盆底超聲檢查可用于0OC的診斷，指導便秘的治療；了解盆盆底超聲檢查測量數據與體位選擇和患者做動(一)適