(新版)感染性腹主動脈瘤診斷與治療中國專家共識

感染性腹主動脈瘤(IAAA)是一種特殊類型的和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性IAAA多由腹主動脈壁微生物感染引起，而繼發(fā)性IAAA較為少見，通常由周圍組織或器官的感染播散至動脈壁導(dǎo)致。原發(fā)性感染性主動脈瘤最早由Osler[1]在1885年報告，他描述了1例伴多發(fā)性升主動脈瘤的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病例。因其形態(tài)與真菌菌落相似，動脈瘤的混淆，且絕大多數(shù)感染性主動脈瘤IAAA的發(fā)病率較低，在西方人群中占所有腹主動脈瘤的0.6%~1.3%,而在東亞人群中發(fā)病率相對較高，為3%～13%[2-4]。根據(jù)S?relius等[5]和Wilson等[6]提出的病因分類，IAAA可分為以下4種類型：(1)由感染性心內(nèi)膜炎菌栓脫落引起，導(dǎo)致主動脈壁滋養(yǎng)血管的栓塞及動脈壁缺血、破壞，最終形成假性動脈瘤。(2)菌血癥期間血源性因。(3)已有腹主動脈瘤的血源性細(xì)菌定植導(dǎo)致的感染。(4)晚期艾滋病病人發(fā)生的動脈瘤。其中，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率的球菌、鏈球菌和沙門菌。日本全國注冊研究的結(jié)果與西方國家一致[7],而東亞其他國家和地區(qū)則以沙門菌為主，其次為葡萄球菌和鏈球菌[3,8-10]。此外，大腸桿菌、克雷伯菌、腸球菌、幽門螺桿菌、彎曲桿菌、由于IAAA的低發(fā)病率和高異質(zhì)性，目前尚無統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。為規(guī)范化臨床實踐，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會及中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會聯(lián)合國內(nèi)部分專家，結(jié)合最新文獻(xiàn)制定《感染專家共識(2024版》。本共識系統(tǒng)評估IAAA的診斷方式、治療選擇、1.1臨床表現(xiàn)IAAA的“三聯(lián)征”為發(fā)熱、腹部或腰背部部搏動性腫物但上述體征僅在不足20%的病例中有典型臨床表現(xiàn)14]。癥狀：(1)近端空腸受累可出現(xiàn)嘔血和黑便。(2)直腸受累可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。(3)輸尿管受累引起腎盂積液甚至腎功能衰竭。(4)脊柱受侵引起椎體骨髓炎，可出現(xiàn)脊柱僵硬、生理彎曲消失應(yīng)椎體棘突壓痛、腰大肌痙攣及神經(jīng)根受累。(5)嚴(yán)重感染可引起腰大肌1.2實驗室檢查IAAA病人的實驗室檢查常提示白細(xì)胞計數(shù)升高，可見血沉增快、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平上升，降鈣素原升高等。明確責(zé)任病原體對IAAA的診斷和治療均具有極高的指導(dǎo)性價值。在進(jìn)行抗生素氧菌的培養(yǎng)。由于不同中心的采血時機(jī)、操作規(guī)范和標(biāo)本處理規(guī)范不同，血培養(yǎng)陽性率可出現(xiàn)很大差異，大部分文獻(xiàn)報道僅在50%左右。血液中致病菌的基因檢測可作為診斷的重要參考，但其在IAAA中的應(yīng)用還鮮有報結(jié)核、人類免疫缺陷病毒(HIV)等在高危人群中也應(yīng)常規(guī)檢查。另外，基于鑒別診斷的考慮，動脈炎相關(guān)實驗室檢胞漿抗體(ANCA)免疫球蛋白G4(IgG4)等。如可獲得動脈瘤及周圍1.3影像學(xué)檢查(1)二維超聲顯示腹主動脈管壁不規(guī)則增厚，呈低回聲，管壁鈣化少見，管腔多呈囊狀偏心性擴(kuò)張，管壁周圍可見軟組織影及氣體回聲。(2)彩色當(dāng)瘤體破裂時，瘤壁外可見彩色多普勒血流信號。(3)頻譜多普勒超聲顯示動脈瘤內(nèi)低速渦流頻譜信號，狹窄處測及高速湍流頻譜。(4)超聲造影供比CT血管造影(CTA)更多的影像信息。(1)CT下IAAA的形態(tài)不規(guī)則，多呈偏心性的假性動脈瘤表現(xiàn)。(2)動脈瘤瘤壁及周圍組織呈多結(jié)節(jié)狀，血腫邊緣可見強(qiáng)化、邊界模糊等炎癥表現(xiàn)。(3)瘤壁的鈣化通常不明特殊類型的腹主動脈瘤，表現(xiàn)為動脈瘤壁及周圍組織的自身免疫性炎癥，病因不清，部分與IgG4相關(guān)。兩種動脈瘤各有特點：(1)炎性腹主動脈瘤通常表現(xiàn)為梭形[15],但也有小部分表現(xiàn)為囊狀。(2)動脈瘤壁內(nèi)的鈣化在IAAA中相對少見，而在炎性腹主動脈瘤中則較為常見。(3)IAAA于不同程度的雙側(cè)輸尿管受累。(4)炎性腹主動脈瘤典型的CT表現(xiàn)為"燈罩征”,即增厚的主動脈管壁伴有主動脈周圍明顯的炎癥和纖維化，這種動脈壁的增厚多為相對均勻、規(guī)則、累及全周，而IAAA的動脈瘤壁則相疾病，尤其是病人存在嚴(yán)重造影劑過敏時，MRI是更安全可行的選擇。性組織、血腫和正常血管組織。這對于確定感1.3.4正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(PET/CT)PET/CT可清晰顯示IAAA及周圍18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)攝取增高的病變，但難以區(qū)分IAAA、腹膜后纖維化以及極少見的主動脈來源或主動脈旁的惡性腫1.4IAAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)IAAA的診斷并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)歐洲血管外科學(xué)會(ESVS)2019年發(fā)布的臨床實踐指南是基于癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)檢查3方面[2]。當(dāng)病人的癥狀、實驗室檢查及影像檢查均符合IAAA表現(xiàn)即可診斷，如果有兩項符合且能排除其他鑒別診斷，也可考慮診斷IAAA。病史中伴有感染(如骨髓炎、尿路感染、結(jié)核、胃腸炎和軟組織感染)和免疫抑制疾病或藥物(如癌癥、腎衰竭透析、艾滋病、糖尿病或類固醇治療)也可作為診斷依據(jù)之一[16]。2.1IAAA的藥物治療和手術(shù)時機(jī)選擇所有的IAAA或懷疑IAAA的病人，均應(yīng)在應(yīng)用抗生素前留取不同位置的血培養(yǎng)。但國內(nèi)很多IAAA瘤的直徑多大，一經(jīng)確診，在病人可耐受手術(shù)的情期手術(shù)。破裂性IAAA以搶救生命為第一要務(wù)，應(yīng)在使用廣譜抗生素的同時急診手術(shù)治療。即使是未破裂的IAAA,也會在短期內(nèi)迅速進(jìn)展，這就涉及手術(shù)時機(jī)的選擇。全身感染的控制的確可以改善病人的預(yù)后[17],在明確病原之前，應(yīng)全面應(yīng)用覆蓋桿菌和球菌的抗生素，對沒有破裂的IAAA病人，可觀察病人的體溫、癥狀、炎癥指標(biāo)(素原等)、復(fù)檢的血培養(yǎng)結(jié)果，營養(yǎng)狀態(tài)等，判斷抗生素治療效果，血培養(yǎng)結(jié)果回報時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。目前國內(nèi)IAAA病人大都有癥狀性IAAA均按照腹主動脈瘤先兆破裂處理，限期手術(shù)，治療過程中嚴(yán)格控制血壓，適當(dāng)行腸道準(zhǔn)備，限制活動，一旦發(fā)生處理。2.2手術(shù)方式的選擇2.2.1開放手術(shù)盡管缺乏證據(jù)，但根據(jù)臨床經(jīng)驗及外科清創(chuàng)原則，歐美指南中仍將開放手術(shù)作為治療IAAA的金標(biāo)準(zhǔn)[16,18],其優(yōu)點可選擇包括自體靜脈(股靜脈或大隱靜脈)、同種異體主動脈、牛心包，自據(jù)報道，原位移植術(shù)后的病死率高達(dá)5%～49%,而解剖外旁路術(shù)后的病死率為24%～50%[19,21-24]。近年來由于局部抗生素等相關(guān)藥物的染性并發(fā)癥發(fā)生率并不高于解剖外旁路重建[4]。故建議根據(jù)情況首選原長，遠(yuǎn)期缺血并發(fā)癥，最嚴(yán)重的主動脈殘端破裂發(fā)生率可高達(dá)20%[25]。但在以下情況下可考慮解剖外旁路：(1)腹膜后、腹腔大面積膿腫。(2)腰大肌膿腫。(3)腰椎骨髓炎。(4)部分主動脈腸瘺。(5)腎下吻合困難。病人睡眠習(xí)慣選擇左右側(cè)。因人工血管走行于皮下，意：(1)選擇帶內(nèi)支撐環(huán)和肝素涂層的人工血管。(2)皮下隧道一般選擇腋前線走行，避免側(cè)臥位時血管受壓。(3)向?qū)?cè)股動脈走行的人工血管2.2.2腔內(nèi)治療腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascularaorticrepair,EVAR)目前已成為腹主動脈瘤的首選治療方式[26-28]在IAAA則。但由于EVAR微創(chuàng)的特點，經(jīng)相關(guān)科室評估不能耐受開放手術(shù)的病療IAAA的臨床效果，術(shù)后30~90d病死率EVAR低于開放手術(shù)[4]。持續(xù)或復(fù)發(fā)性感染的獨立危險因素[33]?；贓VAR的早期獲益，本共(2)破裂性IAAA無開放手術(shù)醫(yī)療能力的，可將EVAR作為急救手段和過渡性治療。(3)局限的IAAA,經(jīng)抗生素治療，臨床及實驗室檢查均無微生物和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成的生物膜，使病原體對抗生素的抵抗力增強(qiáng)600倍[34],故移植物感染的治療原則是切除移植物，徹底清除病灶。手術(shù)Meta分析結(jié)果顯示原位移植具有更低的總并發(fā)癥發(fā)生率、感染率和病死率[35-36],其處理方法同IAAA的開放