肝硬化急性靜脈曲張出血的治療(新版)

的嚴(yán)重并發(fā)癥，占肝硬化患者上消化道出血原因的70%左右。隨著止血技最近的隊列研究中，6周病死率仍然超過15%[1,2]。研究表明，靜脈曲張出血已經(jīng)不再是AVB患者死亡的主要原因大多數(shù)患者死亡與肝還要注重保護(hù)肝臟，防止急性腎損傷和預(yù)防感染[4,5]。AVB治療的目標(biāo)是控制出血防止早期再出血降低6周病死率[6]。準(zhǔn)治療措施包括血流動力學(xué)復(fù)蘇、血管活性藥物(特利加壓素或生長抑素及其類似物)聯(lián)合診斷時的內(nèi)鏡治療(最好是內(nèi)鏡套扎),以及盡早預(yù)防對發(fā)生急性靜脈曲張出血的患者，應(yīng)當(dāng)立即給予血流動力學(xué)復(fù)蘇[8]。根據(jù)目前對非肝硬化危重患者的建議，應(yīng)當(dāng)維持平均動脈壓在65的風(fēng)險[4]。但同時也要避免過度擴(kuò)容，因為過度擴(kuò)容可能會增加血容量和低血壓會促進(jìn)內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，目標(biāo)是為維持血紅蛋白濃度在7~9g/l[8]。隨機(jī)對照試驗顯示，限制性紅細(xì)胞輸注策略(維持血紅蛋白濃度在7~9g/l)可提高Child-PughA級和B級患者的生存率[9,10]。但是，不同個體的肝硬化患者存在凝血功能紊亂，可導(dǎo)致出血和血栓通路同時發(fā)生變化，大多數(shù)患者實現(xiàn)了一種新的止血再平衡[11]?；诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)，對肝硬化凝血功能紊亂和血薦[11]。在肝硬化患者中，單獨測量凝血酶原時間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值管能夠糾正凝血酶原時間,隨機(jī)對照試驗不支持對AVB患者使用重組因子二、特異性治療與使用72h相比較，止血效果無明顯差異[13]。另外一項隨機(jī)對也沒有明顯差異[14]。血的來源。目前沒有隨機(jī)對照試驗明確肝硬化的最佳時機(jī)[15]。通常建議在入院后的12~24h內(nèi)進(jìn)行[16]。事件發(fā)生率，因此血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)是首選的治療方法[16]。如果套扎治療在技術(shù)上有困難時，則可換用硬化治療。放置鼻胃管清洗和排空胃，同時使用紅霉素可以縮短內(nèi)鏡治療的時間。然而，近年來，止血噴劑hemospray在胃腸鏡檢查中得到了廣泛的應(yīng)用[17]。hemospray是一種一次性使用裝置，可通過內(nèi)鏡管道噴灑到合附著特性的凝膠，可以在出血點上形成一使用hemospray較標(biāo)準(zhǔn)治療能夠顯著降低AVB患者控制出血失敗率及6周病死率[18]。同時，5%～10%的患者在內(nèi)鏡套扎后2周會發(fā)生潰瘍出血，需要住院治療和輸血，使用hemospray也有助于預(yù)防和控制三、預(yù)防并發(fā)癥患者入院時開始，與維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、控制出血同時進(jìn)行[16]。AVB患者容易發(fā)生細(xì)菌感染，大約20%的患者在入院當(dāng)天發(fā)生感染，高達(dá)50%的患者在住院期間發(fā)生感染[19]。大多數(shù)感染發(fā)生在出血患者最常見的感染是菌血癥(19%~56%)細(xì)菌性腹膜炎(19%～37%)、尿路感染(12%～34%)和肺炎(12%～19%)。細(xì)菌感染可加重門靜脈高壓，增加出血控制失敗和再出血率以及病死率[20]。薈萃分析結(jié)果表明，抗生素預(yù)防可明顯降低AVB細(xì)菌感染、再出血和病死率[21]。因此，所有患者在出現(xiàn)AVB時應(yīng)盡早開始抗生素預(yù)防，并持續(xù)5~7d。大多數(shù)患者推薦口服喹諾酮類藥物，對于高危患者(腹水、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腦病或膽紅素>3mg/dl)、喹諾酮耐藥細(xì)細(xì)菌感染風(fēng)險與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。一項納入381例接受或未接受抗生素預(yù)防的AVB患者的回顧性研究顯示，AVB患者細(xì)菌感染風(fēng)險隨Child-Pugh評分增加而增加。在對傾向評分進(jìn)行調(diào)整后，沒有接受抗生素治療的Child-PughA級患者發(fā)生感染的風(fēng)險幾乎可以忽略不計，這表明這些患者可以避免使用抗生素預(yù)防感染[22]。然而，在BavenoVI生素預(yù)防之前，還需要進(jìn)行前瞻性的多中心試驗[6]。產(chǎn)生的氨等有毒物質(zhì)。口服不可吸收的雙糖(乳果糖或乳糖醇)、經(jīng)鼻胃管或灌腸給藥可有效預(yù)防和治療AVB患者的肝性腦病。一項納入70例患患者的肝性腦病發(fā)生率方面是有效的[23]?？股乩Ｎ裘魇侨楣侵委熀蟾涡阅X病復(fù)發(fā)患者維持緩解的有效補(bǔ)充療據(jù)支持利福昔明的單獨應(yīng)用[24]。維護(hù)腎功能至關(guān)重要[4]。應(yīng)避免服用可能加重低血容量的利尿劑和腎毒性藥物，如氨基糖苷類和非甾體抗炎藥物?？赏ㄟ^血肌酐、尿素、盡管應(yīng)用了上述標(biāo)準(zhǔn)治療，仍有高達(dá)10%～15%的患者發(fā)生持續(xù)的靜脈曲者反復(fù)發(fā)生的出血患者具有較高的發(fā)生慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)風(fēng)險[25]。并且ACLF是肝硬化靜脈曲張出血控制失敗患者42d(危險比=4.5)和1年(危險比=5.2)死亡的最重要的決定因素?！巴炀刃浴苯?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)可提高因靜相關(guān)的禁忌證(重度肺動脈高壓、肝臟彌漫性惡性腫瘤、右心衰竭等),可能無法進(jìn)行TIPS治療。在這種情況下，可以嘗試再次內(nèi)鏡治療，同時優(yōu)化血管活性藥物治療策略,如將生長抑素的劑量加大量出血的情況下才能使用三腔二囊管作為過渡至TIPS的一種“橋梁”治療手段[4]。自膨式食管覆膜支架(ELLA支架)是三腔二囊管的一種安全有效的替代措施[27]。最近的一項隨機(jī)對照試驗比較了食式支架組的治療成功率(定義為在15d內(nèi)控制出血，且無嚴(yán)重不良反應(yīng))[28]。因此，對于藥物和內(nèi)鏡無法控制的出血或者反復(fù)發(fā)生的出血，率較高[29]。肝靜脈壓力梯度(HVPG),肝臟疾病的嚴(yán)重程度、計數(shù)以及門靜脈血栓等因素與出血控制失敗獨立相關(guān)[30,31,32,33]。入院時休克、5d內(nèi)不能控制出血、Child-Pugh評分、終末期血后7d內(nèi)使用類固醇藥物、年齡>60歲等是6周死亡的獨立預(yù)測因素治療后HVPG降低<10%與較高的5d治療失敗率相關(guān)。HVPG>16末期肝病模型評分<11的靜脈曲張出血患者生存率幾乎為100%。而Child-PughC級、終末期肝病模型評分>19或標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者死亡風(fēng)險較高[35]。鑒于肝硬化危重患者容易發(fā)生多器官功能衰竭，已有ACLF的患者6周及1年出血率和病死率顯著高于沒有ACLF的患者[36]。同時，中國的一項研究顯示，使用慢性肝功能衰竭聯(lián)盟-急性score,CLIF-CADs)評分可將Child-PughB級肝硬化AVB患者分為低 (CLIF-CADs>56β層相應(yīng)的6周病死率分別為5.6%,16.8%和25.4%(93%～100%),但是其早期病死率仍然沒有降低(27%～55%)[38]。而這些患者的肝功能較差，對出血的耐受性較差。每一次出血后的并發(fā)癥——多器官功能衰竭[39,40]。因此，一些學(xué)者提出，敗后),較內(nèi)鏡聯(lián)合血管活性藥物治療能夠顯著降低出血控制失敗率及6周病死率[41]。但是，很多中心不能進(jìn)行HVPG的測量，特別是并沒有在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用。后來的學(xué)者嘗試用臨床指標(biāo)替代HVPG定義“高?！钡臉?biāo)準(zhǔn)。Garcia-Pagan等[42]將“高?！被祭呶；颊叩膫€體化薈萃分析所證實[47]。但是，應(yīng)當(dāng)指出的是，可靠、穩(wěn)健的危險分層指標(biāo)[48]。因此，早期TIPS的危險分層標(biāo)另一方面，雖然美國肝病學(xué)會指南、英國胃腸病學(xué)會指南以及BavenoVI急性靜脈曲張出血患者(如Child-PughC級<14分或Child-PughB伴有活動性出血),必須考慮早行覆膜支架TIPS(72h內(nèi)，24h內(nèi)為最佳低。最近歐洲的兩項大型觀察性研究顯示，在真實世界中，僅有7%～13%是否能改善肝硬化急性靜脈曲張出血患者的生存尚缺乏信心以及很多中