臨床藥理學(xué)第二十四章-抗菌藥的合理應(yīng)用

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科呂智概述抗菌素的歷史貢獻(xiàn)青霉素的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀(jì)元抗菌素的歷史貢獻(xiàn)鼠疫、結(jié)核、痢疾等多種在歷史上作惡多端的傳染病得以控制幾十年來挽救了數(shù)以億計的生命醫(yī)學(xué)界抗菌素使用現(xiàn)狀使用抗菌素的適應(yīng)癥過寬使用抗菌素的頻率過高使用過程中頻繁更換抗菌素或超療程使用抗菌素使用過分依賴針劑細(xì)菌對抗菌素的耐藥越來越普遍抗生素經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大飼養(yǎng)業(yè)抗菌素使用現(xiàn)狀抗菌素在畜牧業(yè)中的大量使用導(dǎo)致在環(huán)境中大量的抗菌素釋放耐藥細(xì)菌的馴化與進(jìn)化抗菌素在飼養(yǎng)業(yè)的不合理使用不僅是我國的問題也是全球性的問題，但我國尤為嚴(yán)重抗生素耐藥成為世界性難題抵御抗生素的耐藥性WHO2011世界衛(wèi)生日的主題：抵御抗生素的耐藥性今天不采取行動明天就無藥可用后抗生素時代如何合理使用？病原體-強(qiáng)調(diào)病原學(xué)檢查藥物-掌握藥效學(xué)和藥動學(xué)特點宿主-患者的生理病理狀態(tài)、肝腎功能、免疫狀態(tài)抗菌藥的體內(nèi)過程吸收：給藥途徑分布：組織血供；生理屏障代謝：原型；肝代謝排泄：腎排泄/肝膽抗菌藥體內(nèi)過程

對臨床用藥的指導(dǎo)意義選擇靶器官分布良好的抗菌藥輕中度感染可口服，重度感染應(yīng)靜脈給藥盡量避免局部用藥，特殊情況除外妊娠期應(yīng)避免禁用藥物單純尿路感染避免使用高檔抗生素藥效學(xué)、藥動學(xué)和療效的關(guān)系PK/PD的幾個重要參數(shù)CmaxCmax/MICAUCMICAUC/MICT>MICPAE16TimeConc.Cmax=PeakMICPAECmax/MICAminoglycosidesAUC/MICFluoroquinolonesMacrolidesKetolidesGlycopeptidesAUCT>MICBeta-lactamsTetracyclineOxazolidinones抗生素藥代動力學(xué)分型濃度依賴型：氨基糖苷類/氟喹諾酮/甲硝唑時間依賴型短PAE：青霉素/頭孢/碳青霉烯/氨曲南/大環(huán)內(nèi)酯/克林霉素長PAE：阿奇霉素/四環(huán)素/萬古霉素/利奈唑胺/鏈陽霉素/氟康唑不同抗生素用藥策略抗生素的后效應(yīng)（PAE）抗菌藥的治療藥物監(jiān)測治療藥物檢測（TherapeuticDrugMonitoring，TMD）需要TDM監(jiān)測的藥物藥物毒性大：氨基糖苷類/萬古霉素新生兒期易中毒藥物：氯霉素腎功能減退時易發(fā)生毒性反應(yīng)的藥物：氟胞嘧啶/磺胺某些特殊部位的感染：腦脊液青霉素濃度抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌或真菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗選用抗菌藥按照藥物的抗菌作用、適應(yīng)證、體內(nèi)特點和不良反應(yīng)選擇用藥綜合患者的生理、病理狀況制定抗菌藥物的治療方案抗菌藥物使用應(yīng)嚴(yán)加控制或盡量避免的情況選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性應(yīng)該嚴(yán)加控制或盡量避免的情況強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性熟悉你的藥物青霉素類青霉素的臨床應(yīng)用及評價青毒素已有六十余年歷史，殺菌作用強(qiáng)、毒性低、組織分布廣，大劑量青霉素可在腦脊液內(nèi)達(dá)有效濃度，至今仍有地位。目前青霉素仍是很多感染如感染性心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌引起）、流行性腦脊髓膜炎、炭疽、氣性壞疽、除脆弱擬桿菌外的厭氧菌感染、梅毒、鼠咬熱、放線菌、鉤端螺旋體病、肺炎鏈球菌和β溶血性鏈球菌的的首選或選用藥物。葡萄球菌屬中（包括金葡菌和凝固酶陰性葡菌球菌）多數(shù)菌株產(chǎn)生青霉素酶，應(yīng)選用苯唑西林或氯唑西林等耐酶半合成青毒素，但耐甲氧西林葡萄球菌對青霉素類均耐藥。近年來國內(nèi)、外報道肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性顯著增加，值得臨床注意。此外哌拉西林及哌拉西林/三唑巴坦仍廣泛用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌感染的治療。青霉素不良反應(yīng)及防治過敏反應(yīng)過敏性休克：皮試皮疹、接觸性皮炎、血清樣反應(yīng)、哮喘、藥物熱毒性反應(yīng)少見大劑量可致青霉素腦病其他二重感染赫氏現(xiàn)象注意事項1.皮試2.哺乳3.宜單獨滴注頭孢菌素頭孢菌素的臨床應(yīng)用及評價頭孢菌素不良反應(yīng)注意事項碳青霉烯類“降階梯治療”開始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有可能的致病菌；隨后（48-72小時）根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對性；防止病情迅速惡化根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時換用窄譜抗生素，可防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，并降低費用。頭霉素單環(huán)β－內(nèi)酰胺類氧頭孢烯類β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑氨基糖甙類抗菌素氨基糖甙類抗菌素四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類林可酰胺類糖肽類糖肽類多粘菌素類多粘菌