病歷書寫與管理規(guī)范制度

病歷書寫與管理規(guī)范制度1.前言為確保病歷書寫的準確性、全都性和可讀性，提高醫(yī)院信息管理質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量的提升，特訂立本規(guī)章制度。2.目的本規(guī)章制度的目的在于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生及相關人員的病歷書寫行為，保障病歷的完整、準確和安全，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性。3.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部從事病歷書寫的醫(yī)生及相關人員。4.病歷書寫要求4.1病歷書寫的基本要求病歷必需使用統(tǒng)一規(guī)定的紙張，并依照標準格式進行書寫。病歷應準確、全面、有條理地記錄病人的基本信息、主訴、體征、診斷、治療方法、用藥情況、醫(yī)囑等。病歷中的醫(yī)學術語應符合規(guī)范，不得使用含糊、不明確的詞語。病歷應注明病人的身份信息，包含姓名、性別、年齡、住院號等。4.2病歷書寫的可讀性要求病歷應使用規(guī)范的漢字書寫，字跡清楚、工整，不得顯現(xiàn)涂改、模糊、潦草等情況。病歷中使用的符號應簡明、規(guī)范，不得使用個人專有的縮寫、代號等。病歷書寫應注意標點符號的正確使用，確保意思準確轉(zhuǎn)達。病歷中的英文術語應正確拼寫，確保準確性。4.3病歷書寫的時效要求病歷應在病人診治結束后及時完成，并在規(guī)定時間內(nèi)歸檔。病歷應堅持實時更新，對于有新的檢查結果、診斷更改等情況，應在病歷中及時記錄，并進行修改和增補。5.病歷管理要求5.1病歷檔案管理醫(yī)院應建立健全病歷檔案管理制度，確保病歷的完整性、安全性和機密性。病歷檔案應依照病人住院號進行編號，以保證唯一性和易查閱性。病歷檔案應依照時間次序進行歸檔，方便后續(xù)的查閱和管理。病歷檔案應妥當保管、防火、防潮、防霉，定期進行檢查和整理，確保檔案的完整性。5.2病歷查閱和使用病歷查閱應遵從“誰申請、誰負責、誰使用”的原則，必需有合理的查閱理由和事前申請。查閱病歷應記錄查閱人、查閱時間等相關信息，確保病歷的追溯性和可追查性。病歷應嚴格保密，不得泄露患者的隱私信息，違者將依法追究法律責任。5.3病歷報表統(tǒng)計和分析醫(yī)院應定期進行病歷報表的統(tǒng)計和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，總結經(jīng)驗進行改進。病歷統(tǒng)計和分析的結果應當及時通知相關部門和醫(yī)務人員，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。6.違規(guī)處理對于違反病歷書寫與管理規(guī)范制度的醫(yī)生及相關人員，將依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部制度進行適當?shù)募o律處分，并視情況追究法律責任。7.附則本規(guī)章制度的解釋權歸醫(yī)院管理部門全部，并于實施后不絕進行修訂和完善。以上為病歷書寫與管理規(guī)范制度，自公布之日起生效。病歷書寫與管理規(guī)范制度

1.前言

為確保病歷書寫的準確性、全都性和可讀性，提高醫(yī)院信息管理質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量的提升，特訂立本規(guī)章制度。

2.目的

本規(guī)章制度的目的在于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生及相關人員的病歷書寫行為，保障病歷的完整、準確和安全，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性。

3.適用范圍

本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部從事病歷書寫的醫(yī)生及相關人員。

4.病歷書寫要求

4.1病歷書寫的基本要求

病歷必需使用統(tǒng)一規(guī)定的紙張，并依照標準格式進行書寫。

病歷應準確、全面、有條理地記錄病人的基本信息、主訴、體征、診斷、治療方法、用藥情況、醫(yī)囑等。

病歷中的醫(yī)學術語應符合規(guī)范，不得使用含糊、不明確的詞語。

病歷應注明病人的身份信息，包含姓名、性別、年齡、住院號等。

4.2病歷書寫的可讀性要求

病歷應使用規(guī)范的漢字書寫，字跡清楚、工整，不得顯現(xiàn)涂改、模糊、潦草等情況。

病歷中使用的符號應簡明、規(guī)范，不得使用個人專有的縮寫、代號等。

病歷書寫應注意標點符號的正確使用，確保意思準確轉(zhuǎn)達。

病歷中的英文術語應正確拼寫，確保準確性。

4.3病歷書寫的時效要求

病歷應在病人診治結束后及時完成，并在規(guī)定時間內(nèi)歸檔。

病歷應堅持實時更新，對于有新的檢查結果、診斷更改等情況，應在病歷中及時記錄，并進行修改和增補。

5.病歷管理要求

5.1病歷檔案管理

醫(yī)院應建立健全病歷檔案管理制度，確保病歷的完整性、安全性和機密性。

病歷檔案應依照病人住院號進行編號，以保證唯一性和易查閱性。

病歷檔案應依照時間次序進行歸檔，方便后續(xù)的查閱和管理。

病歷檔案應妥當保管、防火、防潮、防霉，定期進行檢查和整理，確保檔案的完整性。

5.2病歷查閱和使用

病歷查閱應遵從“誰申請、誰負責、誰使用”的原則，必需有合理的查閱理由和事前申請。

查閱病歷應記錄查閱人、查閱時間等相關信息，確保病歷的追溯性和可追查性。

病歷應嚴格保密，不得泄露患者的隱私信息，違者將依法追究法律責任。

5.3病歷報表統(tǒng)計和分析

醫(yī)院應定期進行病歷報表的統(tǒng)計和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，總結經(jīng)驗進行改進。

病歷統(tǒng)計和分析的結果應當及時通知相關部門和醫(yī)務人員，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。

6.違規(guī)處理

對于違反病歷書寫與管理規(guī)范制度的醫(yī)生及相關人員，將依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部制度進行適當?shù)募o律處分，并視情況追究法律責任。

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