心衰患者出入量管理研究進(jìn)展

心衰患者出入量管理研究進(jìn)展摘要：心力衰竭簡稱心衰，是由于各種原因?qū)е滦呐K泵血功能受損，心排血量不能滿足全身組織基本代謝需要的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留等。本文介紹出入量管理方法在心衰患者治療，護(hù)理方面的研究進(jìn)展，從對飲食管理，體重管理，利尿劑使用，血液超濾4個(gè)方面進(jìn)行綜述，總結(jié)出入量管理方法存在的問題及展望，旨在為醫(yī)護(hù)人員對心衰患者的評估及治療提供參考。關(guān)鍵詞：心力衰竭出入量管理進(jìn)展綜述對于慢性或是急性心力衰竭病情而言，容量超負(fù)荷是其主要的病理發(fā)展過程。心衰時(shí)會(huì)降低其心輸出量，減少其循環(huán)血容量的有效性，同時(shí)對其腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成激活作用，繼而導(dǎo)致液體潴留以及再分布現(xiàn)象的產(chǎn)生，提升其心室充盈壓、中心靜脈壓，組織間隙存在液體潴現(xiàn)象，出如呼吸困難、外周水腫等一系列淤血癥狀及體征，也是導(dǎo)致心衰患者入院治療的主要原因。本文就出入量管理方法進(jìn)行綜述，通過制定個(gè)體化的出入量管理方案來幫助臨床患者提高生活質(zhì)量，改善癥狀，減少患者的再住院率。1心力衰竭概述。心力衰竭是患者受到功能性病變、心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，使得其射血功能、心室充盈受到損傷，導(dǎo)致機(jī)體組織代謝所需要的心排量不足的綜合病征。臨床表現(xiàn)主要以肺循環(huán)、體循環(huán)存在淤血狀況，組織、器官的血液灌注不足為主，多可表現(xiàn)為呼吸困難，體力活動(dòng)受限和液體潴留。2容量評估。容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎(chǔ)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)指出對于心衰患者首先評估容量狀態(tài)，可以根據(jù)患者癥狀，體征，各項(xiàng)輔助檢查將容量狀態(tài)分為容量正常、容量超負(fù)荷、容量不足，應(yīng)多維度，多層面進(jìn)行分析。3容量超負(fù)荷。容量超負(fù)荷以及淤血狀況可使得多器官出現(xiàn)生理功能異常：可導(dǎo)致肺部繼發(fā)性感染、肺淤血會(huì)造成氣體交換功能發(fā)生障礙，而心肌淤血?jiǎng)t可造成心肌收縮力下降以及缺血狀況的發(fā)生，若是腎臟存在淤血?jiǎng)t可能導(dǎo)致腎小球的濾過率下降、腎功能出現(xiàn)不全現(xiàn)象。此外，若是存在肝淤血狀況則會(huì)導(dǎo)致肝功能發(fā)生異常狀況，而腸道淤血?jiǎng)t會(huì)造成消化功能的障礙、使得腸道菌群出現(xiàn)易位等。因此，容量管理貫穿于心力衰竭治療的始終，決定治療的成敗，是治療充血性心衰的基石之一。4容量管理方法。糾正容量超負(fù)荷是心力衰竭治療的首要任務(wù)，目前臨床上主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行個(gè)體化的容量管理來減輕容量負(fù)荷。4.1

飲食管理--限鹽除心衰合并腎功能不全及稀釋性低鈉血癥外，一般不嚴(yán)格控制鈉水的攝入量。（1）鈉鹽攝入量的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行攝入，中國心衰指南的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)攝入量，其中提出輕度心衰患者的鈉鹽攝入量以2～3g/d為佳，中至重度心衰患者以<2g>為佳。心衰指南中，心衰患者限鹽是Ⅰ類推薦，但是這只是基于專家共識（C類證據(jù)）。2018年的指南基于其他證據(jù)，下調(diào)了限鹽的推薦等級（Ⅱa類）。心臟病學(xué)學(xué)會(huì)中提出的標(biāo)準(zhǔn)則以2g/d的攝入量為佳。（2）對于鈉鹽攝入的控制程度，通常所強(qiáng)調(diào)的是適宜進(jìn)行鈉限制，依據(jù)心血管事件呈J型（或U型）關(guān)系理論、尿鈉排泄量，因此來避免機(jī)體的鈉水平出現(xiàn)過低（或過高）狀況;從某種意義而言，對鈉鹽攝入的控制的認(rèn)知應(yīng)當(dāng)以加強(qiáng)監(jiān)測、提高依從性為主要目的，并非字面理解為低鹽飲食。4.2

飲食管理--限液體雖然對于液體限制而言，其一直被認(rèn)為心力衰竭患者實(shí)行自我管理的基本保障，但是現(xiàn)有指南建議根據(jù)心力衰竭的類型和嚴(yán)重程度，我們應(yīng)針對不同類型、不同程度的心力衰竭患者進(jìn)行液體限制治療。（1）慢性期心衰患者的液體攝入量應(yīng)當(dāng)以1.5～2L/d為佳，但也可根據(jù)自身體質(zhì)量來調(diào)整，若是體質(zhì)量低于85kg，則患者每日液體攝入量以30ml/kg為佳；若是體質(zhì)量超過85kg，則患者每日液體攝入量以35ml/kg為佳。（2）急性心衰患者液體攝入量，更應(yīng)嚴(yán)格控制，特別是對于肺淤血明顯者以及體循環(huán)淤血明顯者而言，若是無明顯低血容量因素，例如嚴(yán)重脫水、大出血等時(shí)，攝入液體量一般以1500ml/1d為佳，但不宜超過2000mL。鈉攝入量控制在6g/d為宜，但不宜超過該值，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g>。長期使用利尿劑治療時(shí)，適量補(bǔ)充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生，適當(dāng)給予補(bǔ)鉀治療，維持電解質(zhì)平衡。4.3

體重管理相比較正常人群、其他慢性疾病患者而言，一般情況下CHF患者生活質(zhì)量均比較低。且就另一方面而言，其生活質(zhì)量在一定程度上會(huì)影響其心功能，而通過對體重進(jìn)行管理，則能夠?qū)颊叩男墓δ芷鸬礁纳菩Ч?，從而促使其患者生活質(zhì)量得到顯著提升。此外，相關(guān)研究人員通過對患者的體重實(shí)行遠(yuǎn)程的監(jiān)管，讓患者每日記錄并上傳其體重，以此來及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并指導(dǎo)其進(jìn)行用藥，結(jié)果顯示，經(jīng)過該方式指導(dǎo)后，大部分患者的生活方式、生活質(zhì)量均在一定程度上得到了改善。4.4

藥物治療--利尿劑的使用利尿劑是降低靜脈壓、改善充血癥狀的主要藥物。對于急性心衰患者，一旦確定存在容量負(fù)荷過重，應(yīng)盡早給予利尿劑治療，以提高生存率。應(yīng)用方式：從小劑量開始逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5～1.0kg為宜。在利用利尿劑之前，需要進(jìn)行體重的測量，就一般情況而言，利尿劑的使用應(yīng)盡可能選擇清晨（或上午），便于在白天利用其效果，同時(shí)也在一定程度上避免了在夜間打擾患者的休息。在使用利尿劑之后需要對出入量實(shí)行詳細(xì)記錄，且應(yīng)該每天對體重進(jìn)行測量，以此來對利尿的效果進(jìn)行評估。通常以尿量低于500ml/d說明利尿效果不佳或是無效。當(dāng)出現(xiàn)此狀況時(shí)，應(yīng)對患者實(shí)行嚴(yán)密的觀察，同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下對其無效的緣由進(jìn)行勘察。若是患者的尿少、無尿持續(xù)時(shí)間比較長，則說明其病情相對而言比較嚴(yán)重，但也要主要觀察其是否屬于心力衰竭加劇，通常是由于心排出量以及腎血流量降低所導(dǎo)致。若是患者尿量超過2000mL，同時(shí)伴隨體重有所降低，則說明其利尿效果特別佳。但需注意的是，通常情況若是采用排鉀的方式，或是采用強(qiáng)效利尿劑的方式，會(huì)在一定程度上對患者的酸堿平衡造成失調(diào)效果，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生電解質(zhì)紊亂，因此，按時(shí)對其電解質(zhì)進(jìn)行檢查，以此起盡早治療的效果。5小結(jié)出入量的準(zhǔn)確評估及制定個(gè)體化規(guī)范化的容量管理方案有助于心力衰竭患者病情的轉(zhuǎn)規(guī)，減少患者再住院率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過護(hù)士的有效精細(xì)化干預(yù)措施及鼓勵(lì)患者、支持患者自制和參與治療，通過自治增加患者疾病轉(zhuǎn)規(guī)的信心，雖然從各個(gè)角度闡明了該如何控制患者出入量，但是具體的實(shí)施細(xì)節(jié)還有待完善，缺乏護(hù)理循證依據(jù)，并且目前國內(nèi)外缺乏出入量管理的專家共識或指南，也是以后努力研究的方向。參考文獻(xiàn)：[1]黃靖雯.個(gè)性化飲食護(hù)理干預(yù)對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后情況及MNA、MNA-SF評分的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2019，38（15）：213-217.[2]林紅，孫國珍，張海鋒，等.心力衰竭患者微型營養(yǎng)評價(jià)量表的改良及其信效度檢驗(yàn)[J].中華護(hù)理雜志，2019，52（2）：150-153.[3]徐境蘋，陳丁源.出入量管理應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者對心功能的影響[J].中國食物與營