鼻飼病人易發(fā)生誤吸的原因及預(yù)防

鼻飼病人易發(fā)生誤吸的原因及預(yù)防對不能經(jīng)口進食的病人，通過鼻飼給予營養(yǎng)支持及藥物治療，對機體的康復(fù)有極為重要的作用[1]。但鼻飼易引起誤吸，一旦發(fā)生，可導(dǎo)致并發(fā)癥和病死率增加。通過近年來我科23例鼻飼病人發(fā)生誤吸的原因進行了深入的研究，對誤吸發(fā)生原因有了更深入的認識，對于相關(guān)預(yù)防措施有了新的研究進展，現(xiàn)介紹如下：1臨床資料與方法1.1一般資料我科在2006年4月至2008年10月共留置胃管60例，發(fā)生誤吸23例，發(fā)生率38.3%，其中男性20例，女性3例，年齡在60-85歲之間，平均年齡74歲，置管時間最短13天，最長時間642天，其中腦血管病13例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，帕金森氏綜合癥2例，肝昏迷1例，低血糖昏迷1例，一氧化碳中毒1例。1.2方法與轉(zhuǎn)歸根據(jù)病人的體重、血糖、血脂、電解質(zhì)和胃腸的消化吸收功能，選擇鼻飼液的配制方法和鼻飼量，其中23例誤吸患者中均漿飲食19例，混合奶鼻飼飲食4例，選擇分次投給法。17例誤吸患者為吞咽反射減弱的病人，特別是昏迷病人，其嚴(yán)重程度與吸入的量和質(zhì)有關(guān)，2例誤吸患者為胃管的影響，2例為胃管的位置不當(dāng)，1例為鼻飼液輸注速度過快注入過量，1例為抑酸藥物應(yīng)用。其中1例肝昏迷患者死亡，其余22例患者痊愈。2誤吸的原因2.1意識狀態(tài)改變處于昏睡，昏迷狀態(tài)的病人，因咽部感覺遲鈍，咳嗽反射減弱或消失，吞咽困難，無力吞咽反流至口腔的胃腸液從而導(dǎo)致將液體吸入氣管，在這種情況下，誤吸的可能性及嚴(yán)重程度都大大增加，這種因素在老年病例中更為多見。2.2胃管的影響由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，鼻飼病人原有的消化道生理環(huán)境被改變。第一，胃管的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加。第二，胃管的留置使食管相對關(guān)閉不全，胃內(nèi)食物易反流至口咽部經(jīng)氣管誤吸入肺；同時，胃管的留置更進一步減弱了咽反射[2]。所用導(dǎo)管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機會就增加，誤吸也更易發(fā)生。2.3鼻飼管的位置不當(dāng)各種原因如翻身、更衣、診斷性檢查、治療、病人拽拉等因素導(dǎo)致胃管移位。2.4鼻飼液輸注速度過快、注入過量注入速度和容量與誤吸也有一定相關(guān)性，單次鼻飼量＞450毫升，輸注速度＜10分鐘易引起誤吸。2.5抑酸藥物的作用抑酸藥物由于抑制了胃酸分泌，使得蛋白酶活性下降，可能減慢食物的水解，延緩胃排空；同時胃酸分泌下降又可引起胃泌素分泌上升，液體分泌減少，引起食物黏性增加，胃排空延遲，[3]增加誤吸的機率。3預(yù)防誤吸的措施3.1確保胃管位置正確放置胃管后，每次間斷喂養(yǎng)前或持續(xù)喂養(yǎng)每次換液前均需檢查胃管位置，尤其是剛置管時，一些昏迷、咳嗽反射減弱的病人不一定有強烈的反應(yīng)。因此，護理人員要注意區(qū)別胃管是否置入了胃腸道還是呼吸道。傳統(tǒng)檢查胃管位置的方法有聽診、觀察水下氣泡、回抽胃內(nèi)容物。測量鼻外部胃管長度:通過觀察胃管穿出鼻孔或皮膚處的標(biāo)記變化，可以及早發(fā)現(xiàn)胃管移位[4]。確定胃管不在食管內(nèi):若胃管管口在食管內(nèi)時易發(fā)生誤吸，尤其是大容量喂養(yǎng)時，但床邊方法很難確定管口在食道內(nèi)的位置。有研究認為，如果胃管在食道內(nèi)，注入空氣后病人會立即打嗝[5]。3.2給予合適的體位病人取仰臥位時不能吞咽唾液分泌物，且不利于食道對反流物的胃內(nèi)容物的清潔；取坐位時可增加腹內(nèi)壓，在食道下段括約肌功能低下時，可明顯增加誤吸的危險。很多臨床醫(yī)務(wù)人員認為，在喂養(yǎng)時最好抬高床頭30～45°，利用地心引力的作用減少胃內(nèi)容物從擴張的胃向食管反流，還可使口咽部的分泌物向咽部聚積，以刺激吞咽、減少口咽部感染的機會。如果必須放低床頭，應(yīng)停止喂養(yǎng)30～60min，有研究發(fā)現(xiàn)機械通氣病人仰臥位肺炎的發(fā)生率為34%，比半臥位病人高出8%，而且和平臥位的時間有關(guān)。抬高床頭30～45度以減少誤吸的危險是合理的。如果病情允許，應(yīng)將病人床頭抬高，這是一種簡單、經(jīng)濟的方法。3.3減少胃殘余量人們通過回抽胃內(nèi)容物來確定胃殘余量，胃內(nèi)容物大于或等于100毫升可增加反流和誤吸的危險。為降低胃殘余量，可給促進胃動力藥物。3.4及時清除口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道的物質(zhì)有3種：口咽細菌、微粒物質(zhì)或酸性胃內(nèi)容物。將口腔、咽部分泌物中的細菌誤吸入氣道是老年人感染吸入性肺炎的重要危險因素，尤其是口腔衛(wèi)生較差的老年人容易并發(fā)肺炎。因此，護理人員及時清除口腔內(nèi)的分泌物，做好口腔護理對于預(yù)防肺炎十分必要。3.5及時發(fā)現(xiàn)誤吸大量胃內(nèi)容物誤吸可導(dǎo)致窒息，少量誤吸可引起吸入性肺炎，表現(xiàn)為嘔吐、劇烈咳嗽后有呼吸加快，每分鐘大于18次；胸部平片示有新的滲出；發(fā)熱，體溫高于38℃。昏迷病人往往咳嗽減弱，不易發(fā)現(xiàn)誤吸。患者鼻飼后，應(yīng)維持原臥位20-30分鐘[4]可減少誤吸，同時加強巡視病人發(fā)生誤吸?？偠灾匾晫Ρ秋暡∪擞^察，及時找出誤吸的原因并制定相應(yīng)的救護措施對救治病人有著極其重要的意義。參考文獻[1]蔣艷華，王國良.顱腦手術(shù)后昏迷患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J].廣東醫(yī)學(xué)，2002，23（8）：817-818.[2]恒秀梅，宋濤，卞玉琴，等.昏迷病人的鼻飼體位與吸入性肺炎[J].前衛(wèi)醫(yī)學(xué)雜志，2004，37(4):53.[3]JonathanM，SaxeMD，Anna，M，Lower，esophagealsphincterdysfunctionprecludessafegastricefeedingafteringury。TheJo