安慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

安慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱單位地址法定代表人聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人(聯(lián)系人)聯(lián)系電話服務(wù)機(jī)構(gòu)類型□醫(yī)療機(jī)構(gòu)□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□服務(wù)機(jī)構(gòu)□其它服務(wù)機(jī)構(gòu)分類□非營(yíng)利□營(yíng)利所有制形式醫(yī)療護(hù)理服務(wù)配備情況(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)填寫)以下根據(jù)機(jī)構(gòu)類型及實(shí)際情況對(duì)應(yīng)填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證號(hào)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)□事業(yè)單位法人證書(shū)號(hào)□民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)號(hào)□營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)申請(qǐng)定點(diǎn)服務(wù)類型□醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理□居家上門護(hù)理護(hù)理病區(qū)床位數(shù)點(diǎn)地址1：點(diǎn)地址2：點(diǎn)地址3：點(diǎn)地址4：點(diǎn)地址5：點(diǎn)地址6：本單位承諾：本次提供的所有申請(qǐng)材料均真實(shí)有效，如提供材料虛假、不真實(shí)的，承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任和后果。安慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名單申請(qǐng)單位名稱(蓋章)：申請(qǐng)編號(hào)：姓名職務(wù)、職稱身份證號(hào)進(jìn)入本單位書(shū)，另行裝訂；業(yè)、注冊(cè)證書(shū)等。-12-長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料清單1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；2.機(jī)構(gòu)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人公民身份證復(fù)印件；3.機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員花名冊(cè)及相關(guān)資質(zhì)材料(資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)等)復(fù)印件；4.生活護(hù)理服務(wù)相關(guān)設(shè)施、設(shè)備；5.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理要求相適應(yīng)的管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；6.服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)