護(hù)理記錄與交班制度

護(hù)理記錄與交班制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者的健康和安全，訂立本規(guī)章制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部關(guān)于完善護(hù)理記錄和交班制度的引導(dǎo)看法》（衛(wèi)辦發(fā)[2011]10號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)和政策文件。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室的護(hù)理人員，包含護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士和護(hù)理助理。第三條護(hù)理記錄的定義護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在工作中對(duì)患者的察看、護(hù)理措施和效果以及患者自身情形的認(rèn)真記錄和描述。第四條交班制度的定義交班制度是指在班次交替時(shí)，護(hù)理人員依照肯定的流程和規(guī)范，將患者的情況和護(hù)理措施進(jìn)行認(rèn)真記錄和傳遞的工作。第二章護(hù)理記錄制度第五條護(hù)理記錄的要求護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得有虛假或誤導(dǎo)性信息。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)完成，避開(kāi)長(zhǎng)時(shí)間的耽擱。護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)定的護(hù)理記錄單或電子護(hù)理記錄系統(tǒng)，記錄內(nèi)容要求清楚可讀。護(hù)理記錄應(yīng)涵蓋患者的基本信息、入院情況、護(hù)理察看、護(hù)理措施、護(hù)理效果、藥物使用、醫(yī)囑執(zhí)行情況等內(nèi)容。重點(diǎn)情況、意外事件、不良反應(yīng)等應(yīng)特別記錄，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)人員。第六條護(hù)理記錄的流程就診患者由接診護(hù)士負(fù)責(zé)在患者電子病歷系統(tǒng)中建立護(hù)理記錄，并填寫(xiě)基本信息和入院情況。護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中及時(shí)記錄患者的護(hù)理察看、護(hù)理措施、護(hù)理效果等內(nèi)容。對(duì)于入院患者，每日應(yīng)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，并按要求記錄入院評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃。對(duì)于手術(shù)患者，應(yīng)記錄手術(shù)前后的特殊護(hù)理措施和察看情況。護(hù)理人員在記錄護(hù)理工作中，如發(fā)現(xiàn)異常情況或有爭(zhēng)議性的操作，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。第七條護(hù)理記錄的保管和歸檔護(hù)理記錄應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間頻率完成，并由護(hù)理人員簽名和確認(rèn)。護(hù)理記錄應(yīng)依照規(guī)定的流程進(jìn)行審核、匯總和歸檔，確保記錄的完整性和真實(shí)性。護(hù)理記錄的保管期限為法定期限，歸檔后應(yīng)妥當(dāng)保管并定期進(jìn)行備份。第三章交班制度第八條交班記錄的要求交班記錄應(yīng)認(rèn)真記錄患者的基本信息、重要診斷、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)等內(nèi)容。交班記錄應(yīng)包含患者的生命體征、用藥情況、特殊需求、不良反應(yīng)等緊要信息。交班記錄應(yīng)明確交班的護(hù)理人員和接班的護(hù)理人員的姓名和時(shí)間，并進(jìn)行簽名和確認(rèn)。交班記錄應(yīng)依照規(guī)定的格式填寫(xiě)，內(nèi)容清楚、簡(jiǎn)明，并避開(kāi)使用不規(guī)范的縮寫(xiě)和術(shù)語(yǔ)。第九條交班的流程交班前，交班護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)患者的基本信息和護(hù)理記錄的完整性。交班時(shí)，交班護(hù)士應(yīng)將患者的情況進(jìn)行認(rèn)真描述，包含近期的護(hù)理察看、護(hù)理措施和效果等。接班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取交班信息，核對(duì)患者的囑托、醫(yī)囑執(zhí)行情況，并進(jìn)行必需的記錄。交班記錄應(yīng)由交班護(hù)士進(jìn)行簽名和確認(rèn)，接班護(hù)士進(jìn)行閱覽和簽名。第十條交班的注意事項(xiàng)交班護(hù)士應(yīng)及時(shí)將患者的變動(dòng)情況和緊要事件進(jìn)行交班，并確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。接班護(hù)士應(yīng)對(duì)交班信息進(jìn)行核對(duì)，如有疑問(wèn)或不明確之處，應(yīng)及時(shí)溝通和詢問(wèn)。交班時(shí)應(yīng)保證環(huán)境安靜，避開(kāi)噪音和干擾，確保信息的傳遞暢通有效。交班時(shí)應(yīng)注意信息的保密性，避開(kāi)將患者的隱私泄露給無(wú)關(guān)人員。第四章法律責(zé)任和監(jiān)督第十一條違反規(guī)定的處理對(duì)于有意虛假記錄、惡意竄改記錄、耽擱記錄的護(hù)理人員，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分。對(duì)于嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量，導(dǎo)致患者損害或死亡的情況，將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行追責(zé)追究。第十二條監(jiān)督和檢查醫(yī)院將定期組織對(duì)護(hù)理記錄和交班記錄的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。護(hù)理部門和質(zhì)控部門將加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)和引導(dǎo)，提高護(hù)理質(zhì)量和記錄規(guī)范?；颊吆突颊呒覍儆袡?quán)對(duì)護(hù)理記錄和交班記錄的內(nèi)容進(jìn)行查詢和投訴，并有權(quán)要求查閱相關(guān)記錄。第五章附則第十三條本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)歸醫(yī)院管理層全部。第十四條本制度自頒布之日起施行。第十五條本制度的具體執(zhí)行方法由護(hù)理部門負(fù)責(zé)訂立和解釋。以上為醫(yī)院護(hù)理記錄與交班制度，自頒布之日起施行，請(qǐng)全部護(hù)理人員依