DB51T 2961-2022 長期護(hù)理成人失能分類規(guī)范　

2022-12-27發(fā)布2023-02-01實(shí)施I前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14失能分類 15失能分類流程 6附錄A(資料性)長期護(hù)理失能分類等級申請表 7附錄B(規(guī)范性)長期護(hù)理失能分類等級自評表 附錄C(資料性)長期護(hù)理失能照護(hù)需求評估表 附錄D(資料性)長期護(hù)理失能分類等級評估結(jié)論書 參考文獻(xiàn) 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件由四川省醫(yī)療保障局提出、歸口并解釋。本文件主要起草單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省醫(yī)療保障局、成都市醫(yī)療保障局、成都市勞動能力鑒定中心。本文件主要起草人：董碧蓉、侯利莎、鄧正權(quán)、張海峰、王錦強(qiáng)、吳天連、譚邦均、楊曉濤、毛火平、劉小毛、毛勇全、楊小紅、曲明濤、溫權(quán)、陳小燕、羅舒月、李莉、吳凡。本文件為首次發(fā)布。1認(rèn)知功能cognitivefunction個體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流的能力，包括生活能力、工作能力、時間/空間定向力、人物失能disability由非正規(guī)照料者(家庭、朋友或鄰居)和專業(yè)人員(衛(wèi)生和社會服務(wù))進(jìn)行的照料活動體系，以保4失能分類24.1失能類型長期護(hù)理失能程度主要根據(jù)日常生活活動能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通/社交三個方面的綜合情況，分為：能力完好、輕度失能、中度失能I級、中度失能Ⅱ級、中度失能Ⅲ級、重度失能I級、重度4.2.2日常生活活動能力量表見表1。1需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管0需部分幫助5自理2需極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助5自理35需要幫助0自理540偶有失禁，或需要他人提示，或排便障礙偶5能控制505能控制6需要極大幫助或完全依賴他人0需部分幫助570需極大幫助5需少量幫助3DB51/T29表1(續(xù))80需大量幫助，能坐5需少量幫助90需部分幫助550自理5上述項(xiàng)目總分為100分，本次評定得分為：分。能力完好：100分；輕度缺損：65-95分；中度缺損：45-60分；重度缺損：≤40分。時間定向1.現(xiàn)在是哪一年?3.今天是幾號/星期幾?(相差一天算正確)4.現(xiàn)在是一天中的什么時候?(早上-中午-晚上)人物定向(4分)1.能否正確分辨自己：你叫什么名字?4.能否正確分辨其他工作人員(如保險(xiǎn)公空間定向(4分)說出目前居住的所在地?(省/市/區(qū)縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道/村、社區(qū)/單元/樓層/病區(qū)、門牌號、床位號等)正確1個得1分；正記憶力1選擇一個問題回答即正確1個，得1分；正確2個及以上，得2.能否回憶自己的生日?(年/月/日)3.能否回憶自己的結(jié)婚紀(jì)念日(年/月/日)4.能否回憶第一個小孩的出生日期或其他重大紀(jì)念日?(年/月/日)1.能否回憶上一餐吃的主食?正確1個，得1分；正確2個及以上，得能力完好：16分；輕度缺損：4-15分；中度缺損：2-3分；重度缺損：0-1分。44.2.4感知覺與溝通/社交量表見表3。表3感知覺與溝通/社交量表總分13隨物體移動)012能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體32聽力301能聽到2333不能表達(dá)需要或理解他人的話；難以與人接觸01勉強(qiáng)能夠表達(dá)自己的需要及理解他人的話(不能2環(huán)境的能力3能力完好：9分；輕度缺損：5-8分；中度缺損：1-4分；重度缺損：0分。5表4失能類型及綜合指標(biāo)失能類型日常生活活動能力能力完好(0級) 輕度失能(1級)輕度缺損 中度失能中度失能I級中度缺損 輕度缺損 中度缺損完好/輕度缺損重度缺損完好/輕度缺損(2級B)中度缺損中度缺損中度缺損/重度缺損重度缺損中度缺損中度失能Ⅲ級(2級C)中度缺損重度缺損重度缺損重度失能I級(3級)重度缺損 輕度缺損 中度缺損完好/輕度缺損重度缺損完好/輕度缺損重度失能Ⅱ級(4級)重度缺損中度缺損中度缺損/重度缺損重度缺損中度缺損重度失能Ⅲ級(5級)重度缺損重度缺損重度缺損65失能分類流程5.1長期護(hù)理失能分類流程見圖1。公示申請不予受理并告知原因(必要時前置調(diào)查)定時限5.2長期護(hù)理失能分類等級申請表見附錄A。5.3長期護(hù)理失能分類等級自評表見附錄B。5.4長期護(hù)理失能照護(hù)需求評估表見附錄C。5.5長期護(hù)理失能分類等級評估結(jié)論書見附錄D。7(資料性)申請人基本信息身份證號碼社?？ㄌ柨谟袣埣踩俗C號：;殘疾等級：□無□未婚□已婚□喪偶口離婚口其他：_。省市(州)區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)(村)省市(州)區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)(村)醫(yī)保參保地省市(州)文化程度□文盲□小學(xué)□中學(xué)(含中專)□大學(xué)(含大專)及以上□是口否代理人姓名省市(州)區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)(村)與申請人關(guān)系申請對象□城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民□特困人員□低保或低保邊緣□市級以上勞動模范□重點(diǎn)優(yōu)撫對象□歸國華僑口計(jì)劃生育特殊老人□獨(dú)生子女□與其他親屬居住口與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□醫(yī)院□其他：照護(hù)者當(dāng)需要幫助時(包括患病時),誰能來照料：□配偶□子女口親友口保姆口護(hù)工□醫(yī)療人員□父母□鐘點(diǎn)工口沒有任何人□其他：口退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他：_收入情況□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月□≥6000元/月□全公費(fèi)□全自費(fèi)□其他：8表A.1(續(xù))□否失能時間月疾病口胃食管反流口胃炎口消化性潰瘍口腸結(jié)核口炎口慢性膽囊炎口肝性腦病口其他□有，具體不詳□腎病綜合征口慢性腎小球腎炎□泌尿系結(jié)石口慢性腎功能不全口前列腺增生口慢性腎盂腎炎□其他口有，具體不詳口貧血口再生障礙性貧血□溶血性貧血口地中海貧血□白血病□霍奇金淋巴瘤口脾功能異?！醺剐瓦^敏性紫癜□血友病口過敏性紫癜性腎炎口特發(fā)性血小板減少性紫癜□血栓性血小板減少性紫癜□其他□有，具體不詳蛛網(wǎng)膜下腔出血□脊髓灰質(zhì)炎后遺癥□腦萎□有，具體不詳口骨折□全身性骨性關(guān)節(jié)炎口骨質(zhì)疏松口頸椎病口腰椎間盤突出口股骨頭缺血性壞死□其他口有，具體不詳□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□系統(tǒng)性紅斑狼瘡口強(qiáng)直性脊柱炎□干燥綜合征□血管炎□系統(tǒng)性硬化病□其他□有，具體不詳□大便失禁□尿失禁□白內(nèi)障口青光眼口惡性腫瘤□雙眼失明□單眼失明□聽力減退□壓瘡□有，具體不詳9DB51/T表A.1(續(xù))□無□有□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上跌倒□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上噎食□0次□1次□2次□3次及以上自殺/自傷□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上(描述具體事件及發(fā)生頻率)以上情況和所提供材料均真實(shí)有效，且同意將評估結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人(代理人)(簽字):年月日(規(guī)范性)獨(dú)立(2)部分獨(dú)立(1)(需要幫助)依賴(0)需輔助部靠喂食或鼻飼穿衣不能獨(dú)立完成完全不大小便控制獨(dú)立自己能夠完全控制不能自控失控，需幫助處理大小便(如導(dǎo)尿、灌腸等)便后拭凈及整理衣褲(可用手壺、便盆)不能獨(dú)立完成需要幫助整理衣褲)及處理尿壺、不能獨(dú)立完成不能用廁部分獨(dú)立需幫助洗一部分(背部或腿)獨(dú)立，無須幫助自己能下床，坐上及離開椅、凳(可用手杖或助步器)不能獨(dú)立完成需幫助上、不能獨(dú)立完成臥床不起注1:洗澡、大小便控制、進(jìn)食為a類，穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移為b類。注2:A級：a類b類所有項(xiàng)目均獨(dú)立。B級：a類1項(xiàng)或b類1-2項(xiàng)依賴。G級：a類b類所有項(xiàng)目均依賴。注3:此量表由申請人或其代理人自行評估，當(dāng)?shù)燃夁_(dá)到一定等級時方可申請進(jìn)行失能分類(資料性)□非常配合□一般配合□配合欠佳□不配合口清醒□嗜睡口昏睡口昏迷口其他：血壓：/mmHg;心率：次/分鐘；呼吸：次/分鐘如果是，請勾選：□鼻胃管□氣切管□留置導(dǎo)尿管口造瘺管(胃腸造瘺管、膀胱造瘺(1)正常(2)異常(皮膚異常狀況):口過度干燥有皮屑口瘀青□疹子□類別：口擦傷口割傷□術(shù)后傷口□燒燙傷□壓瘡口其他：(最近14天的情況)□0次□1次□2次□3次及以上口0次□1次□2次□3次及以上毀壞物品□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上口0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上(資料性)長護(hù)評【】號根據(jù)《長期護(hù)理成人失能分類規(guī)范》,您目前的失能分類等級評估結(jié)論為：_。對本評估結(jié)論有異議的，可以自收到本評估結(jié)論書之日起在規(guī)定時間內(nèi)向居住地所在區(qū)(市)長期護(hù)理失能分類等級復(fù)評結(jié)論書