精神醫(yī)學(xué)專業(yè)精神障礙防治指南合訂本

精神障礙防治指南

合訂本

目錄

精神分裂癥防治指南.......................................................1

1精神分裂癥的概念..............................................................1

2精神分裂癥的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀..............................................1

2.1精神分裂癥的流行病學(xué)概況.....................................................1

2.2精神分裂癥的防治現(xiàn)狀和任務(wù)..................................................1

3精神分裂癥的發(fā)病危險因素及相關(guān)因素..........................................3

3.1精神分裂癥的發(fā)病相關(guān)因素....................................................3

3.2精神分裂癥的神經(jīng)生物學(xué)改變..................................................7

4精神分裂癥的臨床評估和診斷分類..............................................8

4.1精神分裂癥的臨床評估.........................................................8

4.3精神分裂癥的診斷與分類.....................................................17

4.4有關(guān)量表的應(yīng)用及其臨床意義.................................................22

5精神分裂癥的治療............................................................24

5.1治療FI標(biāo)....................................................................24

5.2治療策略....................................................................25

5.3藥物治療....................................................................27

抑郁障礙防治指南........................................................51

I抑郁障礙的概念..............................................................51

2抑郁障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀................................................51

2.1國際抑郁障礙流行病學(xué)........................................................51

2.2我國（包括臺灣及香港）抑郁障礙流行病學(xué).......................................51

2.3我國抑郁障礙防治現(xiàn)狀和任務(wù).................................................52

3抑郁障礙的危險囚素..........................................................53

3.1抑郁障礙發(fā)生的危險因素.....................................................53

3.2抑郁障礙所導(dǎo)致的問題.......................................................56

4抑郁障礙的臨床評估及診斷分類................................................56

4.1臨床評估....................................................................56

4.2抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類...................................................61

雙相情感障礙防治指南...................................................108

I雙相障礙的概念.............................................................108

2雙相障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀...............................................108

2.1雙相障脩的流仃概況.........................................................108

2.2國內(nèi)外雙相障礙的防治現(xiàn)狀..................................................109

2.3雙相障礙所致的疾病負(fù)擔(dān)和我們的任務(wù).......................................110

3雙相障礙的危險因素及發(fā)病機(jī)制...............................................111

3.1雙相障礙的主要危險因素.....................................................Ill

3.2雙相障礙的其他危險因素....................................................111

3.3雙相障礙的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制..................................................113

4雙相障礙的臨床評估與診斷分類...............................................114

4.1臨床評估....................................................................114

4.2雙相障礙的診斷和鑒別診斷...................................................119

4.4病程特征及預(yù)后.............................................................123

5雙相情感障礙的治療.........................................................124

5.1治療原則....................................................................124

5.2治療策略...................................................................125

5.3藥物治療...................................................................127

6雙相障礙治療規(guī)范化程序(見附錄：規(guī)范化治療流程).............................135

6.1若干說明....................................................................135

6.2雙相I型的急性探打及混合性發(fā)作.雙相H型的輕躁肝發(fā)作.....................136

6.3雙相抑郁發(fā)作...............................................................136

6.4雙相快速循環(huán)發(fā)作...........................................................137

7特殊人群中雙相障礙的處理...................................................138

7.1兒童及青少年雙相障礙的處理................................................138

7.2老年雙相障礙的處理........................................................139

7.3妊娠期及哺乳期婦女雙相障礙的處理..........................................141

7.4雙相障礙合并軀體疾病時的處理..............................................144

7.5雙相障礙合并其他精神障礙的處理............................................144

8雙相障礙的人群防治.........................................................145

8.1政府和社會各方面的支持....................................................145

8.2人員培訓(xùn)...................................................................145

8.3健康教育...................................................................145

8.4心理社會干預(yù)...............................................................146

8.5疾病與危險因素監(jiān)測........................................................148

8.6社區(qū)防治計劃的評估........................................................148

8.7生活方式的指導(dǎo)............................................................149

9雙相障礙防治指南的推廣和實施...............................................149

9.1《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002-2010年)》中與雙相障礙防治有關(guān)的指標(biāo).........149

9.2加強(qiáng)衛(wèi)生部門的主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)多部門參與精神疾病防治工作..................150

9.3廣泛開展《指南》宣傳和培訓(xùn)，提高專業(yè)人員防治重點精神疾病的業(yè)務(wù)水平和工作能力

151

9.4開展健康教育，提高重點精神疾病防治知識知曉率.............................⑸

9.5多渠道籌集資金.............................................................151

9.6力口強(qiáng)《指南》實施信息收集與評估，增強(qiáng)《指南》的指導(dǎo)性....................151

10今后的研究..................................................................⑸

老年性癡呆防治指南.....................................................153

1癡呆的概念..................................................................153

2癡呆的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀...................................................153

2.1國外癡呆的流流病學(xué).........................................................154

2.2我國癡呆的流行病學(xué)........................................................154

2.3我國癡呆的防治現(xiàn)狀........................................................155

3.1阿爾茨海默病的危險因素....................................................155

3.2血管性癡呆的危險因素.......................................................157

3.3他類型癡呆的危險因素.......................................................157

4老年期癡呆的臨床評估與診斷分類............................................157

4.1老年期癡呆的病因?qū)W分類....................................................157

4.2老年期癡呆的臨床表現(xiàn).......................................................159

4.3老年期癡呆的診斷...........................................................163

4.4老年期癡呆的評估...........................................................165

5癡呆的治療..................................................................169

5.1治療FI標(biāo)....................................................................169

5.2治療原則...................................................................170

5.3提高認(rèn)知功能的藥物治療....................................................171

5.4精神與行為癥狀f勺治療......................................................181

5.5伴發(fā)的軀體疾病治療........................................................186

5.6特殊類型癡呆的治療........................................................187

6癡呆患者的住院護(hù)理與居家照料...............................................189

6.1全日制醫(yī)院的住院護(hù)理.......................................................190

6.2日間醫(yī)院住院護(hù)理...........................................................191

6.3居家照料...................................................................192

6.4改造居住環(huán)境設(shè)施...........................................................192

6.5建立社區(qū)相關(guān)支持體系.......................................................192

6.6軀體健康保持...............................................................192

6.7生活照料...................................................................193

7癡呆相關(guān)問題的處理.........................................................193

7.1癡呆照料者的支持體系.......................................................193

7.2癡呆相關(guān)的法律問題........................................................194

7.3癡呆全程保健的多學(xué)科性....................................................194

8癡呆的預(yù)防..................................................................195

8.1預(yù)防的概念.................................................................195

8.2預(yù)防的策略.................................................................195

8.3預(yù)防的措施.................................................................196

8.4預(yù)防效果的評估............................................................198

9癡呆防治指南的推廣和實施...................................................198

9.1《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002?2010年)》中與癡呆防治有關(guān)的指標(biāo).............198

9.2加強(qiáng)衛(wèi)生部門的主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)多部門參與精神疾病防治工作..................199

9.3廣泛開展《指南》宣傳和培訓(xùn)提高專業(yè)人員防治癡呆的業(yè)務(wù)水平和工作能力.....199

9.4開展健康教育，提高癡呆防治知識知曉率.....................................199

9.5多渠道籌集資金，共同促進(jìn)《指南》推廣......................................199

9.6力口強(qiáng)《指南》實施的信息收集與評估，增強(qiáng)《指南》的指導(dǎo)性..................199

焦慮障礙防治指南.......................................................219

一、驚恐障礙...................................................................219

1驚恐障礙的診斷.............................................................219

1.1概述.......................................................................219

1.2臨床表現(xiàn)...................................................................219

1.3診斷要點...................................................................220

1.4鑒別診斷...................................................................220

2驚恐障礙的治療.............................................................221

2.1治療目標(biāo)...................................................................221

2.2治療原則...................................................................221

2.3治療策略...................................................................221

2.4治療方法...................................................................221

二、廣泛性焦慮障礙.............................................................226

I廣泛性焦慮障礙的診斷.......................................................226

1.1概述.......................................................................226

1.2臨床表現(xiàn)...................................................................227

1.3診斷要點...................................................................227

1.4鑒別診斷...................................................................227

2廣泛性焦慮障礙的治療.......................................................228

2.1治療目標(biāo)...................................................................228

2.2治療原則...................................................................228

2.3治療策略...................................................................228

2.4治療方法...................................................................229

3廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)范化程序（見規(guī)范化治療程序）.......................235

三、社交焦慮障礙..............................................................235

1社交焦慮障礙的診斷.........................................................235

1.1概述.......................................................................235

L2臨床表現(xiàn)....................................................................235

1.3診斷要點...................................................................236

1.4鑒別診斷...................................................................236

2社交焦慮障礙的治療.........................................................237

2.1治療目標(biāo)...................................................................237

2.2治療原則...................................................................237

2.3治療策略...................................................................238

2.4治療方法...................................................................238

3社交焦慮障礙治療的規(guī)范化程序（見附不規(guī)范化沿療）............................243

ICD-10^CCMD?3焦慮障礙（PD、GAD、SAD）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn).............243

1國際疾病分類（第10版）（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)..................................243

2中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）（CCMD-3）..........................245

附錄：精神障礙防治指南藥物治療規(guī)范化流程.............................249

中國精神障礙防治指南精神分裂癥

精神分裂癥防治指南

1精神分裂癥的概念

精神分裂癥（schizophrenia）是一種常見的病因未完全闡明的精神疾病。多起病于青壯年，常

有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無意識及智能障礙。病程多遷延，約占精神科住院

患者的一半以卜.最終結(jié)局約一半左右患者出現(xiàn)精神殘疾,為料會以及患者和家屬帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān).

精神分裂癥患者的就診和治療的比率較低，往往也不及時。因此，為了早發(fā)現(xiàn)及早治療這一精

神疾病，保證人民健康，保證新世紀(jì)我國經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展：大力開展精神分裂癥的防治，已刻不

容緩。

2精神分裂癥的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀

2.1精神分裂癥的流行病學(xué)概況

世界衛(wèi)生組織估計，全球精神分裂癥的終身患病率大概為3.8%。?8.4%。。美國的研究，終身

患病率高達(dá)13%。。每年新發(fā)病例，即年發(fā)病率為0.22%。左右。盡管2/3的患者需住院治療，但僅

一半的精神分裂癥患者獲得治療。

1982年國內(nèi)開展的12地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，其中精神分裂癥的終身患病率為5.69%0

（1985年發(fā)表），1994年進(jìn)行的12年隨訪，上升為6.55%。（1998年發(fā)表），而且,15歲以上人口中,

城市的精神分裂癥患病率顯著高于農(nóng)村，前者為7.II%。，后者為4.26%。。

1978年4月，國務(wù)院辦公廳組織的包括精神殘疾在內(nèi)的全國殘疾人抽樣調(diào)查，涉及樣本總數(shù)

369448戶，計1579315人。結(jié)果顯示：全國精神殘疾率38%,其中精神分裂癥殘疾率為1.67%。

1987年全國殘疾人抽樣調(diào)查資料（全國殘疾人抽樣調(diào)查辦公室）精神殘疾占各類疾病的4.4%（男

4.0%,女4.8%）。1994年3月至1996年4月，在四川新津縣農(nóng)村進(jìn)行了精神分裂癥流行病學(xué)調(diào)

查。查出的510例精神分裂癥患者中，有156例（男性81例，女性75例）自發(fā)病至調(diào)查時從未接受

過任何治療，占30.6%；354例接受過治療，占69.4%。從未治療者和接受治療者的臨床痊愈分

別為9.6%,31.1%。結(jié)果顯示農(nóng)村社區(qū)中精神分裂癥自然預(yù)后較差，在缺乏治療的情況不，自然

好轉(zhuǎn)及痊愈患者達(dá)17.9%,大約2/3精神分裂癥患者保留有明顯的精神病性癥狀，社會功能損害

明顯，殘疾率高。

2.2精神分裂癥的防治現(xiàn)狀和任務(wù)

2.2.1中國精神分裂癥的防治回顧

中國精神障礙防治指南精神分裂癥

精神分裂癥的高致殘率是直接導(dǎo)致患者貧困和其家庭因病返貧的直接原因。此外，有危害行為

的精神分裂癥患者所造成社會不穩(wěn)定甚至嚴(yán)重社會治安問題更是有目共睹。精神分裂癥在任何國家

都是重點防治的精神疾病。

自新中國成立以來，我國精神醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，貫徹執(zhí)行了預(yù)防為主的方針，以醫(yī)院

為中心擴(kuò)大院外防治工作，正在建立和健全適合我國國情的精神病防治體系，對早期發(fā)現(xiàn)及時治療

常見精神病取得了一定成果。主要有以下幾個階段：

(1)建國初期，精神病防治工作主要致力于建立新的精神病院，并在專業(yè)人員和防治機(jī)構(gòu)嚴(yán)重

不足的情況下，工作重點放在對重性精神病患者的收容、管理和治療上。

(2)20世紀(jì)70年代以來，我國已基本完成城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生組織的建設(shè)，各地精神病院都先后建

立了防治科，負(fù)責(zé)以精神病防治為主要內(nèi)容的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作，開展了大規(guī)模的精神病普查

及流行病學(xué)調(diào)杳，掌握了精神障礙的患病情況，為制定精神衛(wèi)生服務(wù)計劃提供主要依據(jù)。并對基層

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，城鄉(xiāng)建立了精神病三級防治網(wǎng)，在農(nóng)村設(shè)立家庭病床，大大降低了以精神

分裂癥為主的精神疾病的亞發(fā)率和社會肇事率。

(3)20世紀(jì)80年代起這一工作得到了重視。1986年全國第二次精神衛(wèi)生工作會議起草了《關(guān)

于加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的意見》，從加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、培養(yǎng)人才等方面推進(jìn)了社區(qū)精神病防治和

康復(fù)工作的發(fā)展。1991年國家的“八五”計劃綱要將精神病防治康復(fù)工作納入國家發(fā)展計劃，探

索實行開放式的防治康友方法，這給有精神疾病的千家萬戶帶來了福音。全國殘聯(lián)將精神殘疾的康

復(fù)列入“八五”計劃，這在國內(nèi)外都是創(chuàng)舉。2001年又召開全國第三次精神衛(wèi)生工作會議，由于

國家的重視、各級zhengfu領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門的協(xié)作及參與，將為精神分裂癥的防治提供更為有力的

幫助，我國的精神衛(wèi)生工作將會得到進(jìn)一步發(fā)展。

2.2.2目前的嚴(yán)峻形勢和我們的任務(wù)

在21世紀(jì)中國疾病負(fù)擔(dān)問題研討會上，精神疾病己被列為疾病負(fù)擔(dān)的第一位。精神分裂癥的

終身患病率仍有上升趨勢。1994年對四川新津縣的調(diào)查中，大多數(shù)農(nóng)村精神分裂癥患者未接受治

療的主要原因有經(jīng)濟(jì)水平低、認(rèn)識不足等。從未治療者中，已經(jīng)成為精神殘疾者占82.7%,其中

極重度占53.5%,重度占14.7%?？梢娦蝿莸膰?yán)峻。

另外我國對精神分裂癥發(fā)病機(jī)理及其臨床的研究尚不夠，以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)(CBR)與國外也

存在較大差距。國內(nèi)僅北京、上海、成都等城市開展CBR較好，其余則因為多種原因尚未開展或開

展得不盡如人意。這對精神分裂癥患者的回歸社會或多或少地會造成影響。

2

中國精神障礙防治指南精神分裂癥

2.2.3我們的對策

在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮基層精神衛(wèi)生工作者的作用，并對非精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行宣教，

普及精神衛(wèi)生知識是我們的策略之一，這對精神分裂癥患者的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)有很大幫助。

另外，不定期對精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的診斷和治療水平，提高對精神分裂癥

患者的治愈率，進(jìn)而減少致殘率及復(fù)發(fā)率，以改善基層精神衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀。

新藥的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，為精神病患者的康復(fù)提供了的力的聚證，幫助他們及時回歸社會，減少精

神殘疾的發(fā)生。要大力對精神分裂癥患者的家屬、親人進(jìn)行教育，讓他們知道如何防止精神分裂癥

復(fù)發(fā)是防止精神分裂癥致殘的有效措施。

總之，我們要努力在本世紀(jì)我國經(jīng)濟(jì)騰飛的同時，減輕我國疾病負(fù)擔(dān)水平，遏制精神分裂癥的

上升趨勢。宜在各地zhengfu的領(lǐng)導(dǎo)下，大力開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神康復(fù)。

3精神分裂癥的發(fā)病危險因素及相關(guān)因素

精神分裂癥是由一組癥狀群所組成的臨床綜合征，它是多因素的疾病。盡管目前對其病因的認(rèn)

識尚不很明確，但個體心理的易感素質(zhì)和外部社會環(huán)境的不良因素對疾病的發(fā)生發(fā)展的作用已被大

家所共識。無論是易感索質(zhì)還是外部不良因素都可能通過內(nèi)在生物學(xué)因索共同作用而導(dǎo)致疾病的發(fā)

生，不同的患者其發(fā)病的因素可能以某一方面較為重要。下面就有關(guān)因素概述如下。

3.1精神分裂癥的發(fā)病相關(guān)因素

遺傳和環(huán)境共同起作用導(dǎo)致「精神分裂癥的發(fā)生，有關(guān)精神分裂癥發(fā)病的危險因素及相關(guān)因素

包括生物學(xué)因素和社會環(huán)境因素。

3.1.1生物學(xué)因素

遺傳因素

半個多世紀(jì)的研究證實，遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中起重要作用。一級親屬中同患本病的

危險率約為4%?14%,約是一般人群的10倍。若雙親均患相神分裂癥，其患病危險率可高達(dá)40%。

在患者的二級親屬中，患病危險率約高于一般人口的3倍。國外不同地區(qū)對攣生子調(diào)查資料（1974）,

發(fā)現(xiàn)精神分裂癥單卵攣生子的同病率較雙卵攣生子高。單卵攣生子的同病率為6%?73%；雙卵攣

生子的同病率為2.1%?12.3%。另有一些研究表明精神分裂癥癥狀愈典型且嚴(yán)重者的李生子間同

病率越高。寄養(yǎng)子研究也支持遺傳因素在發(fā)病中起作用的觀點，同時它還提示不應(yīng)忽視非遺傳因素

的作用。以上資料顯示精神分裂癥具有一定的遺傳因素，而血緣關(guān)系越近，危險率越高；且遺傳因

素的影響較環(huán)境及其他因素大。

3

中國精神障礙防治指南精神分裂癥

有關(guān)遺傳因素的現(xiàn)代研究主要是在精神分裂癥的高發(fā)家族中尋找染色體和基因異常。從分子生

物學(xué)的技術(shù)廣泛應(yīng)用以來，便有許多有關(guān)某個特殊的染色體部位與精神分裂癥有關(guān)的報道。至少有

一半以上的染色體曾被不同的文章報道過與精神分裂癥有關(guān)，其中報道較多的有第5、11、21和8

號染色體的長臂及第19號染色體的短臂和X染色體。近幾年第6、13和22號染色體與精神分裂癥

的關(guān)系也引起人們的關(guān)注。截至目前，精神分裂癥的基因定位研究尚無定論。大量的實驗結(jié)果提示,

精神分裂癥可能是多基因遺傳，由若干基因的疊加作用所致。

3.1.1.2神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌因素

關(guān)于神經(jīng)免疫方面的研究已揭示一些有意義的結(jié)果，相當(dāng)一部分精神分裂癥患者有免投功能的

異常，包括細(xì)胞免疫和體液免疫兩方面的，涉及的成分有NK細(xì)胞、淋巴細(xì)胞亞群、淋巴組胞轉(zhuǎn)換

功能、淋巴因子、人類白細(xì)胞抗原、自身抗體、抗腦抗體、免疫球蛋白以及補(bǔ)體等。這些異常與某

些因素，諸如家族史、內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌乃至神經(jīng)遞質(zhì)變化等有聯(lián)系。對這眾多錯綜復(fù)雜潛

在聯(lián)系的研究，可能使我們對該癥發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識有所進(jìn)展。

精神分裂癥大多在青春期前后性成熟期發(fā)病，部分患者在分娩后急遽起病。此外，精神分裂癥

的復(fù)發(fā)率在絕經(jīng)階段也較高。以上臨床事實說明內(nèi)分泌在發(fā)病中具有一定作用。甲狀腺、性腺、腎

上腺皮質(zhì)和垂體功能障礙，也曾被不少學(xué)者疑為本病的病因，但有關(guān)這些方面的研究未能作出肯定

的結(jié)論。

抗精神病藥的發(fā)展以及基礎(chǔ)研究提示精神分裂癥可能存在多種神經(jīng)遞質(zhì)功能異常；

(1)多巴胺水平增高：依據(jù)是幾乎所有的抗精神病藥物均是多巴胺D2受體的阻滯劑，所有可增

高多巴胺水平的藥物，尤其是苯丙胺(Amphelamine)均可導(dǎo)致精神癥狀的出現(xiàn)。這種假說的基礎(chǔ)是

認(rèn)為腦內(nèi)多巴胺通路異常。近2()多年的研究發(fā)展了這一假說，認(rèn)為1)1受體可能與陰性癥狀有關(guān)，

甚至有學(xué)者開始研究利用1)1受體激動劑來治療陰性癥狀。

盡管精神分裂癥的多巴胺假說20多年來在精神分裂癥的生化學(xué)研究中占了主導(dǎo)地位，但也有

不少相反的資料對它提出疑問。這些資料提示精神分裂癥發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性。

(2)5-羥色胺水平異常：擬精神病藥物L(fēng)SD-25,是5-HT的抗代謝物，能在健康人身上引起一

過性類似精神分裂癥的癥狀，因此在1954年就有人提出這一假說。近10年來，非經(jīng)典抗精神病藥

得到了較快的發(fā)展，這些藥一個共同的特點是：除了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中DA受體有拮抗作用外，還

對5-HT2A受體有很強(qiáng)的拮抗作用。5T1T2s受體可能與情感、行為控制及調(diào)節(jié)DA釋放有關(guān)。廣泛

臨床研究結(jié)果提示，非經(jīng)典抗精神病藥物對陽性和陰性癥狀都有效，可能就是由于它們對5-HT有

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中國精神障礙防治指南精神分裂癥

相對高的親和力，而5-HT神經(jīng)元傳遞也可調(diào)節(jié)DA的激動和釋放。以上間接提示5-HT在精神分裂

癥病理生理機(jī)制中，起著重要作用。

(3)谷氨酸水平低下：中樞谷氨酸不足可能參與精神分裂癥發(fā)病過程。使用放射配基結(jié)合法及

磁共振波譜技術(shù)，發(fā)現(xiàn)與正常人群比，精神分裂癥患者大腦某些區(qū)域谷氨酸受體亞型的結(jié)合力有顯

著變化，谷氨酸受體拮抗劑如苯環(huán)己哌咤(PCP)可使正常受試者出現(xiàn)類精神分裂癥表現(xiàn)，包括幻覺、

妄想等陽性癥狀和情感淡漠、退縮等陰性癥狀。

(4)其他神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽堿(ACh)在幾個腦區(qū)內(nèi)都有抗多巴胺(DA)能效應(yīng)。目前有人提出了精

神分裂癥的乙酰膽堿假說，還有待將來進(jìn)一步研究。

有關(guān)血小板單胺氧化酶活性(MAO),多項研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者M(jìn)AO活性較健康人低。關(guān)于

神經(jīng)肽，主要涉及內(nèi)啡肽、促甲狀腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺激素釋放激素、

膽囊收縮素、生長抑素以及神經(jīng)肽Y等的研究，目前在精神分裂癥發(fā)病中的作用尚不清楚,

3.1.2社會環(huán)境因素

3.1.2.1病前的個性特征

部分患者在病前就存在一些特殊的個性特征，如孤僻、內(nèi)傾、怕羞、敏感、思想缺乏邏輯性、

好幻想等。有人稱之為“分裂性人格〃。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者病前約有50%?63%具有

分裂性人格，同時患者親屬中可發(fā)現(xiàn)類似的個性特征。高發(fā)家系的前瞻性對照研究表明，精神分裂

癥和精神分裂癥樣人格在遺傳素質(zhì)上可能有聯(lián)系。

3.1.2.2環(huán)境因素

環(huán)境因素可分為家庭和家庭以外兩方面。H前傾向于把家庭因素看成是慢性精神分裂癥患者復(fù)

發(fā)的可能誘發(fā)因素。家庭環(huán)境病因?qū)W的研究對我們了解家庭的功能來說還是很有意義的，目前已不

再認(rèn)為父母的影響是精神分裂癥的病因，研究發(fā)現(xiàn)家庭成員對患者那種經(jīng)常的、強(qiáng)烈的干涉及批評

態(tài)度易使疾病復(fù)發(fā)，因此，有些家庭治療專家試圖用訓(xùn)練家庭成員的方法去降低疾病復(fù)發(fā)，Liem

等(1981)認(rèn)為家庭環(huán)境誘發(fā)精神分裂癥的原因可能有二，一是家庭成員不正常角色關(guān)系，二是家庭

內(nèi)部交流障礙。至于家庭外的環(huán)境因素，人們觀察到精神分裂癥患者出生時產(chǎn)傷發(fā)生率高，而產(chǎn)科

并發(fā)癥可導(dǎo)致各種神經(jīng)、精神障礙。另外還有精神分裂癥與出生季節(jié)的關(guān)系研究，這些都支持遺傳

與環(huán)境相互作用的模式，這種模式認(rèn)為神經(jīng)病理損害，比如產(chǎn)傷、病毒感染，可使一個本來有著易

感素質(zhì)的人發(fā)展為精神分裂癥。

3.1.2.3社會文化因素

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中國精神障礙防治指南精神分裂癥

國內(nèi)外很多大規(guī)模調(diào)查證實，低社會階層及貧民區(qū)的人群因精神疾病(包括精神分裂癥)而住院

的比率明顯高于生活較安定的高社會階層人群。國內(nèi)12個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)協(xié)作調(diào)查資料發(fā)

現(xiàn)，精神分裂癥的患病率在社會經(jīng)濟(jì)水平低的人群為10.2%,不在業(yè)的人群為7.5%-25.4%,明

顯高于經(jīng)濟(jì)水平高的人群(4.6%)和在業(yè)人群(2.9%-一6.9%)。因此推測，精神分裂癥的發(fā)生可能

與生活物質(zhì)環(huán)境差，經(jīng)濟(jì)困難所造成的心理負(fù)擔(dān)重，社會心理應(yīng)激多有關(guān)。1985年，Ealon等做的

17個有關(guān)這方面的研究，其中15個研究顯示最低社會階層的精神分裂癥有高發(fā)病率。同時較權(quán)威

的資料顯示，未受過高等教育人群的精神分裂癥終身患病風(fēng)險明顯高于受過高等教育的人群。因為

這些人承受著更大的由于社會混亂、貧窮、惡劣的居住條件及底層社會的一切不良影響帶來的壓力，

于是便出現(xiàn)了精神分裂癥的“溫床”假說(Hare,1956)。

但也有與此相反的解釋，所謂“漂移”假說認(rèn)為生活在社會下層是精神分裂癥的結(jié)果而不是原

因。由于患病導(dǎo)致的動機(jī)喪失、認(rèn)知障礙及個人衛(wèi)生不知料理等癥狀，使得患者被解雇而無法在社

會上層及中產(chǎn)階級中生:存。這種假說也被用來解釋精神分裂癥的發(fā)展，因為無論如何，在精神分裂

癥真正發(fā)作之前，這種社會隔絕及淪人低社會階層的情況已經(jīng)出現(xiàn)。由于經(jīng)濟(jì)及個人的原因，使患

者更傾向于過那種孤獨的、離群索居的生活。

有關(guān)研究顯示移民中精神疾病包括精神分裂癥發(fā)病率較高。盡管最初人們將其解釋為移民所面

臨的壓力較大，但后來的研究證實移民多來自那些低社會階層人群，來自低社會階層的移民有著更

高的精神疾病的發(fā)病率。因此，移民與精神疾病的相互關(guān)系還必須進(jìn)一步研究。

由于精神分裂癥發(fā)病并無明顯的文化及地域的差異，因此，社會因素便被人們考慮為基本的病

因。即社會因素所致的巨大壓力使一個具有易感素質(zhì)的人容易發(fā)病。

3.1.2.4心理應(yīng)激

Wing在20世紀(jì)7()年代將社會環(huán)境模式作為精神分裂癥發(fā)病模式的基礎(chǔ)。后來又被Zubin所

發(fā)展，形成易患性一應(yīng)激模式。這種模式認(rèn)為，普通人群中的某些人，有精神分裂癥易患性的生物

學(xué)基礎(chǔ)，在心理應(yīng)激的作用下，可表現(xiàn)為精神分裂癥的發(fā)作，心理應(yīng)激是促發(fā)因素。很多研究者表

明，癥狀變化與生活事件刺激強(qiáng)度關(guān)系更密切，甚至超過它與疾病本身之間的關(guān)系。心理應(yīng)激與癥

狀學(xué)之間的關(guān)系是雙相性的，一般來說，癥狀的惡化可使患者有更多的緊張刺激體驗，同時自身精

神活動完整性和協(xié)調(diào)性的破壞會增加生活事件的頻度，由此形成一個心理應(yīng)激和癥狀相互強(qiáng)化的反

饋圈。

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中國精神障礙防治指南精神分裂癥

Paykel等（1978）報道一個不良生活事件的發(fā)生將使其后6個月里精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險增加1

倍，其他學(xué)者進(jìn)一步證實這?發(fā)現(xiàn)同樣適用于初發(fā)和復(fù)發(fā)患者。綜述最近的文獻(xiàn)認(rèn)為，慢性精神分

裂癥患者癥狀的嚴(yán)重程度和生活事件有關(guān)，然而，目前仍沒有充分證據(jù)證明精神分裂癥患者比正常

人遭遇更多的生活事件。

3.2精神分裂癥的神經(jīng)生物學(xué)改變

20世紀(jì)上半葉，對精神分裂癥患者的病理解剖研究發(fā)現(xiàn)，慢性患者可見大腦皮質(zhì)輕度萎縮和

腦室擴(kuò)大，此后有關(guān)精神分裂癥患者神經(jīng)病理的研究一直備受重視。多年來，一些學(xué)者做了大量的

研究，希望發(fā)現(xiàn)大腦某些區(qū)域的病理變化與精神分裂癥之間的關(guān)系。包括潁葉、額葉及基底節(jié)部分。

最新的尸檢研究顯示，邊緣系統(tǒng)與精神分裂癥可能有一定關(guān)系，比如，己發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的海

馬、杏仁核及旁海馬回變小，而左撅葉角卻有所擴(kuò)大。這表明海馬、杏仁核以及皮質(zhì)內(nèi)側(cè)神經(jīng)細(xì)胞

的數(shù)最減少。此外還發(fā)現(xiàn)，海馬及旁海馬回的白質(zhì)部分也有縮小。另外，就駢月氏體形狀異常而言（席

胭體背側(cè)和腹側(cè)厚度），精神分裂癥患者臍胭體的平均彎曲度較正常人要明顯得多，且女性精神分

裂癥患者肺肌體比男性要厚。對基底節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，由于長期服用神經(jīng)阻滯劑可使尾狀核增大。而

丘腦中背部核的細(xì)胞數(shù)量及整體容量均有減少，同時整個丘腦也有萎縮。中腦黑質(zhì)的萎縮被認(rèn)為是

由「多巴胺和去甲腎上腺素活動低下所致。

盡管大多數(shù)尸檢研究大腦的大小及重量的改變是一致的，但對精神分裂癥患者CT及MR1檢杳

卻不支持患者有腦萎縮。在五項關(guān)于精神分裂癥患者的CT及MR1的前瞻性研究中，四項顯示無進(jìn)

展性腦室增大，提示其病因?qū)W可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。大腦神經(jīng)病理損害究竟如何與外弟環(huán)境及

社會心理因素相互作用的問題尚存在廣闊的研究空間。

許多研究表明，精神分裂癥神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷和孕期、圍產(chǎn)期所受不良影響以及嬰幼兒期所發(fā)

生的某曲軀體疾病有一定關(guān)系。丹麥學(xué)者Schulsinger進(jìn)行了十年的追蹤研究，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥組

的母孕期和出生時產(chǎn)科并發(fā)癥評分顯著高于邊緣精神分裂癥組，認(rèn)為精神分裂癥和邊緣精神分裂癥

的遺傳負(fù)荷相接近，是否患精神分裂癥取決于環(huán)境囚素的影響。鄧紅等（2001）對166個精神分裂癥

家系進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高熱驚厥、嬰幼兒期患嚴(yán)重軀體疾病可能增加精神分裂癥的易感性，

許多學(xué)者認(rèn)為，早年中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒或類病毒感染可能是精神分裂癥產(chǎn)牛?的先決條件，主要

病毒種類有皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒等。（）'Callaghan（1991）分別對一組母親懷孕期正好與

1957年A2流行性感冒流行相重疊的新生兒進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)母親在懷孕期間患流感，其后代的

精神分裂癥危險性增加，尤其以妊娠前3個月為著。Hullunen等（1994）對上述結(jié)果再研究，發(fā)現(xiàn)

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中國精神障礙防治指南精神分裂癥

1957年Az流行性感冒流行期出生的嬰兒，其發(fā)生精神分裂癥的增加率與其母親在此期間感染的增

加率呈顯著相關(guān)。不少研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者出生季節(jié)相對集中于冬末春初，這是病毒感染的

多發(fā)季節(jié)，發(fā)病季節(jié)也相對集中，特別是春季為多，而此季節(jié)也常是最易患流感的季節(jié)。有報道精

神分裂癥患者血清或腦脊液中有巨細(xì)胞病毒抗體滴度增高或者有某些特異免疫球蛋白的顯著性改

變。不少研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變，Roberls(1991)推測這些病理性改

變在發(fā)病前就已存在，而這些變化與早期病毒感染所致的損害相似，對精神分裂癥的發(fā)生發(fā)展有重

要影響，而一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染引起的精神障礙也與精神分裂癥有相似之處。這些間接證據(jù)

支持了病毒感染與精神分裂癥發(fā)病可能有關(guān)。

很多研究證實精神分裂癥存在認(rèn)知功能缺陷，這種損害可能反映遺傳的易感性或與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)

育的并發(fā)癥有關(guān)。認(rèn)知功能缺損包括感知運動速度、心理控制/編碼、概念的形成和抽象概念、言

語能力和語言、學(xué)習(xí)和記憶以及視覺空間能力等。與正常對照組相比，精神分裂癥患者在認(rèn)知功能

方面有損害，在注息、記憶和操作技能這三個認(rèn)知功能的主要維度方面存在兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上的差異，

其他方面也有輕度的選擇性損害。威斯康星卡片分類測驗中，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者在做此項測驗時，

額葉前部活動度低下。在做記憶測試時，患者的海馬阿I活動減低。有的學(xué)者(Travis,1977)給出現(xiàn)

幻覺的患者做正電子發(fā)射斷層掃描，發(fā)現(xiàn)患者兩側(cè)撅葉、左側(cè)海馬回及右側(cè)紋狀體活動非常活躍，

同時伴有額葉活動的低下，類似的情況也出現(xiàn)在給患者做詞匯流暢測試、詞匯比喻及默讀測試時，

因而有人推論精神分裂癥患者大腦相關(guān)區(qū)域存在著神經(jīng)功能障礙。

最新的研究更傾向于因為產(chǎn)前嬰兒大腦發(fā)育異常所造成的大腦的一種靜止的、非進(jìn)展性細(xì)微改

變?？傊?，在探討精神分裂癥患者存在的病理學(xué)變化的可能機(jī)制時，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常模式備受青

睞，由于沒有顯著的膠質(zhì)細(xì)胞的變化，更缺乏兩側(cè)皮質(zhì)半球的不對稱性和無進(jìn)展性腦室擴(kuò)大等發(fā)現(xiàn)，

故不支持精神分裂癥患者存在慢性、進(jìn)展性大腦損害的設(shè)想。

4精神分裂癥的臨床評估和診斷分類

對精神分裂癥的臨床評估目的在于：①確認(rèn)精神分裂癥相關(guān)癥狀的存在，其數(shù)量和程度；②掌

握精神分裂癥發(fā)病情況、持續(xù)時間、病程特點：③了解對患者社會功能的影響；④探索可能的危險

因素。

4.1精神分裂癥的臨床評估

4.1.1病史

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中國精神障礙防治指南精神分裂癥

鑒于精神障礙的特殊性，病史采集應(yīng)包括所有可能的信息來源，精神分裂癥患者因精神癥

狀、.自知力損害，以及社會功能受損等原因，常需由知情人代為提供病史。有時還需要補(bǔ)充其他

信息予以證實。因此在采集病史時，要注意全面性、客觀性，故要防止病史的主觀性和片面性。通

常應(yīng)注意：①聽取病史前應(yīng)閱讀有關(guān)醫(yī)療檔案(如門診病歷，過去住院病歷)和其他書面資料。②在

聽取知情人提供病史時，患者不宜在場，如果知情人之間分歧較大，應(yīng)分別詢問。③防止過分強(qiáng)調(diào)

精神因素而忽視軀體因素。④防止過分注意陽性癥狀，而忽視陰性癥狀、早期癥狀和輕度異常。⑤

防止過分注意隋感反應(yīng)和行為異常，而忽視思維的內(nèi)心體驗的異常。⑥采集老年患者病史更應(yīng)注意

詢問同時存在器質(zhì)性病變的可能性，例如意識障礙，智能損害和人格改變情況。⑦采集兒童病史，

應(yīng)注意家長的心理狀況，必要時請幼兒園或?qū)W校老師補(bǔ)充或進(jìn)行家庭訪問?？傊?，收集病史應(yīng)注意

全面收集資料，仔細(xì)傾聽知情人敘述，根據(jù)其心理特點，善于引導(dǎo)，客觀地詢問并分析所得資料，

以便取得全面真實的病史。主要內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)病前心理社會因素：如不良生活事件及對患者的影則；可能的誘因。

(2)本次發(fā)作的臨床表現(xiàn)：包括起病的急緩，精神癥狀婦最早出現(xiàn)的癥狀，最突出的癥狀，有

無軀體(主要是植物神經(jīng)系統(tǒng)方面的)癥狀，以及睡眠、飲食和體重變化等。尤其要注意自殺、自傷、

沖動傷人，或外走等言語或行為，以及癥狀的波動性和持續(xù)時間。

(3)病程特征：應(yīng)詢問既往發(fā)作情況，首次發(fā)作時的年齡。每次發(fā)作的主要癥狀，嚴(yán)重程度，

持續(xù)時間。間歇期或穩(wěn)定期的長短和主要表現(xiàn)，有無殘留癥狀。注意尋找可能被忽略的早期惡化或

夏發(fā)的證據(jù)。

(4)治療情況：應(yīng)詢問既往的治療情況，包括各種治療手段及其療效，使用過的藥物、最大劑

量、療效及主要副反應(yīng)。在治療的鞏固期和維持期的劑量和療效，治療對病程的影響等。

(5)既往史：詢問軀體疾病或物質(zhì)濫用引發(fā)精神病性癥狀或誘發(fā)精神分裂癥的可能性，既往和

目前是否存在重大軀體疾病，以及既往藥物過敏史。

(6)個人史：需注意詢問母親在孕期的健康問題、酗酒或物質(zhì)濫用問題，圍產(chǎn)期發(fā)現(xiàn)的先天缺

陷或損傷，早年心理發(fā)育期的心理過分壓制、家庭暴力和虐待史。個性特征是否有孤僻內(nèi)向、消極

回避的傾向。有無逃學(xué)、學(xué)習(xí)成績不好、工作表現(xiàn)差等情況。

(7)家族史：詢問兩系三代行無精神障礙、精神異常和行為異常史，特別是精神病家族史。

4.1.2臨床與實驗室檢杳

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中國精神障礙防治指南精神分裂癥

軀體/精神檢查前注意建立良好醫(yī)患關(guān)系。檢查應(yīng)全面、仔細(xì)、認(rèn)真。懷疑為精神分裂癥的患

者仍需注意?般體檢和神經(jīng)科檢杳。此外，還要注意實驗室檢杳，包括血、尿常規(guī)，胸透或胸片，

尤其注意血糖、肝功能、心電圖等。以便對同時存在的軀體疾病作出診斷，或排除具有精神分裂癥

樣癥狀的其他軀體疾病。有條件者可做所服藥物的血藥濃度測定。

4.1.3精神檢查

4.1.3.1精神檢查的一般原則

(1)事先熟悉病史，掌握有關(guān)線索和詢問重點，注意建立良好醫(yī)患關(guān)系。

(2)不輕易打斷患者談話，善于引導(dǎo)啟發(fā)。

(3)不過早評論患者談話和給予說服指導(dǎo)。

(4)注意對不同對象采用不同的交談方式。

4.1.3.2精神檢查的方法

(1)注意環(huán)境安靜，避免外界干擾，家屬與親友不宜在場。

(2)適當(dāng)掌握時間和進(jìn)度，可以與一般查體與神經(jīng)科檢查結(jié)合進(jìn)行。一般的精神檢查持續(xù)30分

鐘到1小時，但門診檢查時可相應(yīng)縮短。時間太長會使患者覺得不耐煩，時間太短則往往得不到需

要的資料。

(3)直接交談與間接觀察有機(jī)結(jié)合，一般先為開放啟發(fā)式交談，然后再進(jìn)行封閉式交談和針對

性詢問。在檢查過程中，要盡可能讓患者自己主動訴說癥狀，盡可能不予啟發(fā)、暗示，或誘導(dǎo)。要

注意確定患者的主要癥狀，對一些含糊不清的回答，需耐心詢問，直至能夠準(zhǔn)確地了解患者的回答。

(4)應(yīng)盡量了解患者的遺傳、性格、生物、心理社會各方面因素對他的影響。在檢查過程中，