顱腦外科-顱腦損傷的診療（外科學(xué)課件）

顱腦損傷

顱骨骨折第三節(jié)顱骨骨折顱骨的構(gòu)成：8塊，包括不成對的額骨、枕骨、蝶骨和篩骨，以及成對的顳骨和頂骨。定義分類顱骨的完整性和連續(xù)性中斷。按骨折部位分為顱頂和顱底骨折按骨折形態(tài)分為線形、凹陷性和粉碎性骨折按骨折處是否與外界相通分為閉合性和開放性骨折1.顱蓋骨折（1）線形骨折（發(fā)生率最高）局部壓痛腫脹，診斷主要依靠病史和X線檢查警惕合并腦損傷和顱內(nèi)血腫（2）凹陷性骨折顱骨凹陷，好發(fā)額/頂骨，可出現(xiàn)壓迫癥狀2.顱底骨折以線形為主，大多由顱蓋部骨折線延伸到顱底絕大多數(shù)為開放性損傷(內(nèi)開放)。根據(jù)發(fā)生部位可分為前、中、后顱窩骨折（1）顱前窩骨折①腦脊液鼻漏（累及眶頂和篩骨）②鼻出血③外傷性氣顱④第Ⅰ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)損傷（嗅或視神經(jīng)）⑤熊貓眼征、球結(jié)膜下淤血斑

（2）顱中窩骨折①腦脊液鼻漏、鼻出血（蝶骨）②腦脊液耳漏、耳出血（顳骨巖部）③常見Ⅶ、Ⅷ對顱神經(jīng)損傷。也可損傷垂體或第II、III、IV、V、VI對腦神經(jīng)。④外傷性氣顱⑤搏動性突眼：頸內(nèi)動脈在海綿竇內(nèi)斷裂，致動靜脈瘺。⑥致命性大出血：頸內(nèi)動脈起始段斷裂。（3）

顱后窩骨折①累及顳骨巖部后外側(cè)可有乳突皮下淤血斑（Battle征）②如累及枕骨基底部可出現(xiàn)枕下腫脹及皮下淤血斑；③巖尖部骨折可合并后組顱神經(jīng)損傷。④甚至合并高位頸椎骨折，導(dǎo)致高頸髓損傷，影響呼吸。輔助檢查1.X線主要用于顱蓋骨折，CT可幫助確定有無骨折及腦損傷情況對顱底骨折診斷意義不大。2.顱底骨折診斷主要依靠臨床表現(xiàn)處理原則顱蓋骨折1.單純的線形骨折無須特別治療，休息、對癥處理、觀察有無繼發(fā)性腦損傷。2.骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇時，應(yīng)警惕合并腦損傷和顱內(nèi)血腫，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情及必要的CT檢查。3.凹陷性骨折是否需要手術(shù)取決于凹陷部位、深度（大于1cm）和范圍（大于5cm）。

顱底骨折

1.顱底骨折本身無需特殊處理。2.超過4周可考慮手術(shù)修補硬腦膜漏口。3.預(yù)防顱內(nèi)感染。顱腦損傷

顱腦損傷的治療目錄開放性顱腦損傷的治療顱內(nèi)血腫的治療閉合性顱腦損傷的治療一、閉合性顱腦損傷的治療

1.非手術(shù)治療目的是防止顱腦外傷后一系列病理生理變化加重腦損害,促進(jìn)功能恢復(fù)。輕型腦挫裂傷患著的治療與腦震蕩相同,主要是對癥治療。中重型腦挫裂傷患者,早期應(yīng)觀察病情變化。

(1)病情觀察:顱腦損傷患者應(yīng)觀察意識、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征、呼吸循環(huán)等生命體征變化;觀察期間注意患者頭痛、躁動或自行改變體位等情況;根據(jù)病情變化行及時必要的CT復(fù)查,能動態(tài)了解腦挫裂傷范圍變化、血腫有無增大、腦受壓及中線移位等情況,有助于治療方案調(diào)整、手術(shù)療效判定及術(shù)后腦積水等并發(fā)癥處理;重型顱腦損傷有條件者應(yīng)送人ICU并予以顱內(nèi)壓監(jiān)測。

(2)昏迷患者的處理:重型顱腦損傷患者常伴有意識障礙,對昏迷患者應(yīng)保持頭高位,保證呼吸道通暢;嘔吐者應(yīng)預(yù)防誤吸的發(fā)生,及時清除呼吸道異物,估計短時間不能清醒者應(yīng)盡早氣管切開;不能進(jìn)食者應(yīng)補充足夠的熱量及維持水電解質(zhì)平衡。

(3)維持腦灌注壓:顱腦損傷如合并多發(fā)傷或低血容量休克者,早期必須保持血壓穩(wěn)定,維持腦灌注壓正常。腦灌注壓過低,可致嚴(yán)重腦缺血,甚至腦死亡。

(4)降低顱內(nèi)壓,防治腦水腫:繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)血腫是顱腦損傷早期化工的主要原因,因此早期控制腦水腫、防止血腫擴大是治療的重要環(huán)節(jié)。具體方法見“顱內(nèi)壓增高”。

(5)改善微循環(huán),防止繼發(fā)性腦損傷:常用低分子右旋糖酐、尼莫地平(尼膜同)等。

(6)催醒及神經(jīng)營養(yǎng)治療:神經(jīng)節(jié)苷脂、甲氯芬酯(氯酯醒)、胞磷膽堿和能量合劑等藥物及高壓氧治療,對部分患者的意識和功能恢復(fù)可能有幫助。

2.手術(shù)治療對嚴(yán)重腦挫裂傷,早期意識障礙進(jìn)行性加深,顱內(nèi)壓增高,或非手術(shù)治療不能控制者;腦挫裂傷伴有顱內(nèi)血腫,CT占位效應(yīng)明顯,中線結(jié)構(gòu)明顯移位;手術(shù)后傷情一度好轉(zhuǎn),以后又惡化或出現(xiàn)腦疝者,應(yīng)及時開顱清除壞死腦組織及血腫,必要時去除骨瓣減壓。二、開放性顱腦損傷的治療開放性顱腦損傷(opencraniocerebralinjury)包括非火器性損傷和火器性損傷兩大類。開放性顱腦損傷除前述顱腦損傷的特點外尚有自身的特點:①腦損傷部位常與致傷物作用部位一致;②出血多,休克發(fā)生率高;③顱內(nèi)常有異物存留,傷后感染發(fā)生率高,早期可有化膿性腦炎,晚期可形成腦膿腫;④癲癇發(fā)生率高,傷口愈合后腦常與腦膜形成瘢痕粘連;⑤火器性損傷,因傷道特殊性及全身多發(fā)傷發(fā)生率高,使得傷情復(fù)雜,死亡率高。其治療原則為:

1.急救原則重點是防治休克,保持呼吸道通暢,防止窒息發(fā)生;控制創(chuàng)口出血,防止創(chuàng)口再污染,常以無菌敷料包扎傷口,保護腦組織。

2.外科處理①爭取早期清創(chuàng),使開放性顱腦損傷變成閉合性顱腦損傷,達(dá)到一期愈合。②延期處理者(傷后1周內(nèi)),常因處理較晚或早期清創(chuàng)不徹底,創(chuàng)面有感染或腦脊液外溢,應(yīng)作創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)及建立通暢的引流,處理得當(dāng),創(chuàng)口常能如期愈合。③晚期處理者(傷后1周以上),傷口化膿,常伴有顱內(nèi)感染,應(yīng)敞開引流,保護腦組織,促使肉芽生長,爭取二期植皮,消滅創(chuàng)面。此外,對伴發(fā)顱內(nèi)情況應(yīng)作相應(yīng)處理。

3.其他措施清創(chuàng)后仍需觀察生命體征、有無顱內(nèi)繼發(fā)性出血及腦脊液漏,使用破傷風(fēng)抗毒素,加強抗感染、抗水腫、抗休克,加強營養(yǎng)支持治療及相關(guān)并發(fā)癥的防治。三、顱內(nèi)血腫的治療1.顱內(nèi)血腫非手術(shù)治療指征

①無意識障礙或顱內(nèi)壓增高,或雖有意識障礙顱內(nèi)壓增高,但已明顯減輕或好轉(zhuǎn);②無局灶性腦損害體仕;③CT示血腫不大(幕上＜40ml,幕下<10ml),中線結(jié)構(gòu)移位不明顯,腦室、腦池?zé)o受壓;④顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力＜270mmH,20。非手術(shù)治療期間應(yīng)做好備血剃頭等術(shù)前準(zhǔn)備，一旦病情變化有手術(shù)指征應(yīng)手術(shù)。休征:2.顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征

①意識障礙進(jìn)行性加重,在非手術(shù)治療中病情惡化:②有局灶性腦損傷體征③CT示血腫較大(幕上>40mL,幕下>10ml),或血腫雖不大,但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(＞1cm),腦室、腦池受壓明顯;④顱內(nèi)壓監(jiān)測壓刀＞270mmH20,并呈進(jìn)行性增高。顱腦損傷

腦損傷目錄腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦震蕩

一、腦震蕩

腦震蕩：頭部遭受外力打擊后一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變,顯微鏡下可見神經(jīng)結(jié)構(gòu)紊亂,具體機制尚未明了。臨床表現(xiàn)意識障礙傷后立即出現(xiàn)，神志不清或昏迷持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘,一般不超過30分鐘逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況。植物神經(jīng)功能紊亂面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)隨意識恢復(fù)好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液無紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)無異常治療單純腦震蕩無需特殊治療。休息1-2周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物?；杳詴r間較長的注意監(jiān)測生命體征和繼發(fā)性腦損傷。二、腦挫裂傷指腦組織實質(zhì)性損傷，主要發(fā)生在大腦皮層輕者有大腦皮質(zhì)或深部組織點狀出血重者伴有軟腦膜、血管同時破裂，可伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、繼發(fā)腦水腫臨床表現(xiàn)意識障礙傷后立即昏迷?；杳詴r間越長提示病情越重局灶性癥狀和體征傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如偏癱、失語、人格改變等；生命體征改變急性顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)等頭痛與惡心嘔吐腦膜刺激征（蛛血）

治療

1.非手術(shù)治療目的是防止腦外傷后一系列病理生理變化加重腦損害，促進(jìn)機能恢復(fù)。輕型和中型主要是對癥治療，觀察和復(fù)查。危險期：3-7天（腦水腫高峰期）昏迷重型病人保持呼吸道通暢，側(cè)臥位，氣管插管或切開，及時排除和發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫；降顱壓和冬眠低溫等治療2.手術(shù)治療對于腦挫裂傷嚴(yán)重，進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高；伴有顱內(nèi)血腫，CT占位效應(yīng)明顯，中線結(jié)構(gòu)明顯移位,應(yīng)及時開顱清除糜爛壞死組織及血腫，必要時去除骨瓣減壓。顱腦損傷

頭皮損傷頭皮損傷分類及病因1.頭皮血腫：鈍器所致，分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。2.頭皮裂傷：鈍器或銳器打擊所致3.頭皮撕脫傷：頭皮受強力牽拉所致1.頭皮血腫（1）皮下血腫：皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，血腫不易擴散而范圍較局限。血腫周圍軟組織腫脹，硬，觸之有凹陷感。（2）帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，質(zhì)軟，波動明顯。（3）骨膜下血腫：由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。張力大，波動不明顯。處理原則一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫局部壓迫包扎,防擴大。必要時需穿刺抽除同時局部壓迫包扎。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。對兒童、體弱者或巨大帽狀腱膜下血腫應(yīng)注意防休克。2.頭皮裂傷出血多,重者可致休克。（頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合）2.頭皮裂傷

急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血。注射TAT(破傷風(fēng))、應(yīng)用抗生素

對傷后超24小時（2～3日）的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合、引流。3.頭皮撕脫傷多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。處理

急救時，用無菌敷料覆蓋，加壓包扎，防休克。同時將撕脫的頭皮用無菌紗布包好，爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)。頭皮整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。大面積的頭皮撕脫：植皮。輔助檢查1.結(jié)合臨床病史及表現(xiàn)不難診斷2.X線、CT、MRI注意：皮下血腫應(yīng)與凹陷性顱骨骨折鑒別，發(fā)生骨膜下血腫注意有無顱骨骨折，必要時X線檢查明確診斷。顱腦損傷

外傷性顱內(nèi)血腫目錄硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫硬腦膜外血腫外傷性顱內(nèi)血腫(traumaticintracranialhematoma)是顱腦損傷中最常見最嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷,常弓起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝而危及生命。

顱內(nèi)血腫按出血的來源和部位可分為:硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。按傷后至血腫癥狀出現(xiàn)的時間可分為:急性血腫(72h內(nèi))、亞急性血腫(3d以后到3周)、慢性血腫(3周以上)

硬腦膜外血腫

硬腦膜外血腫(extradural

hematoma)是指血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間,好發(fā)于幕上半球凸面,約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%。以顳區(qū)最多見,多數(shù)為單發(fā),也可多發(fā),與顱骨骨折關(guān)系密切。出血來源常見于骨折線波及腦膜血管溝而傷及腦膜動脈及分支、靜脈竇或板障出血,以腦膜中動脈損傷出血最常見。(一)臨床表現(xiàn)1.意識障礙

可有三種表現(xiàn):①中間清醒期或好轉(zhuǎn)期,指傷后立即昏迷,然后清醒,意識好轉(zhuǎn)一段時間再出現(xiàn)昏迷,中間清醒期長短取決于原發(fā)性腦損傷的輕重和出血速度;②如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成迅速,表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加重;③原發(fā)性腦損傷較輕,傷后無原發(fā)昏迷,只是在血腫形成引起腦損害后才出現(xiàn)意識障礙。2.顱內(nèi)壓增高

昏迷前患者可有頭痛,嘔吐加劇,躁動不安,血壓升高,呼吸脈搏減慢等;當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時可出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征

血腫對側(cè)可出現(xiàn)肢體偏癱、感覺障礙和錐體束征。(二)CT表現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間形成以出血點為中心的雙凸透鏡形或梭形密度增高影,CT還可準(zhǔn)確定位,計算出血量、中線結(jié)構(gòu)移位及占位效應(yīng)等情況。

硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫(subduralhematoma)是指血腫位于硬腦膜下腔,約顱內(nèi)血腫的40%,是顱內(nèi)血腫最常見的類型。

1.急性硬腦膜下血腫常由腦挫裂傷所致的皮質(zhì)動脈或靜脈破裂,也可由腦內(nèi)血腫穿破皮