外科患者的體液失衡的治療（外科學(xué)課件）

正常人體的體液平衡與調(diào)節(jié)23456781每天要喝幾杯水？體液：體重60%80%55%一、水的平衡一、水的平衡功能性細(xì)胞外液能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡無(wú)功能性細(xì)胞外液腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換一、水的平衡入量飲水1000-1500ml食物700ml內(nèi)生水300ml出量尿1000-1500ml糞150ml呼吸350ml皮膚500ml共計(jì)：2000-2500ml二、電解質(zhì)的平衡細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+K+Mg2+陰離子Cl-HCO3-蛋白質(zhì)HPO4-

蛋白質(zhì)血漿滲透壓=290～310mmol/L三、血容量、滲透壓調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)體液滲透壓腎素-醛固酮系統(tǒng)血容量?jī)?yōu)先保持和恢復(fù)血容量——當(dāng)血容量降低又兼有血漿滲透壓降低時(shí)，前者對(duì)抗利尿激素的促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于低滲透壓對(duì)抗利尿激素分泌的抑制作用，從而保證血容量。雙重失調(diào)時(shí)四、酸堿的平衡肺的呼吸腎的排泄緩沖系統(tǒng)主要的緩沖系統(tǒng)：HCO3-

:H2CO3=24mmol/L:1.2mmol/L=7.4123456781天氣出汗情況疾病特征臟器功能運(yùn)動(dòng)量機(jī)體功能水和鈉的代謝紊亂——等滲性缺水脫水等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒指人體由于飲水不足或消耗、丟失大量水而無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致細(xì)胞外液減少而引起新陳代謝障礙的一組臨床癥候群。定義一、定義等滲性缺水水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉、細(xì)胞內(nèi)液、滲透壓正常，這是外科最常見(jiàn)的一種缺水類型。又稱急性缺水，混合性缺水，外科失水。血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液正常水平二、病因等滲性失水腸外瘺嘔吐腹瀉腸梗阻腹腔內(nèi)感染燒傷水皰體內(nèi)丟失、體外丟失液體急性丟失三、病理生理血容量下降↓→腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓

→腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮→醛固酮↑→水鈉重吸收↑

→尿量↓→四、臨床表現(xiàn)2-4%口渴，脈細(xì)輕度4-6%嚴(yán)重口渴，舌干燥，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥。中度≥6%極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。重度五、診斷病史癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮尿比重↑血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒六、治療極積治療原發(fā)疾病1迅速擴(kuò)容：平衡鹽溶液2預(yù)防低血鉀（尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）3水和鈉的代謝紊亂——高滲性缺水一、定義血清鈉高于150mmol／L，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。高滲性缺水血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液正常水平二、病因攝入水份不足如：長(zhǎng)期禁食、吞咽困難，昏迷、危重病人給水不足。水份喪失過(guò)多如：高熱出汗、呼吸增快、燒傷暴露療法。其他如：低鈉消化液持續(xù)丟失、滲透性利尿藥使用、氣管切開(kāi)、過(guò)度通氣。三、病理生理細(xì)胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→水重吸收↑→尿量↓

缺水↑→血容量↓→醛固酮↑

腦細(xì)胞脫水：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀四、臨床表現(xiàn)根據(jù)缺水程度分為三度口渴輕度缺水2-4%：嚴(yán)重口渴，皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿少，尿比重高，精神萎靡。中度缺水4-6%：除以上癥狀外，還有神志不清、高熱、驚厥、躁動(dòng)、抽搐、昏迷。重度缺水≥6%：五、診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮尿比重↑血Na>150mmol/L六、治療極積治療原發(fā)疾病。1糾正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl）補(bǔ)液量。2測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。3補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥。4水和鈉的代謝紊亂——低滲性缺水一、定義細(xì)胞外液低滲，血清鈉低135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。低滲性缺水血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液正常水平二、病因——慢性丟失消化液的持續(xù)丟失如：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓液體在間隙集聚腎排鈉過(guò)多如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。經(jīng)皮膚丟失三、病理生理細(xì)胞外液滲透壓↓→ADH↓→腎重吸收↓→尿量↑

血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→重吸收↑→尿少↓

剌激垂體后葉--ADH↑（早期）四、臨床表現(xiàn)(一般無(wú)口渴)<135mmol/L。乏力，頭昏，手足麻木，尿鈉↓

，

少尿。輕度<130mmol/L。乏力，頭昏，手足麻木，尿鈉↓，少尿，惡心，嘔吐，血壓下降，視力模糊，站立暈倒。中度<120mmol/L。乏力，頭昏，手足麻木，尿鈉↓，少尿，惡心，嘔吐，血壓下降，視力模糊，站立暈倒，神志不清，昏迷休克。重度五、診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查尿比重↓血Na＜135mmol/L六、治療1.極積治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量輕度缺鈉:盡量口服低滲性脫水補(bǔ)鈉量可按下列公式計(jì)算:需補(bǔ)充鈉量(

mmol)=

[血鈉正常值(

mmol/L)

-血鈉測(cè)得值(

mmol/L)]x體重(kg)x0.

6(女性為0.5)。六、治療1.極積治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量重度缺鈉休克首先補(bǔ)足血容量（晶體：膠體＝2～3∶1）以改善循環(huán)酌情給高滲鹽水糾正酸中毒監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀電解質(zhì)的代謝異?！外浹Y、高鉀血癥一、定義體內(nèi)鉀總含量90%在細(xì)胞內(nèi)，血清鉀正常值3.5～5.5mmol/L。鉀離子代謝二、主要生理功能參于細(xì)胞代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持心肌的正常功能三、鉀血癥和高鉀血癥比較低鉀血癥高鉀血癥血鉀＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L病因1、攝入不足：長(zhǎng)期進(jìn)食不足，補(bǔ)液中補(bǔ)鉀不足2、丟失過(guò)多：嘔吐、腸瘺、持續(xù)胃腸減壓、排鉀利尿劑、醛固酮增多、腎衰多尿期3、分布異常：大量輸注葡萄糖+胰島素、堿中毒1、攝入過(guò)多：口服或靜脈給予過(guò)量氯化鉀、庫(kù)存血2、排除障礙：腎衰、保鉀利尿劑、醛固酮缺乏3、分布異常：急性酸中毒、溶血、擠壓傷綜合征三、鉀血癥和高鉀血癥比較低鉀血癥高鉀血癥臨床表現(xiàn)1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：最早是肌無(wú)力，從四肢、軀干至呼吸?。浑旆瓷錅p弱2、消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、惡心嘔吐3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡、冷漠、嗜睡4、對(duì)心臟的影響：傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常5、酸堿紊亂1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肢體軟弱無(wú)力、感覺(jué)異常2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊3、心臟：心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊4、酸堿紊亂三、鉀血癥和高鉀血癥比較低鉀血癥高鉀血癥EKG早期T波降低、變平、或倒置，ST下移，QT間期延長(zhǎng)、典型表現(xiàn)為U波出現(xiàn)早期T波高尖、P波波幅下降，后出現(xiàn)QRS增寬，典型表現(xiàn)為T波高尖三、鉀血癥和高鉀血癥比較低鉀血癥高鉀血癥酸堿紊亂堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿三、鉀血癥和高鉀血癥比較1.低鉀血癥代謝性堿中毒？

2Na

+

1H+

一般細(xì)胞:H+

入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+

三、鉀血癥和高鉀血癥比較2.低鉀血癥反常性酸性尿？K+H+Na+Na+Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞：三、鉀血癥和高鉀血癥比較低鉀血癥高鉀血癥治療1、病因處理2、補(bǔ)鉀：口服氯化鉀為佳靜脈補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀濃度＜40mmol/L（3g/L)補(bǔ)鉀速度＜20mmol/L補(bǔ)鉀量每天40-80mmol/d（3-6g/d）1、停止含鉀藥物；2、促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：5%NaHCO260-100ml；10%

葡萄糖酸鈣溶液10

~

20ml稀釋后緩慢靜脈注射；25%葡萄糖溶液300-500ml+胰島素3、利尿劑；4、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂；5、透析。酸堿平衡失調(diào)概述

一、概述1.酸堿平衡機(jī)體處理酸堿物質(zhì)的含量和比例，以維持pH值在恒定范圍的過(guò)程稱為酸堿平衡。概念7.35-7.45pH一、概述1.酸堿平衡代謝因素HCO3-↑→代謝性堿中毒↓→代謝性酸中毒呼吸因素H2CO3↑→呼吸性酸中毒↓→呼吸性堿中毒一、概述2.臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值范圍符號(hào)名稱 正常范圍pH酸堿度 7.35～7.45PaO2動(dòng)脈血氧分壓98～100mmHgPaCO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓35～45mmHgHCO3-（AB）碳酸氫根濃度22～27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿 45～55mmol/LBE剩余堿 ±3mmol/LCO2CP二氧化碳結(jié)合力 22～29mmol/LSaO2氧飽和度（動(dòng)脈血）98%一、概述3.堿剩余在標(biāo)準(zhǔn)條件下（即溫度為38℃，1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，PCO25.32kPa(40mmHg)、Hb完全氧合）用酸和堿將1L血液pH調(diào)至7.40所需加入的酸或堿量就是BE或BD。如需用酸滴定，表明受測(cè)血樣緩沖堿量高，為堿剩余，用正值表示(即+BE)，見(jiàn)于代謝性堿中毒。如用堿滴定，表明受測(cè)血樣緩沖堿量低，為堿缺失，用負(fù)值表示(即-BE)，見(jiàn)于代謝性酸中毒。參考范圍：-3~+3mmol/L，平均為0mmol/L。一、概述4.酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)—代謝性酸中毒一、病因酸性物質(zhì)積聚過(guò)多、HCO3-丟失過(guò)多堿性物質(zhì)丟失↑腹瀉、腸瘺、胰瘺、腸梗阻。酸性物質(zhì)產(chǎn)生↑休克、創(chuàng)傷、糖尿病及心肺復(fù)蘇后組織缺氧，丙酮酸和乳酸大量產(chǎn)生。腎功能不全不能將H+排出體外。其他酸攝入過(guò)多、高鉀血癥等。二、臨床表現(xiàn)及診斷1.臨床表現(xiàn)疲乏、遲鈍；呼吸深而快（突出表現(xiàn)）；面色潮紅、呼出氣有酮味；缺水，心率↑、血壓↓；胃腸道癥狀。二、臨床表現(xiàn)及診斷2.診斷病史；體征；血?dú)夥治觯ㄑ猵H＜7.35，CO2CP降低，血中HCO3-低于23mmol/L，PCO2低于40mmHg，BE＜-3mmol/L）三、治療病因治療輕癥液、輸血補(bǔ)充血容量后能糾正重癥5％NaHCO3ivgtt機(jī)制－

NaHCO3→Na+

＋HCO3-HCO3-＋H+→H2CO3→H2O＋CO2

CO2排出↑→pH恢復(fù)正常邊治療、邊觀察，逐步糾正酸堿平衡失調(diào)——代謝性堿中毒一、病因體內(nèi)H+丟失過(guò)多、HCO3-減少胃液?jiǎn)适А鼑I吐、長(zhǎng)期胃腸減壓堿性物質(zhì)攝入↑堿性藥物、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)、大量輸注庫(kù)血H+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)二、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀抑制呼吸中樞二、臨床表現(xiàn)及診斷診斷病史血?dú)猓捍鷥斊冢˙E↑、HCO3-↑）失代償期（pH↑、HCO3-↑）三、治療病因治療0.9%NaCl、5%GNSivgtt中心靜脈緩慢滴注1mmol鹽酸100ml+生理鹽水1000ml邊治療、邊觀察，逐步糾正三、治療代謝性酸中毒代謝性堿中毒病因1、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多：乳酸酸中毒——休克、劇烈運(yùn)動(dòng)組織缺氧酮體酸中毒——糖尿病酸中毒、長(zhǎng)期不進(jìn)食過(guò)量供給——氯化銨、鹽酸精氨酸2、堿性物質(zhì)丟失過(guò)多3、腎功能不全1、堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：長(zhǎng)期服用碳酸氫鈉片、大量輸入庫(kù)存血2、酸性物質(zhì)丟失過(guò)多：幽門梗阻（最常見(jiàn)）、長(zhǎng)期胃腸減壓3、缺鉀（缺鉀導(dǎo)致堿中毒）4、利尿劑（呋塞米、依他尼酸）臨床表現(xiàn)輕度代酸無(wú)明顯癥狀，重度代酸可有呼吸深快，酮味。面頰潮紅，肌張力降低，腱反射減弱一般無(wú)癥狀，可有呼吸淺快、神經(jīng)精神癥狀pH↓↑HCO3-↓↑治療1、病因治療是首要治療2、[HCO3-]＞16-18mmol/l無(wú)需補(bǔ)堿3、[HCO3-]＜15mmol/l酌情補(bǔ)堿：5%NaHCO3100-250ml1、積極治療原發(fā)病2、喪失胃液所致的代謝性堿中毒可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水3、嚴(yán)重堿中毒可給予稀釋鹽酸溶液4、糾正堿中毒不宜過(guò)快酸堿平衡失調(diào)——呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒一、呼吸性酸中毒1.病因