超聲診斷學(xué)-1肝臟課件

第一章肝臟江蘇省中西結(jié)合醫(yī)院功能科隆仙琴RHA

第一節(jié)肝臟掃查方法和正常聲像圖

為保證清晰顯示，患者于檢查當(dāng)日應(yīng)禁早餐。當(dāng)日如同時檢查胃腸鋇餐透視，則應(yīng)先行超聲檢查。若腹內(nèi)積便或積氣較多，宜于前夜服用瀉藥以促使排出糞便和消化道內(nèi)積氣，仍需空腹候檢并禁吸煙。

肝實質(zhì)

正常肝實質(zhì)呈均勻中低水平的點狀回聲,低于膈肌,稍低于或大致相等于胰腺實質(zhì)，而高于腎臟皮質(zhì)的回聲。在固定條件下，肥胖者肝實質(zhì)回聲水平可相對提升，同時遠區(qū)出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。必須注意，正常肝臟聲像也有高或弱回聲的部分。出現(xiàn)弱回聲的區(qū)域有：①右肋緣下掃查圖有膽囊頸部后方；②肝門區(qū)（出現(xiàn)率較低）；③門靜脈臍部以及壁回聲較強的門靜脈某段的后方。相反，出現(xiàn)高回聲可能誤認為異常者有：①肝圓韌帶，在右肋緣下掃查圖上門靜脈臍部與膽囊之間，緊靠臍部；②肝鐮狀韌帶，在劍突下（上腹部）橫斷掃查圖上。門靜脈

門靜脈主干內(nèi)徑（1.17±0.13）cm（0.9~1.7cm）；流速值15~25cm/s間。

門靜脈高壓中，門靜脈內(nèi)血流可在1支內(nèi)呈倒向，但其他分支內(nèi)仍為向肝性。雙向血流可出現(xiàn)，尤易在門脈主干內(nèi)發(fā)現(xiàn)。顯著的門靜脈高壓癥中有時不一定在RPV及LPV中出現(xiàn)血流異常，應(yīng)尋找重開臍靜脈、食管靜脈、胰頭周圍靜脈及脾周靜脈中的側(cè)支循環(huán)。臍靜脈重開時，門靜脈內(nèi)向肝性血流則增加。

肝靜脈

肝左靜脈較細，內(nèi)徑0.5cm左右；肝中靜脈及肝右靜脈內(nèi)徑均在1cm左右。

肝臟可在一個小區(qū)內(nèi)出現(xiàn)局限病灶，可為單個，亦可多個。局灶性肝病可發(fā)生于肝臟的任何部位，其尺寸差別甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占據(jù)肝臟的一葉或數(shù)葉。第二節(jié)肝占位性病變一、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌分原發(fā)性肝細胞性肝癌、原發(fā)性膽管細胞性肝癌和其他原發(fā)性癌腫。本節(jié)主要描敘原發(fā)性肝細胞性肝癌。原發(fā)性肝癌早期常無明顯臨床癥狀甚至毫無癥狀，有的在普查甲胎蛋白（AFP）升高后提出擬診。但約33％的小肝癌其甲胎蛋白不高，甚至結(jié)節(jié)大于5cm直徑時亦在正常范圍。聲像圖表現(xiàn)（1）肝癌結(jié)節(jié)聲像圖普遍表現(xiàn)：

1）包膜：多數(shù)癌結(jié)節(jié)具完整（側(cè)壁失落屬正?，F(xiàn)象）或不完整的包膜。甚至在10cm以上的癌腫亦可具完整包膜。少數(shù)癌腫可無包膜。根據(jù)包膜情況，可分為①圓形或橢圓形完整或大部包膜，包膜層甚薄，小于1mm；②子結(jié)節(jié)型；在完整包膜的一處或2—3處有另加外突的小圓形結(jié)節(jié)，亦具包膜，與母結(jié)節(jié)的包膜相連（圖8-17）③分葉狀：呈4~5個或更多的孤形隆突，薄包膜組成其外緣（圖8-18）④包膜不清，腫瘤外周可與周圍組織區(qū)分，但聲像圖上無法確認其包膜。有無包膜與結(jié)節(jié)大小間無明顯關(guān)系。2）內(nèi)部回聲：肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲多而復(fù)雜。大致可分為：①低回聲型，分均勻低回聲、低回聲中心點狀增強，或低回聲中高回聲鑲嵌等（圖8-19）③高回聲型，分均勻高回聲型、高回聲多結(jié)節(jié)組合型，與高回聲內(nèi)低結(jié)節(jié)型等（圖8-20）③混合型，包括高低結(jié)節(jié)混雜、結(jié)節(jié)中心液化、聲暈征等（圖8-21）。

3）周圍暗環(huán)：少數(shù)肝癌具周圍窄暗環(huán)，為腫瘤結(jié)節(jié)推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征（圖8-22）

4）后方回聲：肝癌結(jié)節(jié)的后方回聲常無明顯變化，亦有少數(shù)其后方輕度增強。但在后方的兩側(cè)（側(cè)后）常具側(cè)后聲影，系由于纖維包膜所致（圖8-23）（2）肝癌聲像圖的五大特征：l）膨脹性生長：多數(shù)肝癌結(jié)節(jié)呈膨脹性生長，而少數(shù)呈浸潤性生長。膨脹性生長使外形呈圓或橢圓形，并由于包膜限制可使周圍的癌組織受壓變性，產(chǎn)生聲暈等圖形。2）多形性：肝癌聲像圖具高、低型或各種回聲的混合。亦可在一葉或數(shù)葉肝臟內(nèi)出現(xiàn)多種不同強度、不同形態(tài)特征的圖形。3）多變性：隨著癌腫的生長發(fā)展，不僅在形態(tài)上增大，而且其內(nèi)部回聲特征亦可改變。例如，小型低回聲結(jié)節(jié)或變?yōu)榈然芈暯Y(jié)節(jié)，再長大變?yōu)楦呋芈暯Y(jié)節(jié)；相反，高回聲結(jié)節(jié)亦可因壞死液化而出現(xiàn)中心暗區(qū)等變化。4）迅速生長：原發(fā)性肝癌生長迅速。在3cm以下的小肝癌結(jié)節(jié)，其直徑倍增時間為89天左右。5）常具肝硬化基礎(chǔ)：原發(fā)性肝癌約80％左右伴不同程度肝硬化。表現(xiàn)為肝實質(zhì)的線狀、網(wǎng)狀回聲增高，肝靜脈變細、扭曲及肝外門靜脈增寬，以及脾臟腫大。（3）肝癌的擴散及轉(zhuǎn)移：

l）癌栓：原發(fā)性肝癌易發(fā)生癌栓。癌栓可出現(xiàn)在門靜脈、肝靜脈或肝管內(nèi)。門靜脈內(nèi)癌栓可擴展至對側(cè)肝葉的門脈分支，亦可延至門靜脈主干管腔（圖8-24）。門脈癌栓?？稍斐筛蝺?nèi)癌部轉(zhuǎn)移。肝靜脈癌栓可擴展延伸至下腔靜脈，甚至可至右房、右室（圖8-25），進一步則產(chǎn)生肺轉(zhuǎn)移。除肺轉(zhuǎn)移外，上述其他部位的癌栓超聲均可能作出顯示。肝管內(nèi)癌栓病人疼痛癥狀顯著。如產(chǎn)生左、右肝管或肝總管阻塞多伴黃疸。同樣，肝管內(nèi)癌栓B超可清晰顯示（圖8-26）。2）肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器：肝癌可通過門靜脈及肝內(nèi)淋巴管道而造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。亦可侵入膽囊、胰腺、胃壁、十二指腸、結(jié)腸及右腎。上述侵入病灶B超可予顯示。

3）轉(zhuǎn)移：肝癌可向多處轉(zhuǎn)移。除經(jīng)下腔靜脈轉(zhuǎn)移至肺外，較常見為第一肝門旁與腹主動脈旁、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。可經(jīng)聲像圖檢出。肝表面癌腫可脫入腹腔或盆腔形成癌結(jié)節(jié)，除顯示腹水外，微小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較難檢出。（4）小肝癌的聲像圖特征：肝癌結(jié)節(jié)的最大徑線在3cm以下者，名小肝癌。小肝癌聲像圖特征歸納如下。l）低回聲結(jié)節(jié)：90％左右小肝癌以本型為主要表現(xiàn)。具以下7種特點：①圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，外形四整；②具細薄包膜，包膜一般光滑，厚度在0.5mm左右，呈細弧嵌線狀；③側(cè)壁回聲失落，即兩側(cè)包膜不能顯示；④后方回聲輕度增強，可在熒光屏上清晰辨認；

⑤內(nèi)部細小低回聲，分布均勻，其中心部位常具花蕊樣點狀增強，往往為數(shù)至十?dāng)?shù)個小光點；6.側(cè)后聲影，常需側(cè)動探頭以獲得最合適的顯示。2）高回聲結(jié)節(jié)：10％以下小肝癌可具此種表現(xiàn)。①為圓形、橢圓形或略不規(guī)則的結(jié)節(jié)；②無明顯可辨認的包膜；③周圍無回聲窄暗環(huán)，完全性或不完故圍繞；④內(nèi)部回聲分布不均，常具增粗光點；⑤病理檢驗示在纖維化及脂肪變性的肝細胞惡變發(fā)展形成。

3）分隔型結(jié)節(jié)：1％以下小肝癌中出現(xiàn)。①包膜較厚，常在1mm以上；②圓形或橢圓形；③內(nèi)部以弱回聲為基礎(chǔ)；④具多條線狀纖維隔，從包膜向內(nèi)伸入，將低回聲結(jié)節(jié)分成數(shù)個大小不一的小區(qū)。此型在病理上相當(dāng)于癌腫中結(jié)締組織增生類型（圖8－27）。

4）等回聲結(jié)節(jié)：在少數(shù)小肝癌病例的某一階段發(fā)生?；芈晱姸燃胺植寂c周圍肝組織幾乎不能分清。等回聲結(jié)節(jié)可為由低回聲結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變成高回聲結(jié)節(jié)的中間階段。（7）超聲彩色血流：1）多血管型肝癌：可顯示結(jié)節(jié)周圍血管圍繞；外周血管進入結(jié)節(jié)內(nèi)部；結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富，分布如樹支狀；頻諸多普勒測及動脈搏動型曲線，RI＞0.50，PI＞0.80（彩圖8-29、8-30、8-31）。2）少血管型肝癌：僅見結(jié)節(jié)周圍血管圍繞，如測到動脈型曲線，其RI及PI值與上相似；結(jié)節(jié)內(nèi)部常無血流測及。此外，凡癌結(jié)節(jié)位置深度＞8cm者，常無彩色血流顯示。

3）肝動脈-門靜脈瘺：彩色血流呈亮色，或附藍彩色相嵌；頻譜多普勒于瘺口處測及＞60cm/s的高速血流（彩圖8-32）。4）超聲造影顯示：經(jīng)周圍靜脈注入能經(jīng)過肺濾的超聲造影劑（如Levovist或AI-bunex等）可獲得多血管型肝癌在二維圖上的增強顯示，亦可獲得超聲彩色血流成像系統(tǒng)中的彩色增強顯示，可好以觀察供應(yīng)癌腫的細小動脈分支，更對診斷有助。超聲造影同樣可使頻譜多普勒顯示靈敏度增加10~20分貝。（8）少見的原發(fā)性肝惡性腫瘤：原發(fā)性膽管細胞性肝癌：多發(fā)生于中、小肝管內(nèi)。因膽管易被癌腫阻塞，致使遠端小肝管明顯擴張。聲像圖顯示肝內(nèi)局部區(qū)域的肝管內(nèi)徑增寬，外形常不規(guī)則。內(nèi)部為實質(zhì)性低回聲，分布均勻。少數(shù)可見其中心不規(guī)則的甚弱回聲或暗區(qū)，系壞死或液化。膽管細胞性肝癌常在其周圍具環(huán)狀或不規(guī)則的液性暗區(qū)，均為阻塞遠端小肝管中膽汁郁積（圖8-33）。1．肝血管瘤低回聲血管瘤應(yīng)與低回聲型肝癌作鑒別。血管瘤具厚壁（＞2mm）、內(nèi)部管道及血管穿透腫瘤等特征；高回聲血管瘤應(yīng)與高回聲型肝癌作鑒別。血管瘤邊緣清晰、突出，內(nèi)部細小暗點、邊緣裂開及血管進入等特征。2．肝腺瘤內(nèi)部回聲稍見增高，常具1至數(shù)個圓形或方形的出血亮斑，0.5~1cm直徑；少數(shù)可伴內(nèi)部液性小暗區(qū)。3．肝膿腫厚壁、內(nèi)部壞死組織未全液化的膿腫應(yīng)與肝癌中心壞死液化鑒別。前者常具周圍炎癥反應(yīng)圈，液區(qū)內(nèi)部混濁小點或條片狀壞死組織可見。

4．轉(zhuǎn)移性肝癌有些轉(zhuǎn)移性肝腫瘤與原發(fā)性肝癌極難鑒別。但有些聲像圖上具特殊表現(xiàn)可提示為轉(zhuǎn)移性。例如：牛眼征多為乳癌或肺癌轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】

全身各組織器官的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至肝臟。其中，胃腸道腫瘤多經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；其他臟器腫瘤多經(jīng)體循環(huán)至肝，亦有經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接侵入者。二、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤超聲檢查聲像圖特征依原發(fā)灶不同，其在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的聲像圖可有相異的特征。（1）乳癌：肝內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。呈牛眼征或聲暈（圖8-36）（2）胃癌：可具二種不同表現(xiàn)?；驗檫吘壡逦母呋芈暯Y(jié)節(jié)；或為囊實性腫瘤，系具分泌功能的腺癌轉(zhuǎn)移。（3）胰腺癌：可為0.5cm以下的均勻弱回聲小結(jié)節(jié)，無后壁回聲增強；亦可為囊實性腫瘤，腺癌分泌物積聚成液區(qū)。

3．超聲彩色血流成像（1）國外報道僅在轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)周圍呈現(xiàn)血管圍繞；結(jié)節(jié)內(nèi)部常無血流分布（圖8-42）。（2）國內(nèi)報道可在結(jié)節(jié)周圍及結(jié)節(jié)內(nèi)均見血管分布，可找到動脈搏動性曲線。其RI及PI均與原發(fā)性肝癌相似，無統(tǒng)計學(xué)上差別。4．超聲造影顯示經(jīng)周圍靜脈注射能經(jīng)過肺濾的超聲造影劑或經(jīng)肝動脈導(dǎo)管內(nèi)注人造影劑后，可顯示結(jié)節(jié)周圍細薄亮環(huán)，如戒指狀。多數(shù)文章報道結(jié)節(jié)內(nèi)部無明顯造影劑進人。肝血管瘤一般無明顯臨床癥狀，小血管瘤亦不會使肝臟腫大；大型血管瘤則與肝癌不易鑒別。由于血管瘤的組成以大小血管為主，而血管管壁中纖維組織含量高，對超聲產(chǎn)生較高回聲。小血管瘤在臨床上甚難發(fā)現(xiàn)與確診；肝臟CT可以檢出，中大型血管瘤核素成像可見填充。超聲則因?qū)β曌杩共顒e敏感，極易檢出，并可顯示直徑3cm以上的小型血管瘤。三、肝血管瘤聲像圖表現(xiàn)（1）肝血管瘤在聲像圖上一般表現(xiàn)：l）肝內(nèi)出現(xiàn)邊界十分清晰的占位病變（圖8-43）。2）外形可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。3）常具邊緣裂開征或血管進入、血管穿通征（圖8－44）。（3）中型及大型（＞10cm）腫瘤血管瘤的聲像圖1）分型：

①高回聲型：較少，占1/6~1/6。聲像圖表現(xiàn)與小型的高回聲型一致。但易見血管進入及穿通征。內(nèi)部小暗區(qū)亦多。

②低回聲型：較多，占1/3左右。其邊緣更厚，內(nèi)部管道更清晰。③混合型：為上述高、低回聲型的各種組合。占50％左右。

2）加壓后形變：生長在肋緣下方肝臟內(nèi)的中、大型血管瘤，在固定超聲探頭時于周圍適度加壓，可見其中腫瘤的淺部向深部漸被壓扁，如同海綿受壓一樣；去壓后較快地呈彈性回復(fù)。在肋緣遮蓋部的肝臟，作深吸氣后屏氣使腫瘤移位至肋緣下方后再作加壓試驗。但生長在高處的肝血管瘤，如肝臟的聰頂部、肝臟的中、上部，均無法作此試驗。

（4）腫瘤生長速度：肝血管瘤的生長速度一般極為緩慢。用B超隨訪測量，腫瘤尺寸可數(shù)年不變?；蛘呱L極慢，每年的徑線增長不超過2~3mm。然而，亦有少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)血管瘤后，在數(shù)月至1年內(nèi)其直徑增長較快（在5~10mm內(nèi)），并出現(xiàn)新病灶，可持續(xù)l~2年，以后又趨穩(wěn)定。（5）超聲彩色血流成像：l）中、小型肝血管瘤的外周無血管圍繞。2）多數(shù)肝血管瘤結(jié)節(jié)內(nèi)部無彩色血流顯示；約17％左右可出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)彩點狀、短線狀或樹枝狀。但頻譜多普勒中RI＜0.5，PI＜0.70。

（6）超聲造影顯示：呈結(jié)節(jié)周圍不均勻圈狀增強及結(jié)節(jié)內(nèi)部呈網(wǎng)狀分布。造影劑持續(xù)增強期間甚短。【鑒別診斷】1．小肝癌大多數(shù)為內(nèi)部低回聲，其包膜細?。欢突芈曅托⊙芰鰟t具厚壁，并常見邊緣裂開征與血管進入等。2．原發(fā)性肝癌大型血管瘤如具管腔內(nèi)血栓者，回聲紊亂，分布不均，但具加壓后形變。肝癌亦可回聲紊亂，但無加壓后形變，且常伴聲暈、子結(jié)節(jié)，門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓等特征。此外，同位素血池掃描血管瘤有填充現(xiàn)象。3．肝錯構(gòu)瘤發(fā)病率甚低，具細薄包膜，內(nèi)部回聲較均勻。亦可分區(qū)分布，在某些區(qū)域具強回聲而另一區(qū)域為液性暗區(qū)（圖8-45）。4．肝包蟲病伴囊沙的包蟲病有時聲像圖與肝血管瘤類似。但包蟲病內(nèi)部回聲低而細小、均勻，無血管管道進人。5．肝血管肉瘤為肝血管瘤的惡變。發(fā)病率極低。聲像圖上難與血管瘤作鑒別。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，腫瘤迅速生長并出現(xiàn)惡病質(zhì)。四、肝囊腫【超聲檢查］（一）掃查方法及注意事項掃查方法同原發(fā)性腫瘤。注意事項如下。l．肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)小囊腫時，應(yīng)側(cè)動探頭。追蹤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。避免與肝內(nèi)血管橫斷面混淆。2．肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)中等大小囊腫時，應(yīng)確定其囊腫的確切來源。必須與膽囊、膽道囊腫、胰腺囊腫等進行分析鑒別。3．可在肋下測及的肝囊腫，應(yīng)作加壓試驗觀察，與肝癌、肝血管瘤等鑒別。（二）聲像圖表現(xiàn)

1．肝囊腫的一般表現(xiàn)（圖8-46）（1）外形為圓球形或橢圓形。在一個切面上常為圓或橢圓形。多房性囊腫可為不規(guī)則形。（2）包膜薄而清晰。通常壁厚在1mm以下。①前壁弧形、光滑，回聲較肝組織略高。②后壁弧形、光滑、回聲特高，較前壁及同等深度的肝組織增亮數(shù)倍以上。③側(cè)壁回聲失落，即不能顯示真實的側(cè)部囊壁。但可由周圍肝組織的散射回聲而襯托出其邊界。④后方回聲，在線陣顯示時為典型蝌蚪尾（tadpole-tailsign）表現(xiàn)。即明顯內(nèi)收與明顯增強。⑤側(cè)后回聲，具兩側(cè)細條狀聲影，為折射性聲影⑥內(nèi)部回聲，以無回聲暗區(qū)最多見。少數(shù)囊腫的內(nèi)部具細小回聲。

2．單純型囊腫其特點為囊壁薄，內(nèi)部完全暗區(qū)無反射。大型囊腫可對周圍肝內(nèi)管道產(chǎn)生壓迫及扭曲。如可在其表面加壓，則囊腫略具輕度形變。3．分隔型囊腫特點為外形常不呈規(guī)則性圓或橢圓形，內(nèi)部由多條纖維分隔分成大小不等多個囊腔。分隔型囊腫其囊壁仍薄，壁外的周圍肝組織呈正常圖像。4．囊液混濁囊腫內(nèi)容非完全暗區(qū)，而為較多的微細低回聲小點?？煞稚⑿苑植?，亦可分層分布，上層無回聲清液而底層為微細沉淀。變動體位則回聲旋動?！捐b別診斷】1．小肝癌或小肝血管瘤小型（直徑3~5cm）肝囊腫內(nèi)部常呈弱回聲。但后壁回聲與后方回聲均明顯增強，而小肝癌及肝血管瘤均無上述特征。2．具分泌功能腺癌的肝轉(zhuǎn)移可為單個液區(qū)，亦可為多個集中性小囊腫，其壁往往較厚。3．肝包蟲病囊沙型肝包蟲病應(yīng)與含混濁液的肝囊腫鑒別。包蟲病囊沙回聲較粗、較亮，可與其他的包蟲子囊同時存在?！境暀z查】

（一）超聲掃查方法及注意事項超聲掃查一般方法同肝癌。注意事項為。1．肝膿腫數(shù)目、大小及所在部位。2．肝膿腫是否處于重要結(jié)構(gòu)附近，如門靜脈、肝靜脈、膽管等。3．有無同時存在的胸腔積液。五、肝膿腫（二）聲像圖表現(xiàn)1．肝內(nèi)再現(xiàn)一個或多個占位病變。通常厚壁。且整個膿腫壁的厚度不均。一般外壁比較圓整，而內(nèi)壁常極不平整，如蟲蝕樣。少數(shù)膿腫壁較薄，內(nèi)壁亦可平整（圖8-47）。2．肝膿腫后壁一樣具回聲增強效應(yīng)，與肝囊腫相似。3．肝膿腫側(cè)壁一般顯示清晰，無回聲失落現(xiàn)象。4．肝膿腫后方回聲亦見增強。

5．內(nèi)部回聲可為：（1）低回聲，分布均勻，改變體位或壓放后可見其中低回聲旋動。

（2）粗回聲，分層分布。最下方為斑片狀；稍淺為粗點狀，再上為細粒狀；最上可為清液。

（3）清液狀，其底部呈長條帶或大片光斑。

（4）澄清液體。6．周圍炎癥反應(yīng)，在大多數(shù)肝膿腫外壁之外，具有環(huán)狀由亮漸暗的分布。7．慢性膿腫囊壁鈣化時，可顯示其上方的半圈亮弧形反射。此反射下方為清晰聲影。內(nèi)部回聲為聲影所掩蓋。8．極少數(shù)情況下膿腫內(nèi)部伴產(chǎn)氣桿菌。則有氣體后方的存在彗星尾征出現(xiàn)（圖8-48）。1．原發(fā)性肝癌內(nèi)部低回聲或粗回聲的肝膿腫需與肝癌作鑒別。一般以厚壁、周圍炎癥反應(yīng)為膿腫的圖像特征。在一些慢性肝膿腫或周圍炎癥反應(yīng)消退情況下，更難與肝癌進行鑒別。壓放試驗僅可用于那些肝占位性病變延伸至肋緣下或劍突下的病例，有時不得不使用超聲引導(dǎo)穿刺活檢進行病理診斷?；蛘哂盟幬镌囼炛委煵⒁猿曤S訪占位性病灶的大小改變，肝膿腫可在幾天或十?dāng)?shù)天內(nèi)出現(xiàn)較明顯的變小。鑒別診斷2．肝囊腫已完全液化具稀薄膿液的肝膿腫應(yīng)與肝囊腫鑒別。其主要觀察點為側(cè)壁情況。肝膿腫壁層一般較厚，亦可較薄。但因膿腫壁經(jīng)過炎癥后形成，內(nèi)具較多、較亂的纖維組織，具甚多散射界面。散射回聲無方向依賴?；芈暠乜蔀樘筋^接收到。因而，膿腫具清晰的側(cè)壁，但囊腫則無。其次，可觀察其內(nèi)壁是否毛糙。肝膿腫內(nèi)壁常可顯示高低不平，不像肝囊腫的內(nèi)壁光滑。一、脂肪肝

（一）、彌漫性脂肪肝的聲像圖所見1．肝臟左右葉呈彌漫性、密集的細小光點，比脾、腎回聲增高，稱明亮肝。肝區(qū)回聲分布不均勻，前段增高，遠區(qū)衰減，整個肝區(qū)透聲性差，似有一層“薄霧”（圖8-51A）。早期多開始于右半肝，密集細小光點的彌漫性分布，肝區(qū)透聲性降低為主，遠區(qū)衰減不明顯。當(dāng)左半肝為密集明亮的細小光點充滿時多為明確的脂肪肝，肝包膜飽滿膨脹，肝實質(zhì)柔順性與活動度降低。

第四節(jié)彌漫性肝臟病變一、脂肪肝彌漫性脂肪肝的聲像圖所見1．肝臟左右葉呈彌漫性、密集的細小光點，比脾、腎回聲增高，稱明亮肝。肝區(qū)回聲分布不均勻，前段增高，遠區(qū)衰減，整個肝區(qū)透聲性差，似有一層“薄霧”（圖8-51A）。早期多開始于右半肝，密集細小光點的彌漫性分布，肝區(qū)透聲性降低為主，遠區(qū)衰減不明顯。當(dāng)左半肝為密集明亮的細小光點充滿時多為明確的脂肪肝，肝包膜飽滿膨脹，肝實質(zhì)柔順性與活動度降低。2．典型的脂肪肝，肝內(nèi)血管明顯減少，紋理不清，肝靜脈門脈分支回聲減弱，門脈內(nèi)有點狀回聲。3．肝大小可正常，或輕度－中度增大，質(zhì)地正?；蛏杂玻瑹o壓痛。邊緣鈍，呼吸時上下移動幅度小。嚴重脂肪肝與相鄰的膽、右腎分界含糊，因肝內(nèi)沉積的脂肪似一“脂肪帶”。4．腹部皮下脂肪層增厚，有時增厚的脂肪層延續(xù)至肝臟的周圍，呈厚0.5～2cm相對低回聲層中間有網(wǎng)狀高回聲條索，似肝周“脂肪墊”。（二）非均勻性脂肪肝肝細胞內(nèi)脂肪堆積，局限于肝的一葉，數(shù)葉呈不規(guī)則分布。脂肪沉著區(qū)與非沉著部分復(fù)雜交錯。通常右前葉膽囊與門脈右干間，或右后葉或左內(nèi)葉為多?！境暀z查】局灶浸潤型，呈相對高或高回聲，邊緣清楚，但不規(guī)則似血管瘤。有時高回聲占據(jù)肝的一段或一葉（圖8-51B）彌漫性非均勻性脂肪肝，不均勻的脂肪浸潤占據(jù)肝實質(zhì)的大部分，呈高回聲，邊緣不整，其間夾雜的正常肝組織呈島嶼狀相對低回聲區(qū)，常使檢者產(chǎn)生錯覺將正常肝區(qū)誤為“病灶”?！捐b別診斷】肝硬化和彌漫型肝癌均見近探頭區(qū)回聲增高，遠端衰減的表現(xiàn)，須與脂肪肝鑒別。肝臟局灶性脂肪變，在肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)相對增高的光團，也可為相對低回聲。邊界較清楚，呈不定形，后方無衰減，周圍無聲暈，主要與肝癌或肝血管瘤鑒別。

二、肝硬變、門脈高壓（一）肝硬化【超聲檢查】肝硬變超聲表現(xiàn)早期肝硬變：肝大小變化不明顯，典型酒精性肝硬變中度增大，肝包膜尚光滑，肝實質(zhì)密集或較密中小光點，回聲普遍增高，透聲性差，血管紋理基本正常，無特異的聲像圖。典型肝硬變：1．肝臟大小位置結(jié)節(jié)性肝硬變肝臟縮小，肝右葉上、下徑變短。有些肝硬變因肝動脈血流增加，或血吸蟲、酒精性肝硬變肝左葉可代償性增大。

2．肝包膜、邊角和形態(tài)肝包膜增厚，失去光滑的纖維亮線，回聲增高，厚薄不均，肝表面凸凹不平，呈鋸齒狀，小結(jié)節(jié)狀，或粗結(jié)節(jié)狀，出現(xiàn)腹水時更為清晰。肝邊緣角變鈍或不規(guī)則。肝橫切面失去楔形，矢狀切面不呈三角形，似橢圓形。3．肝實質(zhì)回聲彌漫性增高，呈密集、較密大小不一的點狀，如散在的粟粒大，小米粒大至高粱米大的粗顆粒樣及不規(guī)則的高回聲光點、斑片條索（彩圖8-52）透聲性差，因肝臟纖維化使聲能被反射、吸收、散射逐漸減少，衰減增加，肝遠端回聲降低。4．肝內(nèi)外的血管肝硬變后期由于纖維結(jié)締組織收縮牽拉，肝內(nèi)外血管粗細不均勻，或紋理紊亂，亦可致血管扭曲、閉塞而看不到。肝內(nèi)肝靜脈主干變細，分支狹窄，肝靜脈平均直徑0.56cm（正常0.77cm）。

門靜脈：肝內(nèi)1級分支的管腔略增粗，門脈主干內(nèi)徑增大明顯對估價肝硬化程度有較大意義。肝內(nèi)纖維性變越重，門脈回流受阻越顯著，門脈主干、右干及左支矢狀部血流可明顯增加。

肝動脈：肝硬化門脈高壓時由于肝內(nèi)靜脈的扭曲、閉塞、循環(huán)障礙，肝動脈代償性擴大，肝動脈與門靜脈吻合支溝通，肝動脈血流增加，因此左葉或尾狀葉可能代償性增大。肝固有動脈較正常易顯示在門脈主干、右干的前面及門脈左支后面與其平行，亦可在門靜脈與膽管之間出現(xiàn)，或環(huán)繞門脈主干而行。肝內(nèi)、外動脈均擴大，其直徑達4

10mm，而并行的膽管直徑正常。擴大的肝動脈管壁較亮，有搏動性。用脈沖多普勒或彩超探測顯示，收縮期高速血流可與門靜脈及膽道進行鑒別。

5．脾大、腹水脾大極為常見，增大程度與肝硬化嚴重程度一致。并伴腹水、側(cè)支循環(huán)形成。大量腹水脾周圍或腹腔內(nèi)液性暗區(qū)最大徑可達10cm左右，腸管似海藻樣在腹水中飄蕩。

6．膽囊肝硬變時，膽囊壁增厚，或呈雙層，其間為低回聲或高回聲。但非急性膽囊炎，可能因肝纖維化血管萎縮，膽囊靜脈回流受阻，膽囊靜脈壓增高，引起膽囊壁水腫，或與肝功能障礙血漿蛋白降低有關(guān)。膽汁性肝硬化、肝臟縮小不明顯，肝區(qū)回聲增高，可伴肝內(nèi)或肝外膽道擴張，或原發(fā)病的表現(xiàn)。肝硬變門脈高壓常因脾大、腹水就診，食管靜脈曲張破裂消化道大出血而急診搶救，遠期門體分流性腦病、肝昏迷的發(fā)生使患者遭受長期難以擺脫的折磨。由于肝炎、酒精中毒、寄生蟲病的流行等，對肝硬化門脈高壓的病因不易控制，加之病程進展隱