DLT支氣管內(nèi)插管

DLT支氣管內(nèi)插管DLT支氣管內(nèi)插管置管深度參考值

Brodsky等分析101例成年患者用纖維支氣管鏡（FB）證實(shí)左側(cè)Malinchrodt雙腔管正確到位時(shí)的置管深度與身高的回歸關(guān)系，男性置管深度（cm）＝0.11×身高（cm）+10.53，女性置管深度（cm）＝0.11×身高（cm）+10.94。(BrodskyJB,MacarioA,MarkJBD.Trachealdiameterpredictsdouble-lumentubesize:Amethodforselectingleftdouble-lumentubes.AnesthAnalg,1996,82:861-864.)

小兒氣管內(nèi)插管特點(diǎn)

1、

嬰兒頭及舌相對(duì)較大、頸短；2、

喉頭位置高；3、

會(huì)厭相對(duì)較寬短，呈U形或V形，妨礙聲門暴露；4、

環(huán)狀軟骨是整個(gè)氣道中最狹窄的部位；5、

插管易引起黏膜水腫；6、

新生兒聲門至隆突僅4cm，氣管分叉角度二側(cè)基本相同，導(dǎo)管進(jìn)入兩側(cè)支氣管的機(jī)會(huì)均等；7、采用直喉鏡片顯露效果好。

至今無統(tǒng)一的定義喉鏡(內(nèi)窺鏡)看不到喉頭及周圍組織無法插管困難氣道

Difficultairway什么是困難氣道文獻(xiàn)報(bào)道氣道困難的發(fā)生率存在差異1%～3.5%臨床采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一喉鏡暴露3次以上仍無法插管具有上述明"困難體征"

困難氣道困難氣道在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下，患者發(fā)生面罩通氣和/或氣管插管困難1993年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)建議定義

氣管插管困難

常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10分鐘

或嘗試3次以上插管失敗面罩通氣困難面罩給予純氧和正壓通氣中出現(xiàn)通氣不足，麻醉前SpO2>90％者無法維持SpO290％以上困難氣道為采用最適宜的方法包括使用直接喉鏡和導(dǎo)管芯無法完成氣管插管英國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)建議作以下定義目前普遍認(rèn)可的診斷體征

有無小下頜

有無舌底組織肥大

有無頸椎病變

有無張口受限

有無其他頜面缺陷

有無睡眠呼吸暫停綜合征

有無咽喉軟組織異常缺陷定義不確定無法統(tǒng)計(jì)真正發(fā)生率沒有一個(gè)精確、可預(yù)見、可重復(fù)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)無統(tǒng)一的預(yù)測(cè)手段認(rèn)識(shí)困難氣道的重要性與必要性一組醫(yī)療責(zé)任事故及相關(guān)索賠分析資料(80年代)英國(guó)Green和Talyor報(bào)道麻醉致死亡及腦部損害病例中，超過1/3病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有關(guān)澳大利亞Hollland發(fā)現(xiàn)109例麻醉致死亡事故中,氣道嚴(yán)重并發(fā)癥約占69%其中誤吸胃內(nèi)容物占40%，無法維持氣道通暢約占13%，插管入食管占4%美國(guó)ASA報(bào)告1541例索賠案例中,氣道嚴(yán)重并發(fā)癥占522例（34%）其中,約85%為死亡或腦部損害病例無法維持氣道通暢有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）氣道問題

麻醉引起腦損傷和死亡的最常見原因

氣管導(dǎo)管誤入食管為主要因素降低氣道嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率困難氣道的常見情況（表）

Mallampati試驗(yàn)1983年Mallampati描述了一種口咽部的檢查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)檢查者所見軟腭、懸雍垂、咽側(cè)壁的可見度分為4個(gè)等級(jí)預(yù)先識(shí)別可能出現(xiàn)插管困難的病例ⅠⅡⅢⅣMallampati試驗(yàn)[Ⅰ類軟腭、嚴(yán)腭弓、懸雍垂；Ⅱ類軟腭、嚴(yán)腭弓；Ⅲ類軟腭；Ⅳ類0（以上部位均不能暴露）]級(jí)別越高,插管越困難在一項(xiàng)210例預(yù)測(cè)研究中

Mallampati試驗(yàn)的影響因素

患者在作試驗(yàn)中發(fā)音

舌背上抬

觀察者視線角度差異

識(shí)別大多數(shù)插管困難病例伴誤診率下降是不可能的

需同時(shí)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行插管困難常規(guī)訓(xùn)練的必要性Wilson等人認(rèn)為1984年前幾乎沒有對(duì)識(shí)別插管困難進(jìn)行預(yù)測(cè)研究Cormack及Lehane根據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為4級(jí)1級(jí)和2級(jí)極少會(huì)出現(xiàn)困難3級(jí)可能無明顯"困難體征"，會(huì)遭遇意想不到的插管困難4級(jí)常伴明顯解剖異?；驈埧谑芟?，多已預(yù)知有插管困難存在Cormack及Lehane分級(jí)ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉頭分級(jí)（Ⅰ類

聲門完全暴露；Ⅱ類

僅能看見后聯(lián)合；Ⅲ類

僅能看見會(huì)厭頂端；Ⅳ類

看不到聲門結(jié)構(gòu)

）級(jí)別越高,插管越困難

對(duì)所有麻醉醫(yī)生進(jìn)行插管失敗的操作訓(xùn)練

在無困難的病例上模擬插管困難的操作

對(duì)所有病例都應(yīng)該建立一套有效的識(shí)別插管困難的方法Cormack和Lehane建議甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無法用喉鏡插管

頸部屈伸度最大限度地屈頸到伸頸的活動(dòng)范圍

正常值>90度(從中立位到最大后仰位可達(dá)35度)

<80度,易造成插管困難經(jīng)X片、CT和MRI檢查來測(cè)量

正常值從C4到C1漸增

C1-C2伸展度為25度寰枕關(guān)節(jié)伸展度達(dá)35度

頸部關(guān)節(jié)伸展度臨床上寰枕關(guān)節(jié)伸展度的測(cè)量方法Wilson等人發(fā)現(xiàn)5個(gè)簡(jiǎn)易的預(yù)測(cè)估計(jì)因素依次為體重、頭頸部活動(dòng)度、下頜活動(dòng)度、下頜退縮及齙牙每個(gè)因素分配0～2分,總分在0～10分之間,得分愈高,危險(xiǎn)愈大

以2分或2分以上為標(biāo)準(zhǔn)診斷率75%，誤診率12%特異度高、靈敏度低、誤診率過高

以4分或4分以上為標(biāo)準(zhǔn)診斷率42%，誤診率0.8%價(jià)值有限Wilson危險(xiǎn)評(píng)分以張口度、頸部活動(dòng)度、Mallampati試驗(yàn)和甲頦間距作預(yù)測(cè)

最佳指標(biāo)為

張口度下降

甲頦間距減小

具有三項(xiàng)以上指標(biāo)異常Rose等人研究發(fā)現(xiàn)下頜骨舌骨間距女性：26.4±15.4mm男性：33.8±21.4mmBritishJournalAnaesthesia,1993:71:335-339通常，插管困難易發(fā)生在"長(zhǎng)下頜骨舌骨間距"者顱面角和線的異常頭顱側(cè)影定位測(cè)量角SNA—上頜骨與顱底的關(guān)系角角SNB下頜骨與顱底的關(guān)系角角ANB—上下頜骨的關(guān)系角SN前顱底長(zhǎng)度PNS-咽后壁后鼻嵴至咽后壁垂直距離PNS-咽后壁代表咽腔直徑，數(shù)值減小，說明咽腔變小SN和角SNA、角SNB、角ANB的異常均會(huì)導(dǎo)致鼻咽腔、口咽腔氣道容積的變化PNS氣道困難診所氣道困難診所服務(wù)流程病史記錄體格檢查解剖部位測(cè)量頭頸部X線正側(cè)位片熒光鏡檢查喉鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查協(xié)議簽字CT檢查MRI檢查病史記錄睡眠異常表現(xiàn)

如睡眠不安寧、翻來覆去、劇烈踢腿等，小兒可出現(xiàn)頸伸長(zhǎng)、頭后仰的睡姿，可能還有夢(mèng)游或與阻塞相關(guān)的遺尿癥狀

小兒進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、吞咽時(shí)伴嗆咳或作嘔

呼吸困難或不能耐受運(yùn)動(dòng)病史慢性疾病狀況及相關(guān)治療措施病史記錄體格檢查檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動(dòng)、檢查有無口腔、頜面及頸部病變檢查兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)情況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置是否居中解剖部位測(cè)量主要為外部骨性標(biāo)志的測(cè)量下頜骨長(zhǎng)度頦至舌骨的距離頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度頭頸部X線正側(cè)位片頭頸部正位片頭頸部側(cè)位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）熒光鏡檢查了解咽喉組織的位置和運(yùn)動(dòng)，以及骨性構(gòu)造對(duì)軟組織運(yùn)動(dòng)的干擾患者坐位或仰臥位，從側(cè)面觀察，記錄系列圖像：張口閉口一次正常吸氣一次深呼氣咳嗽、吞咽和發(fā)聲頭頸伸展和屈曲CT檢查、MRI檢查著重于測(cè)量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的軟組織因素喉鏡檢查、內(nèi)窺鏡檢查檢查前準(zhǔn)備儀器血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖監(jiān)護(hù)儀麻醉機(jī)、吸引器藥物和器械常用麻醉藥物、急救復(fù)蘇藥物和器械患者禁食禁飲４小時(shí)需有成人陪同開放靜脈檢查步驟窺鼻器檢查鼻腔插入可卡因拭子至咽后壁測(cè)量鼻腔深度無明顯阻塞張口伸舌Mallampati評(píng)分口咽部包括舌基底部、會(huì)厭噴霧表面麻醉間接咽喉鏡評(píng)估舌基底大小、會(huì)厭移動(dòng)度和喉部視野以及后鼻孔情況供給純氧獲得滿意麻醉直接喉鏡了解舌軟組織可壓縮性患者能夠耐受觀察會(huì)厭和喉部直接喉鏡插管沒有任何問題視野良好注意喉部表面麻醉后３～４小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食整個(gè)檢查過程平均需要1.５～２小時(shí)檢查步驟上述檢查仍有疑問運(yùn)用麻醉噴霧對(duì)喉部進(jìn)行表面麻醉用Jackson鉗夾持利多卡因棉拭至犁狀窩必要時(shí)給予輔助鎮(zhèn)靜藥物經(jīng)鼻或口插入纖維光導(dǎo)鏡觀察喉部結(jié)構(gòu)(聲門至氣管隆凸)并拍攝整個(gè)過程清晰觀察到圖像直接喉鏡插管應(yīng)沒有問題關(guān)于困難氣道的重新定義觀點(diǎn)一根據(jù)先天性或獲得性條件的病因?qū)W分類來定義困難氣道傳統(tǒng)方法沒有實(shí)踐意義觀點(diǎn)二任何有困難氣道的病種，都是通過一個(gè)或多個(gè)特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道，而導(dǎo)致插管困難觀點(diǎn)三建議采納一種直接的、全面的方法來定義困難氣道:

入口限制導(dǎo)管進(jìn)入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或者在口腔（張口度、大舌、腫瘤、小下頦、腭部狹窄）視野妨礙直接喉鏡看清喉部組織結(jié)構(gòu)的因素（舌底張力大無法壓縮、腫瘤、疤痕、喉結(jié)高、咽部多余軟組織）

目標(biāo)影響導(dǎo)管插入聲門的病理?xiàng)l件（聲門息肉、腫瘤、疤痕，或伴聲門移位）困難氣道的處理氣道反射不被抑制

保持上呼吸道肌肉緊張性

避免麻醉誘導(dǎo)藥物的不良反應(yīng)目前大多主張以保持清醒狀態(tài)、保留自主呼吸為原則清醒狀態(tài)下插管麻醉下插管病人痛苦心理創(chuàng)傷精神過度緊張者無法合作加重原有疾患甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如冠心病、哮喘、顱內(nèi)壓增高等無法控制恒定血藥濃度或麻醉深度顧慮：呼吸道梗阻權(quán)衡利弊而選擇清醒下插管成功失敗考慮其它方法

非緊急狀態(tài)麻醉誘導(dǎo)后插管失敗但面罩通氣充分其它困難插管方法成功多次嘗試后失敗使患者清醒限定性氣道管理麻醉下插管插管成功插管失敗考慮1恢復(fù)自主呼吸2使病人清醒3尋求幫助

緊急狀態(tài)麻醉誘導(dǎo)后插管失敗且面罩通氣不充分尋求幫助1次以上插管失敗成功失敗失敗成功面罩通氣不充分ASA困難氣道的處理原則

直接喉鏡下插管

經(jīng)鼻盲探插管

纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管

逆行引導(dǎo)插管

喉罩引導(dǎo)插管

光索引導(dǎo)插管

盲探氣管插管裝置引導(dǎo)插管Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997纖維光導(dǎo)喉鏡I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997

逆行引導(dǎo)插管法環(huán)甲膜處細(xì)導(dǎo)管中空探條氣管導(dǎo)管喉罩光索使用光索插管咽喉部結(jié)構(gòu)明顯異常

過度肥胖

頸部疤痕插管影響因素

食管氣管引導(dǎo)管光索電源盒盲探氣管插管裝置橢圓形開口斜面為30

角的填塞物頸部光點(diǎn)裝置原理會(huì)厭

聲門經(jīng)鼻置管深度的計(jì)算方法B=A+4A新型咽喉導(dǎo)管插管失敗能否通氣重新供氧并再次嘗試插管尋求幫助調(diào)整頭位口或鼻咽通氣道面罩CPAP通氣能否通氣嘗試放置LMA或ECT能否通氣氣管體表位置明顯成功非緊急狀態(tài)下使病人清醒延緩插管操作，尋求幫助后繼續(xù)操作，考慮放置LMA重新供氧，緊急狀態(tài)下可繼續(xù)插管操作，可考慮經(jīng)喉罩插管環(huán)甲膜穿刺高頻通氣非緊急狀態(tài)下使病人清醒延緩插管操作，考慮氣管切開后插管

麻醉誘導(dǎo)插管失敗后的氣道處理原則否能否能能否能否能否操作方法1243操作方法57689氣管插管的并發(fā)癥

使用喉鏡和插管時(shí)的并發(fā)癥

牙齒和軟組織損傷、高血壓

、心動(dòng)過速、心律失常胃內(nèi)容物誤吸留置插管的并發(fā)癥

氣管導(dǎo)管梗阻呼吸阻力增加、導(dǎo)管插入支氣管、胃內(nèi)容物誤吸、導(dǎo)管插入食道、劇烈嗆咳、導(dǎo)管脫出支氣管痙攣、氣管粘膜局部缺血拔管時(shí)和拔管后的并發(fā)癥

喉痙攣氣管炎、胃內(nèi)容物誤吸、氣管狹窄、

喉炎、咽炎肺內(nèi)細(xì)菌感染、喉頭或聲門下水腫、單側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹、上頜竇炎（鼻插）杓狀軟骨脫位拔管后延遲并發(fā)癥

氣管狹窄、有或無肉芽增生的喉頭潰瘍常用建立人工氣道方法的選擇

人工氣道的管理

1

妥善固定

完成插管后，用膠布以“X”或“Y”形固定導(dǎo)管并記錄插入深度，并常檢查導(dǎo)管有無移位，在搬動(dòng)病人或變換病人體位時(shí)尤應(yīng)防止導(dǎo)管移位。2呼吸道清理①有效濕化、溫化。使用呼吸機(jī)者，加溫濕化裝置，溫度32～35℃為宜；濕化液應(yīng)用蒸餾水。未使用呼吸機(jī)者，可用人工鼻吸氧或在人工氣道口覆蓋薄濕紗布，定時(shí)向氣道內(nèi)注入濕化液5ml或持續(xù)滴注10ml/h；濕化液以生理鹽水為主，根據(jù)病情添加有效抗生素、糜蛋白酶、支氣管擴(kuò)張劑、地塞米松等，如疑真菌感染可加用2%碳酸氫鈉液。②吸引氣道分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰前可讓患者吸純氧30s以上，或加大FiO2并過度通氣5～10次。吸痰時(shí)先關(guān)閉負(fù)壓，緩慢插入氣道痰液聚積處，開放負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，切忌試管刷洗法。每次吸引不超過15s，吸引后加大吸氧濃度數(shù)分鐘。③更換導(dǎo)管。一般保留經(jīng)口氣管插管48～72h后，可