腹痛的相關(guān)診治

腹

痛匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)腹痛（abdominalpain）是臨床常見(jiàn)癥狀，多由腹部臟器的器質(zhì)性疾病或功能性疾病所致，也可由腹腔以外或全身性疾病引起。根據(jù)接受痛覺(jué)的神經(jīng)不同分類：腹痛概述內(nèi)臟痛：主要由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，對(duì)機(jī)械牽拉、缺血、炎癥及化學(xué)刺激敏感，而對(duì)切割、針刺、電灼等不敏感，定位多不準(zhǔn)確。軀體痛：由壁腹膜和膈肌的體神經(jīng)傳導(dǎo)，對(duì)機(jī)械、炎癥及化學(xué)刺激敏感，定位多較清晰準(zhǔn)確。牽涉痛：亦稱放射痛，由腹腔臟器疾病引起的遠(yuǎn)隔體表部位的疼痛或疼痛過(guò)敏，其機(jī)制可能為患病內(nèi)臟的神經(jīng)傳入纖維與發(fā)生牽涉痛的軀體組織神經(jīng)傳入纖維在同一水平匯聚到脊髓同一后角神經(jīng)元有關(guān)。臨床上可按起病緩急分為腹痛概述急性腹痛（acuteabdominalpain）:起病急、病情重、變化快，輕者可呈自限過(guò)程，重者可危及生命。慢性腹痛（chronicabdominalpain）:起病慢、可反復(fù)發(fā)作，病因不明者，病程可遷延，急性與慢性腹痛可交替發(fā)生。腹痛可根據(jù)病變解剖部位和性質(zhì)分為腹部疾病及腹部以外疾病全身性疾病引起的腹痛腹痛病因腹痛病因腹

腔

臟

器

疾

病急性炎癥急性胃腸炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、急性腹膜炎、炎癥性腸病、急性出血壞死性腸炎、缺血性腸病、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性腸憩室炎慢性炎癥反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、慢性膀胱炎、慢性盆腔炎、慢性闌尾炎、慢性病毒性肝炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。潰瘍消化性潰瘍，小腸、大腸潰瘍穿孔胃、腸穿孔、膽囊穿孔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)急性腸梗阻、幽門梗阻、腸套疊、膽石絞痛、膽道蛔蟲(chóng)、腎與輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性胃扭轉(zhuǎn)、急性膽囊扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)腸粘連、十二指腸壅滯、慢性假性腸梗阻肝脾腫大肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌、脾膿腫、脾腫瘤臟器破裂出血肝、脾、異位妊娠、卵巢破裂腫瘤賁門癌、胃癌、原發(fā)性十二指腸癌、肝癌、結(jié)腸癌、腎腫瘤、膀胱癌等功能性腹痛功能性消化不良、腸易激綜合征其它疾病痛經(jīng)、急性胃擴(kuò)張腹外臟器疾病胸部疾病急性心肌梗死、急性心包炎、急性右心衰、肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎

代謝障礙疾病糖尿病酮癥、尿毒癥、低血糖、血卟啉病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥風(fēng)濕免疫病腹型過(guò)敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱血液系統(tǒng)疾病急性溶血中毒鉛中毒神經(jīng)源性腹型癲癇、脊髓危象（一）?腹痛部位（二）?腹痛程度和性質(zhì)（三）?誘發(fā)與緩解因素（四）?發(fā)作時(shí)間（五）?與體位的關(guān)系（六）?伴隨癥狀腹痛臨床表現(xiàn)（一）?腹痛部位腹痛部位多為病變臟器所在位置，但應(yīng)注意有無(wú)放射痛和牽涉痛。彌漫性或部位不定的腹痛多見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等腹痛臨床表現(xiàn)（二）?腹痛程度和性質(zhì)

腹痛的程度在一定意義上可反映病變的輕重。慢性胃炎或胃、十二指腸潰瘍多為中上腹持續(xù)性隱痛；膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈；急性胰腺炎多為上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛，呈陣發(fā)性加?。晃?、十二指腸潰瘍穿孔多為突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛或燒灼樣痛，而持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示急性彌漫性腹膜炎；絞痛多由空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，常呈陣發(fā)性，間歇期可無(wú)腹痛，如小腸梗阻、膽道或輸尿管結(jié)石并發(fā)梗阻等；轉(zhuǎn)移性右下腹痛多為急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。腹痛臨床表現(xiàn)（三）?誘發(fā)與緩解因素急性胃腸炎常有不潔飲食史；膽囊炎或膽石癥常有進(jìn)食油膩食物史；急性胰腺炎常有酗酒或暴飲暴食史；部分機(jī)械性腸梗阻與腹部手術(shù)有關(guān)；腹部受外力作用后引起的劇痛并有休克者，多由肝、脾破裂所致；進(jìn)食或服用抑酸藥腹痛緩解，可能與消化性潰瘍有關(guān)；解痙藥物可緩解的腹痛多由平滑肌痙攣所致；嘔吐后可緩解的上腹痛多由胃、十二指腸病變引起。腹痛臨床表現(xiàn)（四）?發(fā)作時(shí)間周期性、節(jié)律性上腹痛多見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍；餐后痛可能由消化不良，膽、胰疾病所致；子宮內(nèi)膜異位癥所致腹痛多與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂所致腹痛常發(fā)生在月經(jīng)間期。腹痛臨床表現(xiàn)（五）?與體位的關(guān)系胃食管反流病病人燒灼痛在臥位或前傾位時(shí)明顯，而直立時(shí)減輕；胰腺疾病病人仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕；胃黏膜脫垂病人左側(cè)臥位時(shí)疼痛可減輕；十二指腸壅積癥病人膝胸位或俯臥位時(shí)，腹痛及嘔吐等癥狀可緩解。腹痛臨床表現(xiàn)（六）?伴隨癥狀1.?腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：多見(jiàn)于急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫和腹腔膿腫，也可見(jiàn)于腹腔外感染性疾病。2.?腹痛伴黃疸：多與肝膽胰疾病有關(guān)，也可見(jiàn)于急性溶血性貧血。3.?腹痛伴休克：伴貧血者可能是由腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）所致；不伴貧血者可見(jiàn)于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎等。4.?腹痛伴嘔吐：提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大時(shí)提示胃腸道梗阻等。腹痛臨床表現(xiàn)（六）?伴隨癥狀5.?腹痛伴反酸、噯氣：見(jiàn)于消化性潰瘍、胃炎或消化不良等。6.?腹痛伴腹瀉：提示腸道炎癥、潰瘍或腫瘤等。7.?腹痛伴血便：見(jiàn)于腸套疊、缺血性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾或腸道腫瘤等。8.?腹痛伴血尿：可能為泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缃Y(jié)石）所致。腹痛臨床表現(xiàn)（一）?實(shí)驗(yàn)室檢查1.?血常規(guī)：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高提示存在炎癥；嗜酸性粒細(xì)胞升高應(yīng)考慮腹型過(guò)敏性紫癜、寄生蟲(chóng)感染或嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎等。2.?尿常規(guī)和其他尿液檢查：菌尿和膿尿提示泌尿系統(tǒng)感染；血尿提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤或外傷；血紅蛋白尿提示急性溶血；尿糖和尿酮體陽(yáng)性提示糖尿病酮癥；膽紅素尿提示梗阻性黃疸；疑診血卟啉病時(shí)應(yīng)檢測(cè)尿卟啉；懷疑鉛中毒時(shí)應(yīng)檢測(cè)尿鉛含量；疑診異位妊娠時(shí)應(yīng)檢測(cè)尿妊娠試驗(yàn)。3.?大便常規(guī)和隱血試驗(yàn)：大便肉眼觀察、隱血試驗(yàn)、鏡下常規(guī)細(xì)胞檢查、病菌培養(yǎng)、脂滴檢查有助于臨床診斷。腹痛輔助檢查（一）?實(shí)驗(yàn)室檢查4.?血生化：血清淀粉酶高于正常上限3倍提示急性胰腺炎。肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等檢查結(jié)果異常也有助于明確腹痛病因5.?腫瘤標(biāo)志物：血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）和癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）等腫瘤標(biāo)志物升高應(yīng)懷疑腫瘤的可能。6.?診斷性穿刺：腹痛診斷不明確且伴有腹腔積液時(shí)，應(yīng)行腹腔穿刺檢查腹痛輔助檢查（二）?影像學(xué)檢查1.?X線：胸、腹部X線平片是急性腹痛病人重要的影像學(xué)檢查，膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體、液氣平面有助于診斷胃腸穿孔、腸梗阻等；X線鋇劑造影或鋇劑灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍和消化道腫瘤等。2.?超聲：有助于膽道結(jié)石、膽管擴(kuò)張、肝膽胰脾腫大、腹腔腫瘤、腹腔囊腫、腹腔積液等疾病診斷；異位妊娠可見(jiàn)宮腔外孕囊或盆腔積液。3.?CT和MRI：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器的炎癥、膿腫、血管性疾病、腫瘤及臟器外傷等均有較高的診斷價(jià)值。腹痛輔助檢查（二）?影像學(xué)檢查4.?內(nèi)鏡：應(yīng)用胃腸鏡可以直接觀察消化道病變；ERCP和EUS檢查有助于膽道和胰腺疾病的診斷；膀胱鏡可用于診斷膀胱炎癥、結(jié)石或腫瘤；腹腔鏡檢查對(duì)腹腔炎癥、腫瘤或粘連有較高的診斷價(jià)值。腹痛輔助檢查（三）?其他檢查心電圖檢查有助于鑒別心絞痛、心肌梗死引起的上腹痛；腦電圖檢查可用于診斷腹型癲癇血管造影可用于診斷腸系膜上靜脈血栓形成等內(nèi)臟血管病變。腹痛輔助檢查（四）?手術(shù)探查在急性腹痛病因不明、保守治療無(wú)效、病情轉(zhuǎn)危的緊急情況下，為挽救生命可考慮手術(shù)探查。腹痛輔助檢查腹痛是臨床常見(jiàn)癥狀，因腹痛的病因、性質(zhì)、疼痛部位、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀及既往病史多各有特點(diǎn)，故需在問(wèn)診時(shí)全面了解病史、腹痛的特點(diǎn)，結(jié)合輔助檢查作出腹痛病因的初步診斷。腹痛診斷與鑒別診斷急性腹痛的診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查詢問(wèn)病史、體格檢查急性腹痛根據(jù)臨床特點(diǎn)和相關(guān)結(jié)果尋找病因陽(yáng)性陰性腹外臟器疾病胸部疾病全身疾病中毒及代謝障礙變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病急性溶血神經(jīng)源性腹腔器質(zhì)性疾病功能性腹痛起病較緩、疼痛較輕，逐漸加重呈持續(xù)性，有固定壓痛、肌緊張和反跳痛，伴發(fā)熱、白細(xì)胞↑起病突然，疼痛劇烈，可有休克、腹膜刺激征、腸麻痹、氣腹伴嘔吐、腹脹、停止排便、排氣，腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲，或見(jiàn)腸型、胃型有壓痛、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺液為不凝固血液，進(jìn)行性貧血、出血性休克血管病變其他（急性胃擴(kuò)張、痛經(jīng)）急性炎癥臟器梗阻或扭轉(zhuǎn)臟器破裂出血臟器穿孔腹痛應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，盡快評(píng)估病人的全身情況，判斷病情是否危重及兇險(xiǎn)程度，及時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的對(duì)癥治療措施。對(duì)尚不能明確病因者，應(yīng)密切觀察，對(duì)癥適度治療，并進(jìn)一步明確病因以確定治療方式。腹痛治療1.?呼吸和循環(huán)維護(hù)：氣道維護(hù)、吸氧、靜脈輸液補(bǔ)充有效血容量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。2.?胃腸減壓：適宜于胃腸梗阻、急性胰腺炎病人等。3.?止痛劑：止痛劑能緩解病人腹痛，緩解其煩躁，放松腹肌，可有助于發(fā)現(xiàn)腹部陽(yáng)性體征。既往認(rèn)為急腹癥病人在診斷未明確前不宜給予止痛劑，以免掩蓋病情、改變體征，延誤診斷和治療，但目前沒(méi)有證據(jù)表明使用止痛劑會(huì)掩蓋腹部體征或引起病死率、致殘率升高。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，為急腹癥診斷提供了極有價(jià)值的客觀證據(jù)，適量止痛劑的