膿毒癥休克血壓下降、去甲腎上腺素與多巴胺區(qū)別、去甲腎上腺素有效安全及去甲腎上腺素用法用量及注意事項(xiàng)

膿毒癥休克定義、血壓下降原因、去甲腎上腺素與多巴胺區(qū)別、去甲腎上腺素有效性和安全性比較及去甲腎上腺素用法用量及注意事項(xiàng)膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的重要挑戰(zhàn)，每年影響著全世界數(shù)百萬人，并導(dǎo)致1/3-1/6患者死亡，早期識(shí)別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后。合理應(yīng)用血管活性藥物是治療膿毒性休克的重要手段之一。去甲腎上腺素和多巴胺均為臨床常用的血管活性藥物，而目前指南推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克的一線升壓藥物。膿毒癥休克定義及血壓下降原因膿毒癥是感染誘發(fā)的機(jī)體反應(yīng)失調(diào)，引起威脅生命的器官功能障礙。膿毒性休克指在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，以及血乳酸濃度＞2mmol/L。對(duì)于膿毒性休克患者來說，炎癥反應(yīng)激活后可引起動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張，血管外周阻力迅速降低，同時(shí)伴有血漿滲漏，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，進(jìn)而造成組織、器官低灌注，如長(zhǎng)時(shí)間不能改善，則容易導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征

，改善血流動(dòng)力學(xué)就成為膿毒性休克救治成功的關(guān)鍵之一。去甲腎上腺素與多巴胺區(qū)別甲腎上腺素和多巴胺均為兒茶酚胺類藥物，其中多巴胺是去甲腎上腺素的前體，二者結(jié)構(gòu)相似卻不同，故藥理作用亦如此。去甲腎上腺素和多巴胺均能使膿毒癥休克患者的血壓升高，其調(diào)節(jié)外周血管活性與其激動(dòng)相對(duì)應(yīng)的受體有關(guān)

；此外多巴胺藥理作用呈劑量依賴性，在不同的劑量區(qū)間多巴胺可激活多巴胺受體以及β1受體和α受體，繼而產(chǎn)生不同的外周血管效應(yīng)；但多巴胺的劑量區(qū)間并不呈開關(guān)效應(yīng)，在某個(gè)劑量區(qū)間內(nèi)其往往可同時(shí)激活不同的受體，但以某一受體激活為主，具體如表1：

表1去甲腎上腺素與多巴胺對(duì)不同腎上腺能受體作用比較

去甲腎上腺素二者有效性比較

多巴胺使用可增加膿毒性休克患者的死亡率和心律失常發(fā)生率。

去甲腎上腺素可降低患者心率、心排血指數(shù)、增加外周血管阻力指數(shù)，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低患者的病死率。

二者安全性比較對(duì)心功能的影響多巴胺可激活心臟的β1受體，通過增加心率和每搏輸出量升高平均動(dòng)脈壓，可能對(duì)心臟收縮功能受損的患者療效更好，但同時(shí)亦增加患者快速型心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于膿毒性休克患者，使用多巴胺或去甲腎上腺素治療后28天病死率沒有顯著差異，但與去甲腎上腺素組相比，多巴胺組有更多的患者發(fā)生心律失常，尤其是心房顫動(dòng)。對(duì)腎功能的影響劑量多巴胺并不能降低危重患者急性腎功能衰竭的發(fā)生率、透析需求和死亡率，不支持小劑量多巴胺用于預(yù)防和治療急性腎衰竭。小劑量多巴胺導(dǎo)致腎血流重新分布，使血液從腎臟外髓質(zhì)流出。因外髓質(zhì)是代謝活躍區(qū)，血流減少易引起局部缺氧、缺血性損傷，這對(duì)急性腎衰竭是有害的。去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者首選血管加壓藥；對(duì)于無法獲得去甲腎上腺素的情況、快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物。不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)。去甲腎上腺素用法用量及注意事項(xiàng)用法用量去甲腎上腺素生物半衰期較短，需要連續(xù)靜脈輸注給藥。用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，稀釋的濃度取決于所需劑量及個(gè)體所需要液體量。開始以8—12μg/min速度滴注，可調(diào)整滴速以達(dá)到血壓升至理想水平；維持劑量為每分鐘2—4μg，在必要時(shí)可超越上述劑量，但須注意保持或補(bǔ)足血容量。

注意事項(xiàng)

1)在臨床應(yīng)用中，仍有選擇生理鹽水作為去甲腎上腺素稀釋液情況，不推薦使用生理鹽水進(jìn)行稀釋，原因?yàn)槿ゼ啄I上腺素化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，在中性尤其是堿性溶液中迅速氧化變色而失效，在酸性溶液中較穩(wěn)定，推薦以5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，而不宜以0.9%氯化鈉注射液稀釋。

2)去甲腎上腺素藥液外滲可引起局部組織壞死，為使?jié)撛诘木植拷M織缺血風(fēng)險(xiǎn)最小化，在長(zhǎng)時(shí)間（＞2—6h）輸注時(shí)，建議優(yōu)先考慮中心靜脈導(dǎo)管泵入。如有外滲或早期皮膚壞死，可用0.5—1%普魯卡因溶液5—10mL在壞死處上部或滲漏處周圍作局部封