T-GDNAS 055-2024 腫瘤患者免疫檢查點抑制劑治療不良反應的識別及護理

CCSC05腫瘤患者免疫檢查點抑制劑治療不良反應的識別及護理IdentificationandNursingofadversereactionstoimmunecheckpointinhtherapyincancerpati2024-07-24發(fā)布廣東省護理學會發(fā)布IT/GDNAS055－2024前言...............................................................................I腫瘤患者免疫檢查點抑制劑治療不良反應的識別及護理 1 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14基本要求 15ICIs治療不良反應的識別及護理路徑 26ICIs治療不良反應的危險因素識別 27ICIs治療不良反應的識別及等級判斷 38ICIs治療不良反應的護理 3 6 9 參考文獻 ⅡT/GDNAS055－2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣東省護理學會提出并歸口。本文件起草單位：廣東省護理學會腫瘤護理專業(yè)委員會、廣東省護理學會腫瘤靶向免疫治療護理專業(yè)委員會、中山大學腫瘤防治中心、廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、中山大學附屬第七醫(yī)院。本文件主要起草人：劉倩雯、蔡姣芝、蕭雪英、周麗群、繆景霞、栗佳慧。1T/GDNAS055－2024腫瘤患者免疫檢查點抑制劑治療不良反應的識別及護理本文件規(guī)定腫瘤患者免疫檢查點抑制劑治療不良反應的識別及護理的基本要求、免疫檢查點抑制劑治療不良反應的識別及護理路徑、免疫檢查點抑制劑治療不良反應的危險因素識別、免疫檢查點抑制劑治療不良反應的等級判斷、免疫檢查點抑制劑治療不良反應的護理、免疫檢查點抑制劑治療不良反應的隨訪。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構的從事免疫治療相關工作的注冊護士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1免疫檢查點抑制劑immunecheckpointinhibitors，ICIs針對免疫檢查點在介導腫瘤免疫逃逸中的重要作用，發(fā)揮阻斷表達免疫檢查點的腫瘤細胞與免疫細胞之間的作用，從而阻斷腫瘤細胞對免疫細胞抑制作用的藥物。3.2免疫相關不良反應immune-relatedadverseevent，irAE抗腫瘤藥物/治療臨床試驗中，經(jīng)判定與免疫機制有因果關系的所有級別的藥物不良反應，因抗腫瘤藥物作用機制導致的免疫機制介導而引起的不良反應。3.3免疫檢查點ImmuneCheckpoint指程序性死亡受體及其配體?；诔绦蛐运劳鍪荏w及其配體的免疫檢查點阻斷療法通過抑制程序性死亡受體及其配體的結合，從而提高宿主免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的攻擊性。4基本要求2T/GDNAS055－20244.1ICIs治療前應根據(jù)基線調(diào)查情況、治療所用免疫制劑及患者個體易感因素評估患者發(fā)生irAE的風險。4.2應在ICIs治療前告知患者和/或照顧者持續(xù)免疫治療期間的注意事項及irAE自我護理相關知識。4.3ICIs治療過程中應動態(tài)評估患者有irAE的危險因素或irAE的等級（見附錄A）。4.4應對已發(fā)生的irAE的分類、分級、記錄。4.5應根據(jù)已發(fā)生的irAE類型及等級采取針對性干預措施。5irAE的識別及護理路徑5.1應將ICIs治療患者納入免疫相關不良反應管理路徑（見圖1）。5.2治療前應通過基線評估（見附錄B）、ICIs用藥類別（見附錄C）、易感人群（見條目6.1）評估患者irAE的危險因素。5.3應對識別到危險因素處理達標后進行免疫治療。5.4應根據(jù)患者ICIs及其常見irAE（見附錄C）評估患者在治療中可能發(fā)生的irAE，并在治療前進行護理宣教進行預防。5.5應在ICIs治療前、中、后及病情變化時動態(tài)評估患者的irAE的風險及等級（見附錄A）。5.6應根據(jù)irAE的類型、等級實施護理干預。irAE的危險因素識別irAEirAE的系統(tǒng)毒性識別及等級判斷護理VV護理監(jiān)測↓ 療程結束后隨訪圖1免疫相關不良反應識別及護理路徑圖6irAE的危險因素識別6.1應在患者接受ICIs治療前識別特殊人群：孕婦、對于乙肝/丙肝病毒攜帶者、老年患者以及免疫接種的患者，自身免疫性疾病患者、接受造血干細胞或器官移植的患者、更換免疫抑制劑治療的患者、驅動基因突變陽性的非小細胞肺癌患者和人類免疫缺陷病毒攜帶者，一般狀況較差的患者（ECOG評分≥2根據(jù)患者個體情況予以干預。3T/GDNAS055－20246.2應指導患者接受ICIs治療前進行基線篩查（見附錄B）。6.3應掌握免疫抑制劑分類及其常見irAE（見附錄C），并對高風險人群進行irAE的評估及預防。7irAE的識別及等級判斷7.1應指導患者接受ICIs治療過程中按規(guī)定頻率監(jiān)測患者基線數(shù)據(jù)變化情況，動態(tài)評估并記錄（見附錄B）。7.2應在患者每次接受ICIs治療前、在治療過程中、出現(xiàn)病情變化時及患者出院前動態(tài)評估患者irAE的系統(tǒng)毒性及等級（包含G1、G2、G3、G4四級）。7.3應根據(jù)《CSCO-2023免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南》中免疫治療相關不良反應系統(tǒng)識別及等級判斷方法對患者irAE進行系統(tǒng)毒性識別及等級判斷（見附錄A）。8irAE的護理8.1一般護理8.1.1宜基于患者基線水平情況、在多學科團隊支持下進行個性化預防宣教及精準護理。8.1.2應在ICIs治療前告知患者免疫治療方案及可能發(fā)生的irAE。8.1.3應遵醫(yī)囑使用預處理藥物，ICIs用藥過程中應予持續(xù)心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測，按藥物說明書要求低速輸注藥液，密切觀察、主動詢問患者的不適癥狀，發(fā)生輸液反應時立即停用ICIs并遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物。8.2皮膚毒性護理8.2.1應在未發(fā)生或G1級皮膚毒性期間囑患者保持皮膚的清潔和濕潤，避免接觸皮膚刺激物，避免抓撓和陽光直射，穿全棉內(nèi)衣褲，忌吃刺激、辛辣食物。8.2.2應在患者發(fā)生G2級皮膚毒時局部外用清涼劑，冷敷或輕拍局部皮膚緩解不適，可用爐甘石洗劑、莫匹羅星軟膏外涂皮膚患處。8.2.3應在患者發(fā)生G3級皮膚毒性時在皮膚保護基礎上遵醫(yī)囑予激素及抗組胺類藥物治療。8.2.4應在患者發(fā)生大皰性皮炎/Stevens-Johnson綜合征時用生理鹽水或抗菌劑，以沖洗、點蘸式清洗皮膚，用0.5%聚維酮碘消毒液、1:8000高錳酸鉀溶液、3%硼酸水等消毒患處8.2.5應在患者發(fā)生大皰性皮炎/Stevens-Johnson綜合征時根據(jù)皮膚完好程度使用不同護理措施。全身皮膚完好者采用油性潤膚劑直接噴灑皮膚；大皰表皮松動未脫落者可保留皰皮，已壞死、脫落并粘貼在創(chuàng)面上的表皮，可移除的直接移除，不易移除的用滅菌剪剪掉。8.2.6應對病情嚴重者，遵醫(yī)囑予大劑量糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白等治療。8.3內(nèi)分泌毒性的護理8.3.1應根據(jù)基線情況評估內(nèi)分泌情況：甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)激素、垂體功能、血糖水平等（見附錄B）。4T/GDNAS055－20248.3.2應重點關注甲狀腺功能減低患者情緒變化，有無焦慮或抑郁，加強與患者溝通，助其排解消極情緒，給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂飲食：每日蛋白質(zhì)攝入量為標準體重×（1.2-2）g，多品種蔬菜500-600克。水果200-250g，保證足夠水分攝入，食物攝入欠佳者，可以采用高蛋白配方制劑：如乳清蛋白、大豆分離蛋白制劑等。8.3.3應密切觀察甲狀腺功能亢進患者是否有心悸、出汗、進食增多、腹瀉和體重減少情況，以及情緒或行為是否異常，補充足夠熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，宜多食富含維生素食物，不應食用海帶、海魚等含碘量較高的食物；不宜飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。8.3.4應囑使用激素替代治療的患者定期復查，不可自行停藥或減量。8.4肝臟毒性的護理8.4.1應在未發(fā)生或G1級肝臟毒性時密切關注患者是否存在皮膚、鞏膜黃染、食欲不振、惡心、嘔吐等情況，異常及時上報醫(yī)生。8.4.2應在患者發(fā)生G2級肝臟毒性時囑其臥床休養(yǎng)，保持良好的作息規(guī)律，多進食富含維生素食物，如水果蔬菜。避免高脂肪飲食攝入。如紅肉（豬、牛、羊）、黃油等，必要時遵醫(yī)囑使用藥物護肝。8.4.3應在患者發(fā)生G3級及更嚴重肝臟毒性時停用ICIs，使用藥物護肝，應密切觀察患者皮膚和糞便顏色、出入量等病情變化并嚴格限制蛋白攝入。8.5胃腸道毒性的護理8.5.1應在未發(fā)生或G1級腹瀉/結腸炎時觀察排便次數(shù)或造痿口排出物情況，有無腹痛、大便黏液、便中帶血以及腹膜炎征象；少量多餐，低纖維，清淡飲食：食物應細軟、渣少、無刺激性，便于嘴嚼與吞咽，如魚片魚丸、碎瘦肉、蝦仁豆腐、土豆、粉皮等；減少紅肉、牛奶和奶制品、含糖食物攝入。8.5.2應在患者發(fā)生G2級腹瀉/結腸炎時密切監(jiān)測患者有無腹瀉引起的脫水癥，保護肛周皮膚完好。8.5.3應在患者發(fā)生G3及以上腹瀉/結腸炎時暫?；蛴谰猛Ｓ肐CIs，密切監(jiān)測腹痛及疼痛部位，有無惡心嘔吐、發(fā)熱等隨癥狀，有無口渴、疲乏無力等失水表現(xiàn)。8.6肺毒性的護理8.6.1應在未發(fā)生或G1/G2級肺毒性時評估患者靜息、活動時指端血氧飽和度，密切觀察患者呼吸道癥狀；戒煙并預防感染。8.6.2宜在康復或運動科醫(yī)護人員的指導下每周進行150min（每次30min,每周5次）低到中等強度運動鍛8.6.3應在患者發(fā)生G3級及以上肺毒性時予持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，追蹤實驗室檢查結果，關注肺功能檢測、支氣管鏡檢查、并做好床邊照片、肺通氣治療的準備和護理。8.7其他罕見毒性的護理8.7.1應在ICIs治療期間重點關注有無患者異常變化，如乏力、眼瞼下垂、呼吸無力等癥狀。8.7.2應動態(tài)評估血液學檢查結果，根據(jù)病人血液毒性反應類型，做好出血、感染、貧血的觀察與護理，必要時進行血液及血液制品的輸注。5T/GDNAS055－20248.7.3應密切關注有無少尿、血尿、外周性水腫和厭食癥；動態(tài)關注血清電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐和尿蛋白水平，出現(xiàn)異常時增加監(jiān)測頻率。8.7.4應指導患者眼科檢查，治療過程中密切留意有無出現(xiàn)視力模糊、飛蚊癥、閃光感、色覺改變、眼睛發(fā)紅等癥狀。8.8irAE的隨訪應在患者接受ICIs期間，定期監(jiān)測患者基線數(shù)據(jù)，在患者接受ICIs治療后1個月、3個月、半年、1年隨訪患者irAE的情況。6T/GDNAS055－2024（資料性）irAE系統(tǒng)識別及等級判斷表A提供了irAE系統(tǒng)識別及等級判斷相關種類及具體等級癥狀表AirAE系統(tǒng)識別及等級判斷系統(tǒng)種類G1G2G3G4皮膚毒性斑疹/丘疹區(qū)域<10%全身體表面積（BSA），伴或不伴癥狀（例如：瘙癢、灼痛或緊繃）區(qū)域占10%~30%全狀區(qū)域>30%全身BSA,伴或不伴癥狀瘙癢輕微或局限強烈或廣泛；間歇性；抓撓致皮膚受損強烈或廣泛；持續(xù)性；日常生活自理明顯受限或影響睡眠大皰性皮炎/Stevens-Johnson綜合征(SJS)無癥狀，水皰區(qū)域<10%全身BSA水皰覆蓋BSA占10%~30%，伴疼痛皰覆蓋BSA>30%；日常生活自理明顯受限SJS或者中毒性表皮壞死松解癥（TEN）水皰覆蓋BSA>30%；合并水、電解質(zhì)紊亂致死性SJS或者TEN反應性皮膚毛細血管增生癥單個或多個結節(jié)，最大徑≤10mm，伴或不伴破潰出血單個或多個結節(jié)，最大徑>10mm，伴或不伴有破潰出血呈泛發(fā)性，可并發(fā)感染，可能需要住院治療內(nèi)分泌毒性甲狀腺功能減退無癥狀有癥狀：需要行甲狀腺激素替代療法嚴重癥狀：個人自理能力受限需要住院治療危及生命；需要緊急干預甲狀腺功能亢進無癥狀有癥狀；需行甲狀腺激素抑制治療嚴重癥狀：個人自理能力受限；需要住院治療危及生命；需要緊急干預高血糖空腹血糖<8.9mmol/L8.9~13.9mmol/L13.9~27.8mmol/L，需要住院治療糖>27.8mmol/L；危及生命肝臟毒性AST/ALT<3倍正常值上限（ULN）總膽紅素<1.5倍ULNAST或ALT3~5倍ULN總膽紅素1.5~3倍ULNAST或ALT5~20倍ULN總膽紅素3~10倍ULNAST或ALT>20倍ULN總膽紅素>10倍ULN胃腸毒性腹瀉/結腸炎無癥狀（1級腹瀉≤4次/日）腹痛；大便黏液或帶次/日）劇烈腹痛；大便習慣改變需要藥物干預治療；腹膜刺激征（3級腹瀉頻率>7次/日）癥狀危及生命；需要緊急干預治療7T/GDNAS055－2024表A（第2頁/共3頁）：系統(tǒng)種類G1G2G3G4胰腺毒性無癥狀性淀粉酶/脂肪酶升高無急性胰腺炎相關癥狀,淀粉酶≤3倍ULN和/或脂肪酶≤3倍ULN無急性胰腺炎相關癥狀淀粉酶升高3~5倍ULN和/或脂肪酶升高3~5倍(ULN)無急性胰腺炎相關癥狀淀粉酶>5倍ULN和/或脂肪酶>5倍ULN急性胰腺炎出現(xiàn)下列癥狀/體征之-淀粉酶/脂肪酶>3倍ULN；臨床表現(xiàn)考結果提示有腺炎出現(xiàn)下列癥狀/體征中的兩種：淀粉酶/脂肪酶>3倍ULN；臨床表現(xiàn)考慮胰腺炎；CT影像學結果提示存在淀粉酶/脂肪酶升高影像學診斷急性胰腺炎嚴重的腹痛、惡心/嘔吐；血流動力學不穩(wěn)定肺毒性肺炎無癥狀；局限于單個肺葉或<25%的肺實質(zhì)出現(xiàn)新的癥狀/或癥狀惡化，包括：呼吸短促、咳嗽、胸痛、發(fā)熱和缺氧；涉及多個肺葉且達到25%~50%的肺實質(zhì)，影響日?；顒?，需要藥物治療嚴重的新發(fā)癥狀累及所有肺葉或>50%肺實質(zhì)個人自理能力受限，需吸氧，需住院治療危及生命的性呼吸窘迫插管等緊急干預措施性炎性關節(jié)炎輕度疼痛伴炎癥癥狀（通過運動或加溫可改善），紅斑，關節(jié)腫脹中度疼痛伴炎癥改變，紅斑，關節(jié)腫脹；影響工具性使用的日（ADL）重度伴有炎癥表現(xiàn)的劇痛，皮膚紅疹或關節(jié)腫脹；不可逆的關節(jié)損傷；殘疾；自理ADL受限肌炎輕度無力，伴半或不伴疼痛中度無力，伴或不伴疼痛，影響年齡相當?shù)氖褂霉ぞ咝訟DL重度無力伴或不伴疼疼痛影響自理性ADL肌痛輕度僵硬、疼痛中度僵硬、疼痛影響年齡相當?shù)氖褂霉ぞ咝訟DL重度僵硬、疼痛影響自理性ADL輸注反應輕度一過性反應較重的反應延遲性（如不必快速對癥進行處置，或暫時停止輸液)初始處理后癥狀再發(fā)住院治療處理）后遺癥威脅生命的后果血液毒性自身免疫性溶血性Hb正常下限100g/LHb:100~80g/LHb<80g/L；考慮輸血要緊急治療8T/GDNAS055－2024表A（第3頁/共3頁）：系統(tǒng)種類G1G2G3G4再生障礙性貧血胞>0.5×109/L，骨髓25%，外周血小板計數(shù)>20×109/L，網(wǎng)織紅細胞計骨髓增生程度<正常<0.5×109/L，外周血小板計數(shù)<20×109/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)<20×109/L骨髓增生程度<正常<0.2×109/L，外周血小板計數(shù)<20×109/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)<20×109/L免疫性血血小板計數(shù)正常下血小板計數(shù)小板減少限75×109/L75×109/L~50×109/L50x109/L~25×109/L<25×109/L獲得性血友病5%~40%及0.05~0.4IU/ml疑血因子活性1%~5%及0.01~0.05IU/ml凝血因子活性<1%及<0.01IU/ml毒性無癥狀或輕度癥狀；僅有臨床觀察或診斷所見肌酐水平增長>0.3mg/dl；肌酐1.5~2倍ULN中度癥狀；影響工具性ADL；肌酐2~3倍ULN重癥或臨床癥狀明顯不會立即危及生命、致殘；影響個人ADL肌酐>3倍ULN或>4.0mg/d危及生命心臟毒性僅有心臟損傷生物標志物升高，無心血管癥狀、心電圖、超聲心動圖改變輕微心血管癥狀，伴心臟損傷生物標志物和/或ECG異常明顯的心血管癥狀或危及生命性葡萄膜炎無癥狀前葡萄膜炎后葡萄膜炎或全葡萄膜炎患側眼睛視力<0.1或失明鞏膜炎無癥狀有癥狀的，日?；顒邮芟?，視力>0.5有癥狀的，日?；顒邮芟?，視力<0.5患側眼睛視力<0.1或失明9T/GDNAS055－2024（資料性）irAE基線篩查及監(jiān)測表B提供了irAE基線篩查及監(jiān)測的具體項目、內(nèi)容及頻率。表BirAE基線篩查及監(jiān)測監(jiān)測項目監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測頻率一般情況體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）全面詢問患者的自身免疫性疾、內(nèi)分泌疾病、肺纖維化及感染性疾?。℉BV、HCV、結核、新型冠狀病毒或HIV等）病史、吸煙史、家族史、妊娠狀況、既往接受抗腫瘤治療形狀）在每次隨訪時均應進行臨床癥狀及不良事件癥狀的評估，包括體格檢查（含神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、排便習慣等根據(jù)異常結果，給予相應處理影像學檢查胸、腹和盆腔電子計算機斷層檢查在ICIs治療期間，每4~6周復查胸、腹、盆腔CT等根據(jù)異常結果，給予相應處理一般血液學檢查血常規(guī)、生化（包括血糖、血脂等）、尿常規(guī)、感染性疾病篩查：HBsA、HBsAb、HBcAb，HCVAb、HIV抗體和HIV抗原等在ICIs治療期間，每2~3周復查1次，然后每6~12周復查1次或根據(jù)指征復查血常規(guī)、生化全套等根據(jù)異常結果，給予相應處理皮膚、黏膜皮膚、黏膜檢查，尤其針對有自身免疫性皮膚病史的患者每次查房均行皮膚、黏膜檢查，尤其針對具有自身免疫性皮膚病史的患者；及時記錄病變的類型和程度根據(jù)異常結果，給予相應處理甲狀腺甲狀腺功能檢測，包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（T3和T4）等在ICIs治療期間，每4~6周復查一次TFTs，然后根據(jù)癥狀每12周復查一次根據(jù)異常結果，給予相應處理腎上腺、垂體腎上腺：早晨8點血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等；垂體：TFTs在ICIs治療期間，每2~3周復查早晨8點的血訪根據(jù)異常結果，給予相應處理肺靜息或活動時血氧飽和度、常規(guī)胸部影像學檢查在ICIs治療期間，每4~6周復查靜息或活動時血氧飽和度，以及常規(guī)肺部影像學檢查根據(jù)異常結果，給予相應處理心血管血分數(shù)）在ICIs治療期間每2~4周復查ECG、心肌酶譜等根據(jù)異常結果，給予相應處理T/GDNAS055－2024（資料性）ICIs藥物分類及常用藥物分析表C提供了ICIs藥物靶點分類及、常用藥物名稱及其常見不良反應分析。表CICIs藥物分類及常用藥物分析靶點藥物名稱常見不良反應PD-1抑制劑帕博利珠單抗疲勞、瘙癢、皮疹、腹瀉和惡心納武利尤單抗疲勞、皮疹、瘙癢、腹瀉和惡心信迪利單抗皮疹、貧血、白細胞減少、疲勞、惡心特瑞普利單抗貧血、肝功能異常、疲勞乏力、皮疹、發(fā)熱、白細胞降低、咳嗽、皮疹、甲狀腺功能減退癥、食欲下降卡瑞利珠單抗聯(lián)合治療常見不良反應有反應性毛細血管增生癥、貧血、中性粒細胞減少癥、白細胞減少癥、肝功能異常替雷利珠單抗疲乏、皮疹、甲狀腺功能減退癥、肝功能異常PD-L1抑制劑阿替利珠單抗疲乏、食欲下降、惡心、咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、腹瀉等。聯(lián)合其他藥物治療（化療為主）最常見的不良反應為：貧血、中性粒細胞減少癥、脫發(fā)、血小板減少癥、便秘。度伐利尤單抗咳嗽、疲勞、非感染性肺炎或放射性肺炎、上呼吸道感染、呼吸困難、皮疹舒格利單抗發(fā)熱、肝功能異常、貧血，甲狀腺功能檢查異常、甲狀腺