中國糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南課件

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MedicalNutritionTherapy,MNT）對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生、治療已發(fā)生的糖尿病、預(yù)防或至少延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有非常重要的作用。同時(shí)MNT也是糖尿病自我教育中一個(gè)不可或缺的部分,MNT應(yīng)該貫穿于糖尿病預(yù)防的所有階段。第1頁/共81頁1.MNT的目標(biāo)：

1.MNT的目標(biāo)：MNT的目標(biāo)是在保證患者正常生活和兒童青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量。具體目標(biāo)為：1.糾正代謝紊亂通過平衡飲食與合理營(yíng)養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預(yù)防其它必需營(yíng)養(yǎng)素缺乏。2.減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可減少胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)并恢復(fù)部分功能。3.防治并發(fā)癥個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，可提供適當(dāng)、充足的營(yíng)養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。第2頁/共81頁4.提高生活質(zhì)量，改善整體健康水平。5.對(duì)于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應(yīng)滿其在特定時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)需求。6.對(duì)于無法經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足超過7天的高血糖患者（包含應(yīng)激性高血糖），為滿足疾病代謝需求，必要時(shí)通過合理的腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局。第3頁/共81頁第4頁/共81頁二、營(yíng)養(yǎng)素的推薦第5頁/共81頁背景能量控制對(duì)于糖尿病乃至預(yù)防糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)均至關(guān)重要。一方面要求符合中國居民膳食推薦攝入量，滿足營(yíng)養(yǎng)需求，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生；另一方面需要控制相應(yīng)的能量攝入，以期達(dá)到良好的體重以及代謝控制。能量攝入的標(biāo)準(zhǔn)，在成人以能夠達(dá)到或維持理想體重為標(biāo)準(zhǔn)；兒童青少年則保持正常生長(zhǎng)發(fā)育為標(biāo)準(zhǔn)；妊娠期糖尿病則需要同時(shí)保證胎兒與母體的營(yíng)養(yǎng)需求。最理想的基礎(chǔ)能量需要量測(cè)定為間接能量測(cè)定法，并結(jié)合患者的活動(dòng)強(qiáng)度、疾病應(yīng)激狀況確定每日能量需要量。但由于間接能量測(cè)定法受儀器、環(huán)境等因素的限制，也可以采用多元回歸的經(jīng)驗(yàn)公式進(jìn)行估計(jì)，或者采用通用系數(shù)方法，每人按照25-30kcal/kgIBW/d

計(jì)算基本能量攝入推薦，再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)度、應(yīng)激狀況調(diào)整為個(gè)體化能量標(biāo)準(zhǔn)。第6頁/共81頁證據(jù)由于近60%的糖尿病患者屬于超重或肥胖，因此其能量推薦標(biāo)準(zhǔn)需要考慮能量平衡代償和減肥等因素。短期研究表明，適度減肥可使2型糖尿病患者胰島素抵抗減輕，并有助于改善血糖和血脂狀況，降低血壓。長(zhǎng)期研究（≥52周）表明，藥物減肥對(duì)于2型糖尿病患者，可適度減輕體重，降低HbA1c水平。運(yùn)動(dòng)不但具有減肥效果，還可改善胰島素敏感性、降糖及有助于長(zhǎng)期維持減肥效果等功能。但是，大多數(shù)人不能長(zhǎng)期堅(jiān)持減肥計(jì)劃，這與中樞神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)能量攝入和消耗方面發(fā)揮重要作用有關(guān)。運(yùn)動(dòng)結(jié)合飲食生活方式調(diào)整，有更好的減肥效果。極低能量飲食（≤800kcal/d），可迅速減輕2型糖尿病患者體重、改善血糖和血脂狀況。但該治療非常難以堅(jiān)持且終止后容易出現(xiàn)體重反彈。因此，極低能量飲食不適宜用于長(zhǎng)期治療2型糖尿病，應(yīng)當(dāng)考慮結(jié)合其他生活方式干預(yù)措施。第7頁/共81頁第8頁/共81頁背景：根據(jù)膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）的推薦，可接受的蛋白質(zhì)攝入量范圍為占能量攝入10%-35%。而美國和加拿大的成人平均蛋白質(zhì)攝入量占能量攝入的10%-15%。優(yōu)質(zhì)蛋白來源的定義是，PD-CAAS（經(jīng)蛋白質(zhì)消化率校正的氨基酸評(píng)分）評(píng)分高且能夠提供9種必需氨基酸，例如，肉類、禽類、魚類，蛋、牛奶、奶酪和大豆。不屬于優(yōu)質(zhì)蛋白的食物來源包括：谷物類、堅(jiān)果和蔬菜、水果。第9頁/共81頁證據(jù)：糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入量與一般人群類似，通常不超過能量攝入量的20%。在健康人和2型糖尿病患者中開展的大量研究表明，食物蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生途徑生成的葡萄糖并不會(huì)影響血糖水平，但會(huì)導(dǎo)致血清胰島素反應(yīng)性升高。在糖尿病患者中開展的小規(guī)模、短期研究顯示，蛋白質(zhì)含量>20%總能量的飲食可降低食欲，增加飽腹感。不過，目前尚無充分研究高蛋白飲食對(duì)能量攝入、飽腹感、體重的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)的影響，以及個(gè)體長(zhǎng)期遵循此類飲食的能力。蛋白質(zhì)的不同來源對(duì)血糖的影響不大，但是植物來源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白質(zhì)對(duì)于血脂的控制較動(dòng)物蛋白質(zhì)更有優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，乳清蛋白具有降低超重者餐后糖負(fù)荷的作用，可有效減少肥胖相關(guān)性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。第10頁/共81頁3.脂肪第11頁/共81頁5.脂肪第12頁/共81頁背景：碳水化合物對(duì)血糖水平與胰島素分泌具有重要影響。因此，合理攝取碳水化合物成為影響糖尿病患者病程進(jìn)展的重要內(nèi)容之一。第13頁/共81頁證據(jù)：中國營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在普通人每日膳食推薦量中提出碳水化合物應(yīng)占成人每日攝入總能量的55%-65%，糖尿病患者的碳水化合物推薦攝入量比普通人群略低。但是，在接受減重治療的肥胖糖尿病患者中，有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，攝入低碳水化合物飲食的受試者與攝入低脂飲食的受試者相比，6個(gè)月后可減輕更多的體重，1年后的體重減輕幅度組間則無明顯差異。同時(shí)可見低碳水化合物飲食組，血清甘油三酯和HDL-C的變化較常規(guī)碳水化合物膳食組更令人滿意。最近的一項(xiàng)Meta-分析顯示，低碳水化合物飲食與低脂飲食相比，6個(gè)月后甘油三酯和HDL-C的改善幅度更大；不過，低碳水化合物組的LDL-C顯著升高。因此，有必要開展進(jìn)一步研究，以明確低碳水化合物飲食的長(zhǎng)期有效性和安全性。同時(shí)，由于大腦唯一能量來源是葡萄糖，因此推薦糖尿病患者每天碳水化合物攝入量不應(yīng)低于130g。第14頁/共81頁除碳水化合物的攝入量外，食物種類、淀粉類型（直鏈淀粉和支鏈淀粉）、烹調(diào)方式和時(shí)間以及加工程度等對(duì)餐后血糖均有影響。食物血糖指數(shù)（GI）可用于比較不同碳水化合物對(duì)人體餐后血糖反應(yīng)的影響。定義為進(jìn)食恒量的某種碳水化合物類食物后（通常為1份50g碳水化合物的食物），2到3小時(shí)內(nèi)的血糖曲線下面積相比空腹時(shí)的增幅除以進(jìn)食某種標(biāo)準(zhǔn)食物（通常為葡萄糖或白面包）后的相應(yīng)增幅。低血糖指數(shù)食物包括燕麥、大麥、谷麥、大豆、小扁豆、豆類、裸麥粗（粗黑麥）面包、蘋果、柑橘、牛奶、酸奶等。歐洲糖尿病營(yíng)養(yǎng)研究專家組以及WHO均推薦低GI食物。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，低血糖指數(shù)飲食可降低糖尿病患者的血糖，但其他臨床試驗(yàn)則沒有證實(shí)這種作用。此外，不同個(gè)體對(duì)碳水化合物食物的反應(yīng)也有所不同。最近一項(xiàng)對(duì)糖尿病患者食物血糖指數(shù)臨床試驗(yàn)的Meta-分析顯示，與高血糖指數(shù)飲食相比，低血糖指數(shù)飲食可使HbA1c下降0.4%。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)于新診斷的糖尿病患者，與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)教育相比，以低GI為主要內(nèi)容的營(yíng)養(yǎng)教育，有助于減少他們的脂肪攝入量，血糖水平控制更佳。流行病學(xué)資料也顯示，低GI飲食與2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。第15頁/共81頁臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不必因?yàn)閾?dān)心蔗糖會(huì)加重高血糖，而絕對(duì)禁止糖尿病患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。在制定和實(shí)施飲食計(jì)劃時(shí)，也可用其它碳水化合物食物替代蔗糖。此外，仍需要考慮伴隨蔗糖同時(shí)攝入的其他營(yíng)養(yǎng)素（例如脂肪）的入量，應(yīng)注意避免過多的能量攝入。在糖尿病患者中，用果糖代替飲食中的蔗糖或淀粉，也可降低餐后血糖反應(yīng)。但需要指出，由于過量果糖不利于血脂代謝，因此不推薦在糖尿病飲食中常規(guī)添加大量果糖作為甜味劑。目前尚無證據(jù)顯示，水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖會(huì)給糖尿病患者帶來不利影響。因此，糖尿病患者不必禁食水果。酒精本身對(duì)血糖和血清胰島素濃度幾乎沒有影響，但與酒精同時(shí)攝入的碳水化合物則容易使血糖明顯增高。持續(xù)過量飲酒（每天3個(gè)或3個(gè)以上酒精單位）可引起高血糖。觀察研究表明，酒精攝入量與2型糖尿病、冠心病和卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性，為此不推薦糖尿病患者飲酒。如要飲酒，2005年USDA美國人飲食指南推薦的飲酒量為：女性每天不超過1個(gè)酒精單位，男性每天不超過2個(gè)酒精單位。美國規(guī)定含15g純酒精的酒量為1個(gè)酒精單位，大約相當(dāng)于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒。建議每周不超過2次飲酒。第16頁/共81頁第17頁/共81頁背景:膳食纖維有助于維持腸道健康，預(yù)防疾病發(fā)生。高膳食纖維食物具有能量密度低、脂肪含量低、而體積較大的特點(diǎn)。進(jìn)食膳食纖維含量豐富的食物，有助于預(yù)防和治療肥胖、心血管疾病和2型糖尿病。傳統(tǒng)的膳食纖維是指植物的結(jié)構(gòu)成分和無能量?jī)?chǔ)存的多聚糖，且不能被人類消化酶水解，其定義的主要依據(jù)是物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)。膳食纖維又可根據(jù)其水溶性分為不溶性膳食纖維和可溶性膳食纖維，前者包括纖維素、木質(zhì)素和半纖維素等，存在于谷類和豆類的外皮及植物的莖葉部，可在腸道吸附水分，形成網(wǎng)絡(luò)狀，使食物與消化液不能充分接觸，減慢淀粉類的消化吸收，可降低餐后血糖、血脂，增加飽腹感并軟化糞便。后者包括果膠、豆膠、藻膠、樹膠等，在豆類、水果、海帶等食品中較多，在胃腸道遇水后與葡萄糖形成粘膠，從而減慢糖的吸收，使餐后血糖和胰島素的水平降低，并具有降低膽固醇的作用。美國化學(xué)家分析學(xué)會(huì)（AOAC）推薦的常規(guī)分析方法可以定量分析此類膳食纖維。然而，隨著產(chǎn)品發(fā)展與檢測(cè)方法的進(jìn)步，膳食纖維的含義正在從基于化學(xué)結(jié)構(gòu)逐漸更新擴(kuò)展可基于生理作用。第18頁/共81頁美國谷物化學(xué)家學(xué)會(huì)定義的膳食纖維是指：植物可食部的一部分，在人類小腸中不能消化吸收，但在結(jié)腸內(nèi)可部分或全部酵解，包括：多聚糖、寡聚糖、木質(zhì)素、抗性淀粉，及其他植物性成分。2008年?duì)I養(yǎng)與食品法典委員會(huì)特殊膳食（CCNFSDU）對(duì)膳食纖維給出了最新定義：即膳食纖維是指含10個(gè)或以上單體單位的碳水化合物聚合體，在人類的小腸不被內(nèi)源性酶水解。第19頁/共81頁屬于下列類別：1、作為食品中自然存在的可食用的碳水化合物聚合體2、碳水化合物的聚合體，它是從食品原料中用物理、酶、或化學(xué)手段獲得的，根據(jù)普遍接受的科學(xué)證據(jù)被證明對(duì)人體健康有利3、合成碳水化合物的聚合體，根據(jù)普遍接受的科學(xué)證據(jù)被證明對(duì)人體健康有利第20頁/共81頁此定義明確了膳食纖維的幾個(gè)不同特點(diǎn)。與其生物來源（植物）、化學(xué)組成（主要是碳水化合物）、生理作用（對(duì)腸道、血液系統(tǒng)）以及作為微生物生長(zhǎng)的底物有關(guān)，特別是定植于大腸中的細(xì)菌。被此定義省略了膳食纖維的另一重要特性是其對(duì)食物的物理形狀的貢獻(xiàn)。第21頁/共81頁而歐洲食品安全局（EFSA,2007）對(duì)膳食纖維的定義是：包括所有非消化性碳水化合物，如非淀粉多糖（NSP）、抗性淀粉、抗性低聚糖（由三個(gè)或以上單糖鏈接而成的多糖）以及其它與膳食纖維多糖，尤其是木質(zhì)素相關(guān)的非消化性微量組分。此定義與CCNFSDU的定義不同在于它是一個(gè)更廣義的膳食纖維定義，包括了由三個(gè)或以上單糖鏈接而成的抗性低聚糖。需要指出，迄今為止，包括美國和中國在內(nèi)的很多國家，食品包裝上食物成分標(biāo)識(shí)中的膳食纖維值，采用的仍然是傳統(tǒng)意義范疇上的膳食纖維量，而不包括那些無法用AOAC常規(guī)分析方法檢出，也無法被人體消化吸收的低聚糖（如乙醇糖、多聚葡糖、寡聚半乳糖等）和抗性淀粉（一類在小腸內(nèi)不被分解的淀粉和淀粉降解產(chǎn)物總稱）第22頁/共81頁證據(jù)：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，添加膳食纖維可延長(zhǎng)糖尿病患者的胃排空時(shí)間，延緩葡萄糖的消化與吸收，可改善餐后即刻血糖代謝和長(zhǎng)期糖尿病控制。連續(xù)24周每天攝入50g膳食纖維可顯著改善1型糖尿病患者的血糖控制，減少高血糖的發(fā)生頻率，高膳食纖維攝入的1型糖尿病孕婦每天的胰島素使用量較低。豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5g纖維）、水果、蔬菜和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀忱w維的良好來源。雖然有隊(duì)列研究結(jié)果顯示，谷物膳食纖維與2型糖尿病的發(fā)生降低相關(guān)，但水果、蔬菜來源的膳食纖維無此作用。不過，總的來說，提高纖維攝入量對(duì)糖尿病患者總是有利的，首先應(yīng)鼓勵(lì)他們達(dá)到為普通人群推薦的膳食纖維每日攝入量，即14g/1000kcal。研究提示，含抗性淀粉（被物理性封閉在完整細(xì)胞結(jié)構(gòu)內(nèi)的淀粉[例如一些豆類中的淀粉、淀粉顆粒(例如生土豆中的淀粉]、老化直鏈淀粉，來自經(jīng)植物育種改良的植物，以提高直鏈淀粉含量）的食物或高直鏈淀粉食物（例如特別配方的玉米淀粉）可改變餐后血糖反應(yīng)，防止低血糖，降低高血糖。不過，目前在糖尿病患者中開展的長(zhǎng)期研究，尚未證明使用抗性淀粉的益處。豆類是抗性淀粉的重要來源，豆類淀粉的35%是不能消化吸收的。目前中國食物成分表中尚未列出食物中抗性淀粉含量。第23頁/共81頁第24頁/共81頁背景：糖尿病患者由于代謝障礙，加之飲食控制，常會(huì)引起無機(jī)鹽和微量元素的代謝紊亂，而這些無機(jī)鹽和微量元素本身對(duì)胰島素的合成、分泌、貯存、活性以及能量代謝起著重要的作用。鋅與胰島素的合成、分泌、貯存、降解、生物活性及抗原性有關(guān)，缺鋅時(shí)胰腺和β細(xì)胞內(nèi)鋅濃度下降，胰島素合成減少。三價(jià)鉻是人體必需的微量元素，三價(jià)鉻的復(fù)合物在人體中被稱作“葡萄糖耐量因子”，有利于改善糖耐量。硒是人體的必需微量元素，參與谷胱甘肽過氧化酶（GSHPx）的構(gòu)成，后者可降低機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，有保護(hù)心肌細(xì)胞、腎小球及眼視網(wǎng)膜免受氧自由基損傷的作用。鎂是多種糖代謝酶，如葡萄糖激酶、醛縮酶、糖原合成酶體內(nèi)許多酶的輔助因子。糖尿病患者鈣、磷代謝異?？烧T發(fā)骨代謝病理生理改變，如骨量減少和骨質(zhì)疏松。第25頁/共81頁第26頁/共81頁背景：維生素作為機(jī)體物質(zhì)代謝的輔酶和/或抗氧化劑，其缺乏及失衡在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。流行病學(xué)研究顯示：接受飲食治療的糖尿病患者常存在多種維生素的缺乏。1型糖尿病患者常存在維生素A、B1、B2、B6、C、D、E等缺乏，2型糖尿病患者則以B族維生素、β胡蘿卜及維生素C缺乏最為常見。糖尿病患者應(yīng)認(rèn)識(shí)到從天然來源和均衡飲食中獲得維生素以達(dá)到每日需求量的重要性。在某些群體中，如老年人，孕婦或哺乳期婦女，嚴(yán)格的素食者，或采用限制能量飲食的個(gè)體，可能需要補(bǔ)充復(fù)合維生素。第27頁/共81頁證據(jù)：1)維生素A對(duì)維生素A與糖尿病發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥關(guān)系的認(rèn)識(shí)，多來自于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，較缺乏人類研究證據(jù)。如Palacions等在鼠類實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，維生素A是一種有效的抗氧化和清除自由基的物質(zhì)，可保護(hù)機(jī)體免受過氧化物的損傷。與維生素A有關(guān)的臨床研究多系針對(duì)1型糖尿病。例如，一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，1型糖尿病兒童面臨動(dòng)脈粥樣硬化和維生素A相對(duì)不足的高風(fēng)險(xiǎn)，給予維生素A補(bǔ)充劑治療，可減少或防止動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。2)維生素C維生素C具有強(qiáng)大的抗氧化功能，能有效清除體內(nèi)氧自由基并阻止其產(chǎn)生，同時(shí)還能有效防止脂質(zhì)過氧化，對(duì)預(yù)防糖尿病神經(jīng)和血管病變的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用。維生素C能降低糖尿病患者腎臟、神經(jīng)細(xì)胞、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的山梨醇含量，升高肌醇，恢復(fù)Na-K-ATP酶活性，改善因細(xì)胞內(nèi)山梨醇增多引起的細(xì)胞功能障礙。維生素C，尤其是脫氫抗壞血酸，一直被認(rèn)為是能與氨基酸或蛋白質(zhì)的氨基基團(tuán)起反應(yīng)的化合物，可競(jìng)爭(zhēng)抑制非酶糖化反應(yīng)的進(jìn)行，從而減少蛋白質(zhì)糖基化水平，進(jìn)而能有效預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。第28頁/共81頁3)維生素E作為體內(nèi)最強(qiáng)的抗氧化劑，維生素E可通過清除自由基、增強(qiáng)谷胱甘肽過氧化物酶等抗氧化酶類活性的作用，改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；避免LDL氧化修飾為ox-LDL，并可防止生物膜脂質(zhì)過氧化損傷；通過促使前列腺素合成、抑制血栓素生成等，改善機(jī)體血液的高凝狀態(tài)，有利于控制血糖，改善大血管及微血管病變。糖尿病患者體內(nèi)由于在形成非酶糖化產(chǎn)物的過程中會(huì)產(chǎn)生大量超氧離子自由基，增多的自由基和非酶糖化產(chǎn)物一起共同構(gòu)成了對(duì)機(jī)體的損害。作為體內(nèi)的強(qiáng)抗氧化劑，維生素E、維生素C可減輕自由基對(duì)機(jī)體的損害并能抑制非酶糖化產(chǎn)物的形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等研究發(fā)現(xiàn)維生素E能夠阻斷非酶糖化終末產(chǎn)物誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞醛糖還原酶mRNA和蛋白的表達(dá)。但上述研究均為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，缺乏在人體條件下的驗(yàn)證。糖尿病狀態(tài)下維生素C、維生素E代謝紊亂，對(duì)糖尿病的病情和各種并發(fā)癥尤其是血管病變不利，目前臨床上常規(guī)使用的維生素C、維生素E劑量偏小，作用有限，營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者膳食維生素的攝入量更少，給糖尿病患者補(bǔ)充大劑量維生素C、維生素E可能具有臨床意義，但確切劑量目前尚無完善的理論基礎(chǔ)。美國糖尿病協(xié)會(huì)認(rèn)為，既安全又有效的劑量范圍為維生素E300-1000mg/d、維生素C500-1500mg/d。第29頁/共81頁4)維生素D大樣本臨床研究表明，血清維生素D的水平與2型糖尿病的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。與血維生素D水平低的人群相比，血維生素D水平高的人群患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低，相對(duì)危險(xiǎn)比為0.06，差異顯著。美國護(hù)士健康調(diào)查研究對(duì)83,799名非糖尿患者群追蹤20年后，其中4,843人被診斷為2型糖尿病，結(jié)果顯示給予維生素D及鈣劑補(bǔ)充，其2型糖尿病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)比為0.87，補(bǔ)充維生素D及鈣劑充足的人群與補(bǔ)充較少的人群相比，相對(duì)危險(xiǎn)比顯著降低。有關(guān)此結(jié)果的具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究，目前主要認(rèn)為與維生素D可以影響胰島β細(xì)胞功能及胰島素抵抗有關(guān)。而胰島β細(xì)胞功能受損及胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。近來有研究證明，維生素D與心血管疾病的發(fā)生明顯相關(guān)。第30頁/共81頁5)B族維生素Elliott等的人群非隨機(jī)、對(duì)照研究顯示補(bǔ)充煙酰胺可減少糖尿病的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，尼克酰胺具有保護(hù)殘留胰島細(xì)胞的作用。KarenE.Mackenzie等的隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究顯，1型糖尿病患兒補(bǔ)充葉酸5mg/d和維生素B6100mg/d持續(xù)8周，有助于改善紊亂的內(nèi)皮細(xì)胞功能。MadeehaKamal等在一組小樣本病例研究中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)給予初診為1型糖尿病患兒小劑量煙酰胺1-2mg/kg/d，能降低患者對(duì)胰島素的需求量，延長(zhǎng)蜜月期。維生素B1及B12常用于糖尿病神經(jīng)病變，尤其是痛性神經(jīng)病變的治療。甲鈷胺為維生素B12的衍生物，常用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)糖尿病大血管并發(fā)癥亦有一定療效。第31頁/共81頁6)聯(lián)合維生素與微量元素MaryamSadatFarvid的研究顯示，2型糖尿病患者聯(lián)合補(bǔ)充維生素C、維生素E、鎂、鋅，能明顯改善腎小球功能、降低血壓、降低空腹血糖、降低丙二醛酸。聯(lián)合補(bǔ)充維生素C、維生素E、鎂、鋅比單純補(bǔ)充維生素C+維生素E或單純補(bǔ)充鋅+鎂效果好[19]。ThomasA.Barringer等研究表明，2型糖尿病患者聯(lián)合補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)1年，能顯著減少感染的發(fā)生率（17%vs93%）[20]第32頁/共81頁8.植物化學(xué)物現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)十分注重對(duì)非營(yíng)養(yǎng)因子的研究，其中大多是具有重要的生理功能的植物化學(xué)物。目前人們尚未將其定義為營(yíng)養(yǎng)素。植物化學(xué)物通常定義為植物性食物代謝過程中產(chǎn)生的次級(jí)代謝產(chǎn)物，用于植物的自身防御和生存。一些動(dòng)物性組織中也可能含有此類化學(xué)物。當(dāng)植物化學(xué)物被用于控制某些疾病時(shí)，其通常被認(rèn)為是藥物而非膳食營(yíng)養(yǎng)素。其實(shí)在很早以前我國就已經(jīng)將某些植物化學(xué)物用于疾病的防治了。植物化學(xué)物的層出不窮使人們有更多的機(jī)會(huì)選擇適宜的健康食品以及功能性食品以滿足特殊的生理或病理需求。常見的植物化學(xué)物可分為以下幾類：非維生素A前體（包括類胡蘿卜素、類黃酮和異類黃酮）、多酚、異硫氰酸酯、吲哚、蘿卜硫素、單萜、葉黃素以及不被消化的低聚糖等。第33頁/共81頁第34頁/共81頁第35頁/共81頁第36頁/共81頁地中海膳食模式主要指環(huán)地中海地區(qū)的居民以富含單不飽和脂肪酸來源的脂肪、大量的新鮮水果、蔬菜、適量紅酒等為代表的膳食方式。在長(zhǎng)期應(yīng)用的研究中，地中海膳食在改善代謝狀況，保護(hù)心臟功能具有更多優(yōu)勢(shì)。第37頁/共81頁三、糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療第38頁/共81頁第39頁/共81頁第40頁/共81頁第41頁/共81頁第42頁/共81頁第43頁/共81頁第44頁/共81頁第45頁/共81頁第46頁/共81頁第47頁/共81頁第48頁/共81頁妊娠期糖尿病推薦意見1.應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)治療、血糖監(jiān)測(cè)以及根據(jù)血糖控制需要進(jìn)行的胰島素治療等綜合措施對(duì)GDM進(jìn)行治療2.懷孕期間，建議能量攝入充足以保證適宜的體重增加。在此期間不建議減輕體重。不過，對(duì)于有GDM的超重或肥胖婦女，適當(dāng)減少能量和碳水化合物攝入以控制體重增長(zhǎng)的速度可能較合適3.應(yīng)避免酮癥酸中毒或饑餓性酮癥引起的酮血癥4.針對(duì)GDM的MNT專注于適當(dāng)增加體重所需的食物選擇、保持正常血糖水平以及不導(dǎo)致血酮體升高5.由于GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，因此，建議分娩后應(yīng)注意改變生活方式，以減輕體重和增加活動(dòng)量為目標(biāo)6.少量多餐有助于血糖控制，并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)7.在孕前和妊娠早期補(bǔ)充含0.4-1.0mg葉酸的多種維生素補(bǔ)充劑，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)8.宣傳母乳喂養(yǎng)，使糖尿病婦女了解如何應(yīng)對(duì)哺乳所引起的血糖水平變化9.妊娠糖尿病應(yīng)了解患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并愿意采用健康生活方式以減少患病風(fēng)險(xiǎn)第49頁/共81頁孕婦每日能量攝入推薦第50頁/共81頁患糖尿病的老年人推薦意見第51頁/共81頁糖尿病與腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見1.糖尿病是導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估2.糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者使用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致3.在血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制穩(wěn)定的情況下，整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可用于糖尿病患者，但應(yīng)予緩慢持續(xù)給予，最好選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入4.“糖尿病適用型”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有助于接受管飼或口服營(yíng)養(yǎng)支持的糖尿病患者血糖控制，可能對(duì)臨床結(jié)局有益5.對(duì)于有血脂異常的糖尿病患者，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可選用高緩釋碳水化合物/低脂肪制劑6.對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)合并糖尿病或應(yīng)激性高血糖的危重病患者及外科大手術(shù)患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至20-25kcal/kg/d7.對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%為宜8.對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者，可適當(dāng)提高多不飽和及單不飽和脂肪酸比例第52頁/共81頁第53頁/共81頁第54頁/共81頁第55頁/共81頁食物基本熱量圖第56頁/共81頁理想體重（公斤）=身高（厘米）-105正常：理想體重±10%之間肥胖：大于理想體重20%以上消瘦：小于理想體重20%以上舉例：王先生，45歲，從事辦公室工作，身高170厘米，體重為80公斤計(jì)算理想體重和體型：1.王先生的理想體重：170-105=65公斤2.體型：(80-65)/65X100%=23%

屬于肥胖2.根據(jù)實(shí)際體重估算您的體型1.計(jì)算您的理想體重第1步：確定每日飲食的總熱量*如果體重在±（10～20%）之間，則屬于超重或偏瘦的范疇第57頁/共81頁每日所需要的總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量不同體力勞動(dòng)的熱量需求表勞動(dòng)強(qiáng)度舉例千卡/公斤理想體重/日消瘦正常*肥胖臥床休息——20～2515～2015輕體力勞動(dòng)辦公室職員、教師、售貨員、簡(jiǎn)單家務(wù)353020～25中體力勞動(dòng)學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、體育教師、一般農(nóng)活403530重體力勞動(dòng)建筑工、搬運(yùn)工、冶煉工、重的農(nóng)活、運(yùn)動(dòng)員、舞蹈者4540353.根據(jù)體型和勞動(dòng)強(qiáng)度算出日每公斤理想體重所需熱量王先生每日所需總熱量65X(20～25)=1300～1625千卡第1步：確定每日飲食的總熱量*包括偏瘦、體重正常和超重三種情況第58頁/共81頁將食物分成四大類（八小類），每份食物的熱量為90千卡同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換四大類(八小類)食物是指：①谷薯類—谷薯類；②菜果類—蔬菜類、水果類；③肉蛋類—大豆類、奶類、肉蛋類；④油脂類—堅(jiān)果類、油脂類。食物交換份法：第2步：計(jì)算每日所需的食物交換份第59頁/共81頁王先生每日所需食物交換份：可選擇16份，總熱量1400千卡如果體重降到正常，可以選擇18份(1300～1625)÷90=14～18份第2步：計(jì)算每日所需的食物交換份第60頁/共81頁食譜內(nèi)容食物交換份早餐午餐晚餐份重量份重量份重量谷薯類82.51.25兩31.5兩2.51.25兩菜果類1000.5半斤0.5半斤肉蛋類522兩1.51.5兩1.51.5兩油脂類20.50.5湯匙11湯匙0.50.5湯匙一日三餐最常見的分配方案是早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的熱量。以王先生每日1400千卡熱量，早、午、晚各占1/3舉例第3步：合理分配一日三餐第61頁/共81頁脂肪＜30%蛋白質(zhì)15～20%碳水化合物50～60%營(yíng)養(yǎng)要均衡第62頁/共81頁以王先生每日總熱量1400千卡，16份為例：1400千卡16份主食8份副食8份谷薯類8份菜果類1份肉蛋類5份油脂類2份記?。和愂澄镏g可互換，非同類食物間不得互換再確認(rèn)各類食物的份數(shù)分配第63頁/共81頁食譜內(nèi)容早餐午餐晚餐主食（配方）窩頭（50克）土豆泥（100克）白米飯（生大米75克）饅頭（50克）芋頭（100克）菜名（配方）紅燒帶魚、毛豆絲瓜（帶魚60克，毛豆35克，絲瓜125克，玉米油1湯匙）芥菜肉絲豆腐（芥菜250克，瘦肉25克，北豆腐50克，玉米油半湯匙）輔食（配方）白煮雞蛋（60克）牛奶（200克）餐后加餐杏仁（8顆）柚子（50克）無糖酸奶（65克）每餐熱量（千卡）約475（千卡）約515（千卡）約450（千卡）以王先生每日1400千卡熱量，早、午、晚各占1/3舉例食譜舉例第64頁/共81頁包括谷類、薯類和雜豆，是日常膳食中能量

的主要來源，每天應(yīng)該吃250～400克選擇多樣化，粗細(xì)搭配，適量選擇全谷類制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”這種說法是錯(cuò)誤的！下面食物淀粉含量較高，可以用來代替主食中國居民膳食指南（2011年版）谷物類是能量的主要來源第65頁/共81頁蔬菜中含有豐富的維生素和膳食纖維，且多數(shù)碳水化合物

含量較低每天蔬菜攝入量要達(dá)到300～500克要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升中國居民膳食指南（2011年版）保證蔬菜的攝入第66頁/共81頁血糖控制的比較理想空腹血糖＜7.8mmol/L餐后血糖＜10.0mmol/L糖化血紅蛋白＜7.5%病情穩(wěn)定（不經(jīng)常出現(xiàn)高血糖或低血糖的情況）王杰,等.