內(nèi)科護(hù)理學(xué)呼吸系統(tǒng)課件

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

常見癥狀的護(hù)理1概述

—呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能呼吸道

以環(huán)狀軟骨為界

上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺實(shí)質(zhì)-肺的分葉右側(cè)：上、中、下葉左側(cè)：上、下葉組織結(jié)構(gòu)和功能黏膜層黏膜下層固有膜2呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能肺的通氣和換氣通氣：通過呼吸肌運(yùn)動(dòng)引起胸腔容積的改變換氣：通過呼吸膜的彌散呼吸運(yùn)動(dòng)通過呼吸中樞、神經(jīng)反射和化學(xué)反射（CO2）等來調(diào)節(jié)淺而快的呼吸對(duì)肺通氣不利，深而慢的呼吸可增加通氣量防御功能內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)3上呼吸道鼻咽喉

加溫、濕化、凈化作用會(huì)厭軟骨：吞咽時(shí)將喉關(guān)閉，防止誤吸4右主支氣管：粗、短、陡直異物及吸入性病變多發(fā)生在右側(cè)5內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)左二右三6咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，有利于清除呼吸道分泌物及有害因子。咳嗽反射減弱或消失可引起肺不張和肺部感染，甚至窒息死亡。咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液排出。

一、咳嗽與咳痰7（一）健康史詳細(xì)詢問

？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史

？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素

？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等

？有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等

？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等【護(hù)理評(píng)估】8（二）身體狀況1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。

濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等?！咀o(hù)理評(píng)估】9（二）身體狀況2．咳嗽的時(shí)間

突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。

長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。

夜間或晨起時(shí)咳嗽加?。憾嘁娪诼灾夤苎住⒅夤軘U(kuò)張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。【護(hù)理評(píng)估】10（二）身體狀況3．咳嗽的音色

金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。

咳嗽聲音嘶?。阂娪诤硌?、喉癌等。

犬吠樣咳嗽：見于喉部疾病或氣管受壓?！咀o(hù)理評(píng)估】11（二）身體狀況4．痰的性狀

痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。

白色黏痰：見于急性呼吸道炎癥。

膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。

血絲痰或血痰：見于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。

粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫、肺淤血。

惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。

痰量大，靜止后分層：見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。

【護(hù)理評(píng)估】12（二）身體狀況5．伴隨癥狀

咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。

咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。

咳嗽伴大量膿性痰：常見于肺膿腫、支擴(kuò)等。

咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等。【護(hù)理評(píng)估】13（三）心理-社會(huì)狀況

頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼?！咀o(hù)理評(píng)估】14（四）輔助檢查

血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血?dú)夥治黾胺喂δ艿雀黜?xiàng)檢查，有助于病因診斷及病情判斷。【護(hù)理評(píng)估】15

1.清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂與夜間咳嗽咳痰有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：窒息、自發(fā)性氣胸?！咀o(hù)理診斷】161．環(huán)境及體位

保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰液引起窒息。2．飲食護(hù)理

高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出?！咀o(hù)理措施】173．促進(jìn)有效排痰（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出，緩慢深呼吸，重復(fù)動(dòng)作2-3次?！咀o(hù)理措施】183．促進(jìn)排痰的護(hù)理（2）胸部叩擊：

適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時(shí)鼓勵(lì)病人咳嗽。每次叩擊時(shí)間以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進(jìn)行，以免誘發(fā)嘔吐?！咀o(hù)理措施】193．促進(jìn)排痰的護(hù)理（3）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時(shí)加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達(dá)到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。【護(hù)理措施】203．促進(jìn)排痰的護(hù)理（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫病人。使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下，使病變部位處于有效的引流位置。（5）機(jī)械吸痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識(shí)不清或排痰困難者，可用吸痰器負(fù)壓吸痰。

【護(hù)理措施】214．病情觀察

密切觀察咳嗽、咳痰的特點(diǎn)，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標(biāo)本，及時(shí)送檢。警惕自發(fā)性氣胸的發(fā)生。（突發(fā)一側(cè)劇烈胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、呼吸音消失、叩診呈鼓音）【護(hù)理措施】225．心理護(hù)理

幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持?！咀o(hù)理措施】236．用藥護(hù)理遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)咳、祛痰等藥物，并觀察療效及不良反應(yīng)。鎮(zhèn)咳藥物常用：右美沙芬，噴托維林。祛痰藥物：氨溴索、溴己新、羧甲司坦等?！咀o(hù)理措施】247．健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人避免誘因，養(yǎng)成合理的飲食、飲水習(xí)慣；教會(huì)病人正確掌握有效的咳嗽、咳痰方法，以及正常使用霧化吸入或蒸汽吸入的技能?！咀o(hù)理措施】25

病人能否進(jìn)行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】26咯血：

指喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔咯出。

二、咯血27（一）健康史

詳細(xì)詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因?！咀o(hù)理評(píng)估】28（二）身體狀況1．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)300ml以上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。【護(hù)理評(píng)估】29（二）身體狀況2．伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿痰：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫及支擴(kuò)等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗死及二狹等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。伴杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫及肺癌等?！咀o(hù)理評(píng)估】30（二）身體狀況3．窒息表現(xiàn)大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識(shí)喪失提示窒息，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救。【護(hù)理評(píng)估】31（三）心理-社會(huì)狀況

大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。【護(hù)理評(píng)估】32（四）輔助檢查

明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG、纖維支氣管鏡等；血常規(guī)檢查可了解有無貧血?！咀o(hù)理評(píng)估】331．有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。2．恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥:失血性休克。【護(hù)理診斷】34

病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。

【護(hù)理目標(biāo)】351.什么是傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)？傳統(tǒng)的機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)是需要手動(dòng)按壓按鍵觸動(dòng)PCBA上的開關(guān)按鍵來實(shí)現(xiàn)功能的一種設(shè)計(jì)方式。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)要點(diǎn)：1.合理的選擇按鍵的類型，盡量選擇平頭類的按鍵，以防按鍵下陷。2.開關(guān)按鍵和塑膠按鍵設(shè)計(jì)間隙建議留0.05~0.1mm，以防按鍵死鍵。3.要考慮成型工藝，合理計(jì)算累積公差，以防按鍵手感不良。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵結(jié)構(gòu)層圖：按鍵開關(guān)鍵PCBA（一）恐懼

大咯血病人異常緊張，護(hù)士應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息?！咀o(hù)理措施】37

（二）有窒息的危險(xiǎn)1．休息與體位

病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動(dòng)度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對(duì)肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散?！咀o(hù)理措施】38（二）有窒息的危險(xiǎn)2．飲食護(hù)理

大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。3．病情觀察

密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識(shí)變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助搶救?！咀o(hù)理措施】39

（二）有窒息的危險(xiǎn)4．窒息的搶救配合

立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血?dú)夥治?，警惕再窒息的發(fā)生?！咀o(hù)理措施】40

（二）有窒息的危險(xiǎn)5．用藥護(hù)理大咯血時(shí)，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量和給予止血藥物，并觀察療效及不良反應(yīng)。床邊備搶救車。使用垂體加壓素時(shí)要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。【護(hù)理措施】41

病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。【護(hù)理評(píng)價(jià)】42胸痛

指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛。三、胸痛

43

（一）健康史詢問？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史？有無痛風(fēng)、膈下膿腫及肝膿腫等病史【護(hù)理評(píng)估】44（二）身體狀況1．胸痛的特點(diǎn)胸壁病變：疼痛固定于病變部位，且局部有壓痛。帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。心絞痛、AMI：胸骨后或心前區(qū)痛，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，呈壓榨樣疼痛，有窒息感或?yàn)l死感。胸膜炎：呈尖銳刺痛，咳嗽或深呼吸時(shí)加重。自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛。食管病變：胸痛多在胸骨后，呈燒灼樣疼痛?！咀o(hù)理評(píng)估】45（二）身體狀況2．伴隨癥狀

胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。【護(hù)理評(píng)估】46（三）心理-社會(huì)狀況

胸痛發(fā)作時(shí)常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。（四）輔助檢查

X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷?！咀o(hù)理評(píng)估】47疼痛：胸痛

與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。【護(hù)理診斷】48病人胸痛減輕或消失。【護(hù)理目標(biāo)】491．體位

協(xié)助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)肺呼吸。2．病情觀察

嚴(yán)密觀察胸痛發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。3．心理護(hù)理

及時(shí)向病人及家屬解釋胸痛的原因及護(hù)理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理?！咀o(hù)理措施】504．采取緩解胸痛的措施①指導(dǎo)病人在咳嗽或深呼吸時(shí)用手按壓疼痛部位制動(dòng)，減輕疼痛。②氣胸病人采用呼氣末寬膠布（約15cm）固定患側(cè)胸廓，減低呼吸幅度，緩解疼痛。③局部冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法。④對(duì)胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可遵醫(yī)囑應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應(yīng)。⑤放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人的注意力，使疼痛減輕。【護(hù)理措施】51

病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護(hù)理。【護(hù)理評(píng)價(jià)】52呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重者鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。四、肺源性呼吸困難53(一)健康史詳細(xì)詢問病人有無慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史?！咀o(hù)理評(píng)估】54（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，重者有“三凹征”（胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨上窩、肋間隙），可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起?！咀o(hù)理評(píng)估】55吸氣性呼吸困難（三凹征）56（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。【護(hù)理評(píng)估】57端坐呼吸58張口呼吸59（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。【護(hù)理評(píng)估】60（二）身體狀況2．伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等?！咀o(hù)理評(píng)估】61（三）心理-社會(huì)狀況呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理?！咀o(hù)理評(píng)估】62(四)輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度。肺功能測