冠狀動脈造影的基本要領(lǐng)

冠狀動脈造影的基本要領(lǐng)

甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科李建輝

2008年8月18日歷史回顧（一）歷史回顧（二）歷史回顧（三）必備條件（一）一、現(xiàn)代化的無菌有創(chuàng)心導(dǎo)管室1、高清晰度大型心血管專用X-光機2、心電壓力監(jiān)測系統(tǒng)3、除顫儀、人工心臟起搏器、主動脈球囊反搏儀（IABP）及其他急救設(shè)備和急救藥品必備條件（二）冠脈造影的適應(yīng)證和禁忌證在不同的時代在不斷的變化。1、懷疑冠心病的不典型胸痛2、心電圖或負荷試驗疑有冠心病3、典型發(fā)作的心絞痛（包括穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛）4、心肌梗死（急性和陳舊性、ST-抬高及非ST抬高型）5、血運重建（PCI或CABG）后癥狀復(fù)發(fā)6、原發(fā)性心臟停搏心肺復(fù)蘇成功者7、原因不明的心功能不全、心臟擴大者1、未獲得有效控制的嚴重心力衰竭2、嚴重肝腎功能障礙3、急性心肌炎4、急性感染性疾病5、凝血功能障礙以及不能進行抗血小板治療的狀況6、惡性腫瘤晚期7、精神障礙性疾患8、碘制劑過敏者一、常規(guī)檢查1、心電圖2、必要時需行運動或藥物負荷試驗3、血常規(guī)及出凝血時間4、肝腎功能5、疑有急性心肌梗死者須查心肌酶譜(CK，CK-MB)和肌鈣蛋白I或T(Tn-IorTn-T)

穿刺針

指引鋼絲（長、短；0.23mm，0.26mm，0.35mm，0.38mm不等）穿刺血管鞘管（5F～8F）

左右冠脈造影導(dǎo)管（5F～6F）

豬尾巴造影導(dǎo)管（5F～6F）

三聯(lián)三通板、連接管和延長管穿刺過程（一）穿刺過程（二）股動脈穿刺注意事項（一）1、股動脈穿刺點的選擇：⑴應(yīng)選擇腹股溝韌帶下動脈搏動最強處進行單壁穿刺。⑵尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者應(yīng)盡量不要扎穿動脈后壁。2、股動脈穿刺要點：⑴穿刺成功后，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針推送進血管。⑵如遇阻力不要加力，可在X線監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)絲的方向，直到導(dǎo)絲順利通過髂總動脈。股動脈穿刺注意事項（二）股動脈穿刺注意事項（四）⑶也可能是穿刺針貼壁原因，可在X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲拉回穿刺針內(nèi)，一邊轉(zhuǎn)動穿刺針的方向，一邊向前推送導(dǎo)絲。⑷有時穿刺針的穿刺口一半在血管內(nèi)一半在外，強行推送導(dǎo)絲可能引起夾層等嚴重血管損傷。股動脈穿刺注意事項（五）⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進入血管內(nèi)，應(yīng)果斷拔出穿刺針，壓迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管損傷，影響穿刺的質(zhì)量。⑹有時導(dǎo)絲推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂動脈血管迂曲原因，可在X線監(jiān)視下，調(diào)整導(dǎo)絲的方向。股動脈穿刺注意事項（六）⑺如果仍然無法向前推送，可改用超滑的泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整推送，往往可以成功將導(dǎo)絲推送到胸主動脈。此時要牢記，在更換造影導(dǎo)管時，要保留長導(dǎo)絲進行更換，以免出現(xiàn)下一根導(dǎo)管無法通過髂動脈的情況。股動脈穿刺注意事項（七）⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作，此時可選用長鞘將過于迂曲的髂動脈拉直。⑼如果導(dǎo)絲依然無法通過，可進行逆向髂動脈造影，觀察髂動脈走行路徑，的確過于迂曲者，建議改經(jīng)另一側(cè)股動脈入路。股動脈穿刺注意事項（八）橈動脈穿刺注意事項（一）1、橈動脈穿刺點選擇：⑴所有患者均須先行ALLEN試驗，陽性方可進行。⑵一般選用右側(cè)，先用托架將右上肢放成45°，將腕部托起以利穿刺。⑶取腕橫紋近端3厘米左右處為穿刺點。橈動脈穿刺注意事項（二）2、橈動脈穿刺要點：⑴先摸清橈動脈搏動及走行，選擇搏動最強處、走行最直處進針。⑵用4.5號小針頭注射麻藥。僅需少量1％利多卡因在穿刺點上方浸潤麻醉，太多會影響橈動脈的觸診。橈動脈穿刺注意事項（三）⑶穿刺時應(yīng)將進針方向與橈動脈走行方向一致，角度為30°～60°⑷盡量一針見血，反復(fù)試穿會引起痙攣。⑸如出現(xiàn)血腫，壓迫后再穿的點要較上一次更近心端。橈動脈穿刺注意事項（四）⑹穿刺成功后，推送導(dǎo)絲動作需更加輕柔，若導(dǎo)絲不能進入，與股動脈處理相似。必要時可輔助少量血管擴張劑。借助X線將導(dǎo)絲推至尺骨鷹嘴以上。⑺導(dǎo)絲到位后，退出穿刺針，在導(dǎo)絲周圍加注少量麻藥，將刀尖向上劃開皮膚，沿導(dǎo)絲輕柔送入鞘管。橈動脈穿刺注意事項（五）⑻最后，在鞘管中注入適量的肝素（3000～5000IU）與0.2~0.3mg硝酸甘油，或使用2.5~5mg異搏定（維拉帕米）以防止橈動脈痙攣。⑼經(jīng)鞘管放置造影導(dǎo)管時動作一定要輕柔，更換導(dǎo)管時需保留長導(dǎo)絲，以免導(dǎo)管來回刺激血管痙攣。橈動脈穿刺注意事項（六）⑽有時依然會出現(xiàn)血管痙攣情況，表現(xiàn)為導(dǎo)管推送或拉出困難，甚至無法從血管中拔出，稍一用力，患者會感覺疼痛。此時，可經(jīng)鞘管注入些許利多卡因、維拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可緩解，順利將導(dǎo)管拉出。少數(shù)情況可能需靜候一段時間，其間盡量不要強行向外拉導(dǎo)管刺激血管。RCALADLCXLM造影導(dǎo)管1、Judkins導(dǎo)管：90％以上的使用率分為⑴左4.0，3.5，4.5，5.0（JL3.5~5.0）⑵右4.0，3.5，4.5，5.0（JR3.5~5.0）2、Amplatz導(dǎo)管：作為Judkins導(dǎo)管的補充⑴AL-I；⑵AL-II；⑶AR-I，⑷AR-II3、Sones導(dǎo)管：很少使用4、造影導(dǎo)管的型號：5F～6F，7F以上已經(jīng)被淘汰左冠狀動脈的造影技巧（一）左冠狀動脈的造影技巧（二）⑶行左冠狀動脈造影放置導(dǎo)管時所應(yīng)用投照角度為左前斜位45°(LAO45°)、正位(AP0°)。也有建議使用右前斜位30°(RAO30°)。⑷大多數(shù)情況下，導(dǎo)管到達主動脈竇后，將導(dǎo)絲抽出后導(dǎo)管的自然回彈即可將導(dǎo)管彈入左冠。左冠狀動脈的造影技巧（三）左冠狀動脈的造影技巧（四）⑸抽出導(dǎo)絲后，將導(dǎo)管與壓力等三通連接管連接之前，將從導(dǎo)管中回抽的血丟棄。繼之往導(dǎo)管內(nèi)注入2～3ml肝素生理鹽水。⑹有時抽出導(dǎo)絲后導(dǎo)管沒有彈入冠脈，可經(jīng)導(dǎo)管“冒煙”（注入少量造影劑）尋找左冠開口的位置，決定推送或抽提。左冠狀動脈的造影技巧（五）⑺如果依然不能將導(dǎo)管送入左冠脈，才考慮調(diào)節(jié)導(dǎo)管的角度，盡量不要盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，以免損傷左冠開口。⑻有時因為患者患有高血壓、動脈硬化，主動脈迂曲延長，需更換大一號的導(dǎo)管。而有些患者則需要小一號的導(dǎo)管方可成功送入左冠脈。左冠狀動脈的造影技巧（五）左冠狀動脈常用投照體（一）必須進行的投照體位：⑴右前斜位30°+足位20°(RAO30°+CAU20°)—觀察前降支(LAD)近端及左旋支(LCX)中遠端⑵正位+頭位20°(AP+CRA20°)—觀察LAD中遠端和LCX遠端⑶左前斜位45°+足位35°(LAO45°+CAU35°)—觀察左主干(LM)和LAD及LCX的分叉口左冠狀動脈常用投照（二）附加的體位：⑴右前斜位45°+頭位25°(RAO45°+CRA25°)—觀察LAD全長走行⑵左前斜位45°+頭位20°(LAO45°+CRA20°)—觀察LAD與對角支(D)分叉⑶正位+足位20°(AP+CAU20°)—觀察LM、LAD和LCX分叉口及鈍緣支(OM)⑷左側(cè)位(LL90°)—將LAD與LCX完全分開左冠狀動脈常用投照體位（三）由于冠狀動脈血管發(fā)育的個體差異和病變部位的不同，還可以臨時變換其它的角度，以獲得顯示病變部位最為清晰的圖像為準繩。當然，要想自如地利用不同的透照體位建立最為清晰的圖像，尚需要積累大量的工作經(jīng)驗。左冠狀動脈造影（AP）左冠狀動脈造影（RAO+CAU）蜘蛛位D1AP＋CRA左冠狀動脈造影（AP+CRA）右冠狀動脈的造影技巧（一）右冠狀動脈的造影技巧（二）⑶此時導(dǎo)管頭端依然指向左側(cè)，可拉直導(dǎo)管，右手輕柔順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手同時向回拉撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管順利彈入右冠脈。⑷行右冠狀動脈造影放置導(dǎo)管時所應(yīng)用投照角度為左前斜位45°(LAO45°)，不易成功時可選用右前斜位45°(RAO45°)。右冠狀動脈的造影技巧（三）⑸和左冠脈一樣，可根據(jù)主動脈的迂曲增寬程度更換導(dǎo)管的大小。并根據(jù)冠脈起源不同而更換其它形狀的導(dǎo)管。⑹導(dǎo)管必須放至主動脈竇底才能開始旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管有一個提前量，因而，不要過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管而無法成功。右冠狀動脈常用投照（一）右冠脈分支少，因而透照體位較簡單。常用的有：⑴左前斜位45°（LAO45°）⑵正位＋頭位20°（AP＋CRA20°）⑶右前斜位30°（RAO30°）附加體位：⑴左側(cè)位（LL90°）⑵正位＋足位20°（AP＋CAU20°）右冠狀動脈造影（LAO）右冠狀動脈造影（RAO）右冠狀動脈造影（AP＋CRA）CABG后的造影（一）造完自身的動脈后就進行橋血管的造影。⑴大隱靜脈橋：①大隱靜脈橋血管有時在吻合口有銀夾顯示位置。②如果無銀夾，可在做完右冠脈造影后上提導(dǎo)管，導(dǎo)管跳出右冠脈后，往往可以直接彈入右冠橋內(nèi)。CABG后的造影（二）③造完影后再往上提導(dǎo)管，還可以直接彈入左旋支橋或?qū)侵騼?nèi)。④投照角度可選擇LAO45°及RAO30°。⑤不易進入時可能還需要改用多功能導(dǎo)管（MP）才能完成。CABG后的造影（三）⑵乳內(nèi)動脈造影：①CABG一般是利用左乳內(nèi)動脈（LIMA）與LAD架橋。②可以直接使用右冠狀動脈造影導(dǎo)管進行乳內(nèi)動脈造影。但相當部分的患者依然需用乳內(nèi)動脈專用導(dǎo)管（IM）或BYPASS導(dǎo)管才能完成。CABG后的造影（四）造影注意事項（一）⑴連接三通板后和每次注入造影劑之前均應(yīng)回抽并順便檢查連接管道，以免將氣泡或血栓注入冠脈。⑵除了注入造影劑的時間關(guān)閉壓力旋鈕，其余時間均須打開壓力通路，保持隨時檢測冠脈口的壓力狀況。以上動作必須形成不自覺的習(xí)慣！造影注意事項（二）⑶造影時應(yīng)先踩腳閘，待熒屏閃亮后才開始注射造影劑。停止注射后不要松腳閘，直到造影劑消散才可松腳。有時為了觀察側(cè)枝循環(huán)，踩腳閘時間可適當延長。⑷一般每次造影劑注入3～4ml即可，不可長時間大劑量注入而阻斷血流，對于優(yōu)勢血管極易引起心跳減慢甚至室顫并發(fā)癥。造影注意事項（三）⑸造影劑注入的速度也以剛好有少量造影劑從冠脈口溢出為好。太快，壓力太大，造影劑噴出過多，導(dǎo)管容易脫出開口，且影響開口處解剖及病變的觀察；太慢壓力不足，血管充盈不良，無法判斷有無病變，而且容易誤以為存在血管夾層。造影注意事項（四）冠狀動脈造影常見并發(fā)癥1.心律失常：多為一過性

常見有竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯

室早.室速.室撲.室顫等。

室顫為惡性心律失常應(yīng)立即行電除顫，

多可很快恢復(fù)

2.急性心肌梗塞

導(dǎo)管送入