急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)顱內(nèi)出血的護(hù)理

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院護(hù)理疾病查房記錄表（一）查房題目：急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)顱內(nèi)出血的護(hù)理姓名:金**年齡：3歲6月住院號：65036495診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)顱內(nèi)出血查房時間：2020年2月29日18:00—19:00查房者：王xx護(hù)師童xx主管護(hù)師查房目標(biāo)：了解顱內(nèi)出血的病因熟悉顱內(nèi)出血的治療方法掌握顱內(nèi)出血的概念及臨床表現(xiàn)掌握顱內(nèi)出血患兒的護(hù)理要點擬提問題：發(fā)生顱內(nèi)出血時，選用甘露醇還是甘油果糖？為什么？小結(jié)：1.通過本次護(hù)理查房，使全體護(hù)理人員熟悉并掌握顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點2.通過本次學(xué)習(xí)，使全體護(hù)理人員掌握顱內(nèi)出血急救流程參加人員：王xx童x章xXxxXxx程xx劉xXx祝xx護(hù)理疾病查房記錄表（二）一、簡要病史資料：患兒，金**，男，3Y6M?；純阂虼_診“急性淋巴細(xì)胞白血病、剖腹探查術(shù)后”，為進(jìn)一步治療，于2020.1.26上午11點15分由綜合ICU轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時患兒精神軟，略哭吵，情緒激動，鞏膜稍黃染，面色蒼黃，消瘦貌，口腔黏膜完整，口唇干，全身皮膚彈性差，伴色素沉著，靜脈穿刺處可見陳舊性瘀點瘀斑。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，偶有咳嗽，有痰不易咳出；腹稍膨隆，腸鳴音稍減弱，雙下肢略水腫；肛周皮膚完整伴色素沉著及少許脫皮。患兒2020.1.24在全麻下行剖腹探查、十二指腸穿孔修補(bǔ)、胰腺清創(chuàng)引流+腹腔沖洗術(shù)，術(shù)后傷口敷料覆蓋，輔料干，患兒左側(cè)胰周引流管、右側(cè)盆腔引流管、鼻胃管、導(dǎo)尿管帶入，固定妥?；純涸休斠焊壑踩胄g(shù)，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院時T36.8℃，P120次/分，R28次/分，Bp139/98mmHg（患兒情緒激動），SPO2100%，復(fù)查Bp111/74mmHg。五項敏感指標(biāo)：跌倒/墜床評分12分，嘔吐物窒息評分12分，燙傷評分11分，疼痛評分0分，壓瘡評分26分。入院后完善檢查，予告病危，一級護(hù)理，予替加環(huán)素、多粘菌素、舒普深、伏立康、去纖苷、酚磺乙胺、思美泰、補(bǔ)液、靜脈高營養(yǎng)及思他寧應(yīng)用；禁食、Q4H監(jiān)測血糖、QD監(jiān)測腹圍、血氧飽和度，記24小時出入量。1.26日23：30患兒腹痛，疼痛評分4分，醫(yī)囑予抽胃液，抽出淡黃色液體15ml，醫(yī)囑予布洛芬塞肛，復(fù)評疼痛0分。1.27日2AM患兒T37.7℃，予物理降溫，之后體溫均正常范圍；至7AM左側(cè)胰周引流管引流出5ml濃茶色液體，右側(cè)盆腔引流管引流出淡血性液體25ml，鼻胃管抽出20ml胃液，伴咖啡色凝塊；總?cè)肓?524ml，總出量1453ml，腹圍55cm；患兒解黃色糊便1次，量少，醫(yī)囑予補(bǔ)液。1.28體溫波動在36.9℃~38.6℃，19:30體溫38.6℃，予布洛芬塞肛，體溫可降至正常。當(dāng)天血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.66×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值2.77×109/L，血紅蛋白101g/L，血小板14×109/L，超敏-C反應(yīng)蛋白12.17mg/L，醫(yī)囑予巴曲亭靜推，停去纖苷泵注。1.29日，至7AM，左側(cè)胰周引流管引流出17ml濃茶色液體，右側(cè)盆腔引流管引流出淡血性液體76ml，鼻胃管抽出161ml透明液體?？?cè)肓?708ml，總出量1302ml。體溫波動在36.6℃~38.6℃，16：00T38.6℃，予布洛芬塞肛，體溫可降至正常；尿常規(guī)：尿蛋白+-，白/膿細(xì)胞25.6ug/L，予復(fù)查。1.30-7AM左側(cè)胰周引流管引流出15ml濃茶色液體，右側(cè)盆腔引流管引流出淡血性液體57ml，鼻胃管抽出223ml透明狀液體，伴咖啡色凝塊；總?cè)肓?534ml，總出量1232ml。體溫波動在37℃~38.6℃，12：00T38.6℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，予布洛芬塞肛，體溫可降至正常。16：00右側(cè)鼻腔無明顯誘因下出血，棉球填塞后血可止。生化：白蛋白31.2g/L，血?dú)猓篊a2+0.88mml/l，醫(yī)囑予人血白蛋白及靜脈補(bǔ)鈣。尿常規(guī)：血糖+-，白/膿細(xì)胞30.8ug/L，予復(fù)查。1.31日2AM，T37.5℃，P122次/分，R28次/分，Bp133/91mmhg。訴頭痛，疼痛評分3分，略煩躁，復(fù)測Bp116/84mmHg，頭痛緩解。5:30AM，P66次/分，BP133/93mmHg，患兒煩躁不安，訴頭痛，醫(yī)囑予硝苯地平口服及甘油果糖靜滴。6AM，SPO297%~100%.患兒煩躁不安，血壓測不出，雙瞳孔對光反射稍遲緩，雙眼瞪大，面色蒼灰，口唇發(fā)紺，有咳嗽，有痰咳不出，有惡心，無嘔吐，考慮顱內(nèi)出血，6：18遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。二、家長及生活習(xí)慣患兒有一姐姐，體健，父母體健，否認(rèn)二系三代遺傳病史、腫瘤病史及傳染病史。三、心理社會評估患兒為省一卡通，家里經(jīng)濟(jì)條件一般，家長會配合醫(yī)治患兒。四、疾病相關(guān)知識的回顧：概念急性淋巴細(xì)胞白血病：是急性白血病的一種類型，是兒童最常見的惡性腫瘤。主要起源于B系或T系淋巴祖細(xì)胞，白血病細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生和聚集并抑制正常造血，導(dǎo)致紅細(xì)胞減少、血小板減少和中性粒細(xì)胞減少，引起貧血、出血、感染相應(yīng)的表現(xiàn)；白血病細(xì)胞也可侵犯髓外組織，如腦膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴結(jié)、骨組織等，引起相應(yīng)癥狀和體征。顱內(nèi)出血是急淋最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。顱內(nèi)出血（intramuralhemorrhage,ICH）指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性出血，占急性腦血管病的20%-30%，年發(fā)病率為（60-80）/10萬人，急性期病死率為30%~40%是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%［1］。病因最常見的病因為高血壓合并細(xì)、小動脈硬化，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形、腦動脈炎、血液病（再障、白血病、ITP、血友病）、梗死后出血、抗凝及溶栓治療等。發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)動脈壁薄弱、中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少，且無外彈力層。腦出血后，出血形成的血腫和血腫周圍腦組織水腫，引起顱內(nèi)壓增高，使腦組織受壓移位，形成腦疝。腦疝是病人死亡的直接原因。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量及出血部位。面色蒼白、煩躁不安、驚厥、三偏征、感覺障礙、運(yùn)動障礙、突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦膜刺激征陽性、瞳孔變化、心率呼吸及血壓的改變、意識模糊或昏迷。實驗室及其他檢查頭顱CT：是確診腦出血的首選檢查方法，有助于指導(dǎo)治療、護(hù)理，判斷預(yù)后。發(fā)病后可即刻出現(xiàn)邊界清楚的高密度影。2、頭顱MRI：能較好的檢出腦干、小腦的出血灶和腦出血的演進(jìn)過程。3、腦脊液：腦脊液壓力增高，血液破入腦室者腦脊液呈血性。4、DSA5、其他檢查：血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等，有助于了解病人全身狀態(tài)。重癥者急性期白細(xì)胞、血糖和血尿素氮明顯增高。其中中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對預(yù)后有指導(dǎo)價值的生物標(biāo)志［2］。（六）治療要點治療原則：脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕水腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥。一般治療：暫禁食，保持安靜，患兒頭高腳低位抬高床頭15～30度，保暖、臥床休息、密切觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，吸氧、保持肢體功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡。脫水降顱壓：腦出血48小時腦水腫達(dá)到高峰，維持3~5天后逐漸降低。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓可選用：20%甘露醇，6~8小時可重復(fù)一次；甘油果糖，1~2次/天；呋塞米。調(diào)控血壓：腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥，而以脫水降顱壓為主。止凝血：僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血功能障礙時。外科治療亞低溫療法：改善預(yù)后康復(fù)治療預(yù)后腦出血的預(yù)后與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關(guān)。輕癥治療后可明顯好轉(zhuǎn)，腦干、下丘腦和腦室大量出預(yù)后較差。腦出血死亡率為40%，腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦疝形成是導(dǎo)致死亡的主要原因。五、護(hù)理診斷/問題1、體溫過高與感染有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食、疾病消耗增加有關(guān)3、疼痛與有創(chuàng)操作多、血壓增高有關(guān)4、皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)5、清理呼吸道低效與無力咳嗽有關(guān)6、體液過多與肝腎功能受損有關(guān)7、活動性無耐力與血紅蛋白低下有關(guān)8、有受傷的危險與顱內(nèi)壓增高、意識障礙有關(guān)9、有窒息的危險與呼吸中樞受損有關(guān)10、腦組織灌注量不足與顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦部缺氧缺血有關(guān)11、潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血、有失用綜合癥的危險12、舒適度改變與術(shù)后各引流管放置、約束帶使用有關(guān)13、恐懼與手術(shù)等有創(chuàng)操作、親人分離有關(guān)14、焦慮與病情重、病程變化多有關(guān)15、知識缺乏與家長缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)16、預(yù)感性悲哀與疾病危重，預(yù)后差有關(guān)六、護(hù)理措施一般護(hù)理：保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，室溫維持在18-22℃，濕度為50-60%；患兒為持續(xù)禁食，應(yīng)做好宣教，告知家長禁食的必要性，取得配合；使用約束帶時應(yīng)每兩小時查看、松解，防止過緊影響血運(yùn)或過松達(dá)不到約束效果，應(yīng)每班評估并記錄約束情況。2、維持正常體溫：密切觀察患兒體溫變化，耳溫≥37.5℃，<38.5℃時應(yīng)囑家長正確溫水擦浴、解熱貼貼額；體溫≥38.5℃時應(yīng)報告醫(yī)生，予布洛芬塞肛，觀察降溫效果，防治虛脫，遵醫(yī)囑使用抗生素。3、營養(yǎng)支持：患兒為禁食，遵醫(yī)囑使用靜脈高營養(yǎng)。營養(yǎng)液應(yīng)遵循無菌操作原則現(xiàn)配現(xiàn)用，中心靜脈置管內(nèi)輸注，每4小時生理鹽水沖管，防止堵管。4、疼痛的護(hù)理：患兒侵入性操作多，對操作恐懼，靜脈采血、靜脈留置針穿刺等盡量集中操作；由穿刺水平高者穿刺治療，減輕患兒痛苦；指導(dǎo)家長給患兒聽音樂、講故事分散患兒注意力，多安撫、擁抱患兒；出現(xiàn)腹痛或頭痛時，報告醫(yī)生，予鎮(zhèn)靜止痛。5、皮膚、黏膜護(hù)理：保持皮膚清潔，穿柔軟棉質(zhì)衣物，出汗后及時更換衣物，避免受涼；保持床單位清潔、平整；患兒長期臥床、禁食，消瘦明顯，可采取平臥、側(cè)臥交替，避免骨突部位長時間受壓，每班檢查患兒尾骶部、枕突、肩胛處、足跟處皮膚；指導(dǎo)家長局部按摩及肢體被動運(yùn)動。做好口腔護(hù)理，每日2次用1:10萬單位制霉菌素甘油涂口腔，防止口腔真菌感染；做好肛周皮膚黏膜護(hù)理，及時清除大小便，患兒在使用尿不濕且肛周皮膚存在脫皮情況，應(yīng)囑便后及時清潔并更換尿不濕，呋鋅油局涂。6、呼吸道的管理：患兒有咳嗽，有痰不易咳出，囑予半臥位，指導(dǎo)正確扣背（根據(jù)血小板情況及患兒耐受程度）。7、管道護(hù)理：每半小時巡視患兒，觀察各靜脈通路、引流管是否通暢；約束帶約束患兒，防止患兒自行拔除導(dǎo)管；每班測量、檢查并記錄各導(dǎo)管是否固定妥、外露、引流量與顏色；觀察傷口處紗布是否有滲血、滲液，有異常，及時匯報醫(yī)生。8、病情觀察：密切監(jiān)測患兒神志、體溫、心率、呼吸、血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；必要時連續(xù)24小時監(jiān)測。保證充足睡眠，避免情緒激動，劇烈咳嗽和屏氣用力等，伴有高血壓者需要檢測血壓。若患兒突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔變形不等大、對光反應(yīng)遲鈍，則提示有顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血時報告醫(yī)生，病情允許情況下行CT，保持頭高位，盡量避免移動，開通至少兩路靜脈通路，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，止血、降壓，控制腦水腫，控制液體入量，防治感染。觀察患兒大便顏色、量，肛周皮膚情況，如考慮消化道出血，除禁食外，還應(yīng)遵醫(yī)囑使用思他寧、補(bǔ)液。動態(tài)監(jiān)測患兒血常規(guī)、淀粉酶、血?dú)?、凝血譜、生化等結(jié)果，觀察患兒體溫變化，發(fā)現(xiàn)感染征象及時處理；根據(jù)檢驗結(jié)果對癥支持治療。9、用藥護(hù)理：患兒在用多粘菌素、舒普深、替加環(huán)素、伏立康唑、止血藥、思他寧，告知家長藥物作用及副作用，可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)等影響及機(jī)體代謝改變等，輸注人血白蛋白時告知家長相關(guān)作用及副作用，輸注速度適中，密切觀察有無過敏反應(yīng)，輸注前后要與生理鹽水沖管。觀察藥物療效，及時調(diào)整用藥。10、降低顱內(nèi)壓的護(hù)理：輸注甘油果糖時宜選擇粗大靜脈，最好使用中心靜脈置管，應(yīng)在1個小時輸注完畢。11、安全護(hù)理：患兒煩躁、意識不清時囑家長注意看護(hù)，耐心安撫，清除可能導(dǎo)致患兒受傷的因素，妥善固定各靜脈通路及各種導(dǎo)管，防止意外拔管的發(fā)生。12、輸血護(hù)理：抽取交叉和執(zhí)行輸血均需雙人核對相關(guān)內(nèi)容，每次抽或輸一個患兒的血交叉或血制品，以確保輸血安全。輸血前評估患兒靜脈狀況及生命體征，如患兒體溫在38.5℃以上，應(yīng)先降溫后再輸血。遵循“三查八對”，正確輸血。輸血前，輸血十五分鐘及輸血后十五分鐘需監(jiān)測患兒生命體征。輸血15分鐘內(nèi)速度應(yīng)慢，并密切觀察患兒生命體征變化，有無輸血反應(yīng)，輸血過程中經(jīng)常巡視患兒，并向家長做好相關(guān)宣教。觀察外周靜脈輸血處有無局部疼痛和外滲，如患兒輸血過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、面色蒼白、呼吸困難、血紅蛋白尿等不適反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血同時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑正確用藥，并保留剩余血液，填寫輸血卡送往血庫進(jìn)一步查找輸血反應(yīng)的原因。按護(hù)理輸血要求做好輸血記錄。13、儀器護(hù)理：患兒在使用蠕動泵及微量泵，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查儀器性能是否完好，告知家長不可擅自調(diào)節(jié)儀器開關(guān)及速度，如遇儀器報警可及時呼叫護(hù)士查看處理。儀器上不可放置水杯、重物等物品。14、心理護(hù)理：多傾聽患兒需求，耐心解釋、安慰；給予患兒喜愛的玩具、播放患兒喜愛的動畫片及音樂；了解家長的心理變化，取得家長信任與配合；介紹成功案例，寬慰家長情緒，保持積極態(tài)度。七、擬提問題：1、懷疑已發(fā)生顱內(nèi)出血時，做好選用甘露醇還是甘油果糖？為什么？甘油果糖。甘露醇主要分布于細(xì)胞外液，起效快，但易引起再出血及水腫反跳現(xiàn)象，而甘油果糖滲透壓高，脫水作用緩和，主要由呼吸道代謝，不會引起明顯利尿作用，幾乎無水腫反跳現(xiàn)象。八、國內(nèi)外新進(jìn)展目前的臨床爭議不僅在于手術(shù)治療與保守治療的優(yōu)劣上，還在于對手術(shù)方式的選擇上。但是，手術(shù)依然是治療腦出血的重要方法之一。手術(shù)治療方式有：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)。有研究提示短期深鎮(zhèn)靜策略可