西藏病案管理制度內(nèi)容

西藏病案管理制度內(nèi)容為了加強(qiáng)西藏病案管理，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合西藏實際，制定本管理制度。（一）適用范圍本管理制度適用于在西藏地區(qū)開展醫(yī)療活動的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）管理原則1.病案管理應(yīng)當(dāng)堅持依法依規(guī)、客觀公正、科學(xué)規(guī)范、安全保密的原則。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案管理制度，明確病案管理職責(zé)，落實病案管理措施。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案管理人員的培訓(xùn)和考核，提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。（三）病案管理組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立病案管理組織，負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、查詢、利用等工作。2.病案管理組織應(yīng)當(dāng)配備相適應(yīng)的病案管理人員，確保病案管理工作的正常開展。3.病案管理組織應(yīng)當(dāng)定期對病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，對病案管理情況進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定整改措施。二、病案質(zhì)量管理（一）病案內(nèi)容1.病案應(yīng)當(dāng)真實、完整、準(zhǔn)確地反映患者的病情、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等情況。2.病案應(yīng)當(dāng)包括患者的基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等。3.病案應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)語言和術(shù)語，字跡清晰，不得隨意涂改、偽造、篡改。（二）病案歸檔1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案歸檔制度，明確病案歸檔的時限、程序和要求。2.病案管理人員應(yīng)當(dāng)及時對完成的病案進(jìn)行審查、整理、歸檔，確保病案的安全、完整、可用。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立病案歸檔專用場所，實行防火、防盜、防潮、防蟲蛀、防霉變等措施，確保病案的安全保管。（三）病案利用1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案利用制度，滿足臨床、教學(xué)、科研等工作需要。2.病案管理人員應(yīng)當(dāng)為患者、醫(yī)務(wù)人員、研究人員等提供及時、準(zhǔn)確的病案查詢服務(wù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案信息資源的開發(fā)和利用，提高病案信息的使用價值。三、病案安全管理（一）病案保密1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案信息的保密工作，防止病案信息泄露、濫用。2.病案管理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守病案保密規(guī)定，不得泄露患者隱私和其他敏感信息。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病案管理人員進(jìn)行保密教育，提高病案保密意識。（二）病案信息系統(tǒng)管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案信息系統(tǒng)，提高病案管理的信息化水平。2.病案信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)錄入、查詢、統(tǒng)計、分析等功能，滿足病案管理需要。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案信息系統(tǒng)的維護(hù)和更新，確保病案信息系統(tǒng)的穩(wěn)定、安全、高效運行。四、監(jiān)督與責(zé)任1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病案管理情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確病案管理責(zé)任，對病案管理過程中出現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查處理，追究相關(guān)人員的責(zé)任。2.病案管理人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行職責(zé)，保證病案的真實、完整、準(zhǔn)確，對因主觀原因?qū)е虏“腹芾沓霈F(xiàn)問題的人員，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)追究責(zé)任。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案管理人員的培訓(xùn)和考核，對病案管理人員的失職、瀆職行為，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)追究責(zé)任。（一）本管理制度自發(fā)布之日起施行。（二）本管理制度的解釋權(quán)歸西藏自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門。（三）previouslyreleasedregulationsthatareinconsistentwiththisregulationshallberepealedorrevisedinaccordancewiththisregulation.六、培訓(xùn)與教育（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織病案管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案管理意識和能力。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病案管理法律法規(guī)、病案編寫要求、病案質(zhì)量控制等方面。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加病案管理相關(guān)的繼續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn)，提升病案管理整體水平。（三）對新入職的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行病案管理崗前培訓(xùn)，確保其熟悉病案管理流程和規(guī)范。七、質(zhì)量控制與評價（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量控制機(jī)制，對病案的真實性、完整性、規(guī)范性進(jìn)行定期檢查。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病案質(zhì)量問題進(jìn)行追蹤，分析原因，制定并實施整改措施。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病案管理情況進(jìn)行評價，評估病案管理的效果和效率，不斷提升病案管理水平。八、科研與教學(xué)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用病案資源，支持醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動，促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識的積累和傳播。（二）進(jìn)行科研和教學(xué)活動時，應(yīng)當(dāng)遵守病案保密規(guī)定，保護(hù)患者隱私。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案資料借用制度，明確借用程序和期限，確保病案資料的完整性和安全性。九、病案管理應(yīng)急預(yù)案（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定病案管理應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防病案丟失、損壞等情況的發(fā)生。（二）發(fā)生病案丟失、損壞等情況時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，盡量減少損失。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病案管理應(yīng)急預(yù)案的實施情況進(jìn)行定期評估，確保其有效性和實用性。十、病案管理信息化建設(shè)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)，提高病案管理的效率和準(zhǔn)確性。（二）病案管理信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、處理、分析等功能，滿足病案管理需求。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案管理信息系統(tǒng)的維護(hù)和更新，確保其穩(wěn)定、安全、高效運行。十一、病案管理對外交流與合作（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以積極開展病案管理對外交流與合作，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的病案管理經(jīng)驗。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行病案管理對外交流與合作時，應(yīng)當(dāng)遵守國家法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時總結(jié)病案管理經(jīng)驗，推廣病案管理成果，提升病案管理整體水平。十二、病案管理檔案的銷毀（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對超過保管期限的病案進(jìn)行審查，確無保存價值的，可以按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。（二）病案銷毀應(yīng)當(dāng)采取可靠的方法，確保病案信息無法恢復(fù)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病案銷毀情況進(jìn)行記錄，保存銷毀清單，以備查證。（一）本管理制度自發(fā)布之日起施行。（二）本管理制度的解釋權(quán)歸西藏自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門。（三）此前發(fā)布的與本管理制度不一致的規(guī)定，自本管理制度施行之日起廢止或修改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本管理制度，結(jié)合實際情況，制定具體的實施細(xì)則，確保病案管理工作的順利開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案管理工作的宣傳和培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員對病案管理重要性的認(rèn)識，形成良好的病案管理氛圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案管理激勵機(jī)制，對在病案管理工作中取得優(yōu)異成績的單位和個人給予表彰和獎勵，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與病案管理的積極性和創(chuàng)造性。十四、持續(xù)改進(jìn)與創(chuàng)新（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)持續(xù)關(guān)注病案管理的新理念、新技術(shù)、新方法，積極推動病案管理的持續(xù)改進(jìn)和創(chuàng)新。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與病案管理的研究與創(chuàng)新，為病案管理提供科學(xué)依據(jù)和實踐經(jīng)驗。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織病案管理交流會議，分享病案管理經(jīng)驗，探討病案管理中的難題，促進(jìn)病案管理水平的整體提升。十五、病案管理信息化標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)共享（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于病案管理信息化標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，確保病案管理信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極參與區(qū)域性病案管理信息平臺的建設(shè)，實現(xiàn)病案信息的數(shù)據(jù)共享，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案管理數(shù)據(jù)的分析利用，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理決策提供數(shù)據(jù)支持。十六、病案管理人員的職業(yè)素養(yǎng)與權(quán)益保障（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)病案管理人員的職業(yè)素養(yǎng)，提高其法律法規(guī)、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病案管理人員的合法權(quán)益，為其提供必要的工作條件和發(fā)展空間。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病案管理人員的激勵措施，激發(fā)病案管理人員的工作積極性和主動性。十七、病案管理監(jiān)督與考核（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病案管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病案管理工作的規(guī)范化運行。（二）衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理工作的監(jiān)督考核，對考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病案管理工作納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，推動醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行病案管理職責(zé)。十八、法律責(zé)任與糾紛處理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本管理制度的，由衛(wèi)生健康行政部門依法依規(guī)給予處罰，造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）患者或者其法定代理人對于病案管理有異議的，可以依法向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生健康行政部門提出投訴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時處理并答復(fù)。（三）病案管理發(fā)生糾紛的，可以通過和解、調(diào)解、仲裁或者訴訟等途徑解決。十九、特殊情況的處理（一）在特殊情況下，如自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保病案的安全，采取必要措施，防止病案丟失、損壞。（二）特殊情況下病案管理的具體措施，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況制定，報衛(wèi)生健康行政部門備案。（三）特殊情況下病案管理的實施情況，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生健康行政部門報告，并按照規(guī)定進(jìn)行后續(xù)處理。二十、終止與廢除（一）本管理制度在履行完畢或者被依法廢除的情況下，自動終止。（二）本管理制度的終止或者廢除，由衛(wèi)生健康行政部門公告。（三）本管理制度的終止或者廢除，不影響醫(yī)