DB5101T 34-2018 老年護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)防控指南　

ICS01.040.01C04DB5101成都市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布IDB5101/T34—2018前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14常見風(fēng)險(xiǎn) 35基本要求 36防控要求 3附錄A（資料性附錄）跌倒評(píng)估 10附錄B（資料性附錄）壓瘡評(píng)估 12附錄C（資料性附錄）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 14附錄D（資料性附錄）吞咽功能評(píng)估 16附錄E（規(guī)范性附錄）痰液粘稠度評(píng)估 17參考文獻(xiàn) DB5101/T34—2018本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由成都市民政局提出。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：成都市民政局、成都信息工程大學(xué)、成都市同行社會(huì)工作服務(wù)中心。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：代曦、陳胡蘭、肖云忠、余世容、龔雪萍。1DB5101/T34—2018老年護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)防控指南本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)要求的術(shù)語和定義、常見風(fēng)險(xiǎn)、基本要求、防控指南。本標(biāo)準(zhǔn)適用于成都市行政區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)組織、提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的老年護(hù)理常見風(fēng)險(xiǎn)的防控指南。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T13800手動(dòng)輪椅車GB/T29353養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范GB50763無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范YY0003病床YY0571醫(yī)用電氣設(shè)備第2部分：醫(yī)院電動(dòng)床安全專用要求3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1老年護(hù)理即診斷和處理老人現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)。比如老人心理健康、各種疾病的護(hù)理。3.2老年人年滿60周歲的自然人。3.3養(yǎng)老服務(wù)組織依法登記、為老年人提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、休閑娛樂及基本醫(yī)療護(hù)理、健康管理、意外救護(hù)、養(yǎng)生保健、安寧照護(hù)等服務(wù)的組織，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)-居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。3.42DB5101/T34—2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供集中居住、生活照料、膳食、康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)療保健等綜合服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)組織。[選自GB/T29353-2012《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》]3.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照法定程序設(shè)立、從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。3.6跌倒一種突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）對(duì)跌倒的分類，跌倒包括以下兩類1）從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落2）同一平面的跌倒。不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒。3.7墜床從床上墜落在地上的現(xiàn)象。3.8壓瘡身體局部組織長(zhǎng)期受壓，使相應(yīng)區(qū)域血液循環(huán)障礙，影響組織細(xì)胞的供血和供氧，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良，致使皮膚失去正常功能，而引起的破損和壞死。3.9誤吸來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程，或指沿食管進(jìn)入胃中的食物（或其他根本不應(yīng)食用的東西）不慎吸入了氣管。3.10窒息人體的呼吸過程由于某種原因受阻或異常，所產(chǎn)生的全身各器官組織缺氧、二氧化碳潴留而引起的組織細(xì)胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷的病理狀態(tài)。3DB5101/T34—20183.11管路滑脫管路在原有的位置上發(fā)生了改變，滑落、脫出或銜接處松動(dòng)、斷開的現(xiàn)象。3.12燙傷由高溫液體（沸湯、沸水、熱油）、高溫固體（燒熱的金屬等）或高溫蒸汽或刺激性化學(xué)藥品等所致皮膚或肌肉損傷。4常見風(fēng)險(xiǎn)常見風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括跌倒、墜床、壓瘡、誤吸、燙傷、窒息、管路滑脫、走失、呃逆、誤服藥物。5基本要求5.1應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)防控管理制度，至少包括以下內(nèi)容：a)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；b)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)；c)風(fēng)險(xiǎn)告知；d)健康宣教；e)風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)。5.2應(yīng)識(shí)別老年人發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)因素，并告知老年人或家屬可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果。5.3應(yīng)指導(dǎo)老年人選擇適宜的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行平衡、步態(tài)、肌力和關(guān)節(jié)靈活性的訓(xùn)練。5.4有肢體活動(dòng)不便、感知覺障礙的老年人，應(yīng)有專人照顧起居。5.5使用輪椅、平車轉(zhuǎn)運(yùn)老年人時(shí)，應(yīng)使用固定帶或護(hù)欄。5.6對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高度危險(xiǎn)的老年人，應(yīng)建立動(dòng)態(tài)的評(píng)估觀察記錄，按照附錄加強(qiáng)防控措施。5.7對(duì)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控知識(shí)培訓(xùn)及考核每年不應(yīng)少于1次。5.8供老年人使用的設(shè)施應(yīng)符合GB50763的要求，設(shè)備應(yīng)符合YY0003、YY0571、GB/T13800的要求，宜配備老年人安全防護(hù)輔助用具，應(yīng)定期檢查、維修并記錄。5.9對(duì)已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)有原因分析、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)。6防控要求6.1跌倒6.1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4DB5101/T34—2018跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)按照表1的規(guī)定執(zhí)行，確認(rèn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素后，宜使用附錄A進(jìn)行評(píng)估，并判斷風(fēng)險(xiǎn)程度。表1跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素至少患有以下一種疾病，心腦血管病、帕金對(duì)跌倒認(rèn)知不足或無認(rèn)知，手杖、助步器、輪椅使用不當(dāng)，6.1.2防控措施6.1.2.1一般防控措施如下：——護(hù)理人員告知老年人及照顧者跌倒的危險(xiǎn)因素、不良后果、服藥依從性及預(yù)防要求；——老年人醒后應(yīng)臥床一分鐘再坐起、坐起一分鐘再站立、站立一分鐘再行走；——護(hù)理人員幫助老年人選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，進(jìn)行平衡、步態(tài)、肌力和關(guān)節(jié)靈活性的鍛煉；——老年人發(fā)生跌倒護(hù)理人員應(yīng)能及時(shí)給予處理。6.1.2.2藥物應(yīng)用如下：——護(hù)理人員根據(jù)疾病情況應(yīng)用降壓藥應(yīng)觀察血壓變化；——老年人使用降糖藥，護(hù)理人員應(yīng)觀察有無低血糖反應(yīng)；——老年人使用鎮(zhèn)靜、安眠藥應(yīng)在床上服用。6.1.2.3環(huán)境要求如下：——地面應(yīng)保持平整、干燥；——浴室內(nèi)應(yīng)鋪防滑墊；——擦拭地面時(shí)應(yīng)設(shè)置警示牌；——護(hù)理人員應(yīng)在老年人睡前開啟夜間照明設(shè)備。6.1.2.4護(hù)理操作（設(shè)施設(shè)備物品使用）要求如下：——老年人著裝宜舒適、合體；——老年人沐浴時(shí)水溫不宜過高、時(shí)間不宜過長(zhǎng)；——護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器具；——移動(dòng)老人時(shí)，護(hù)理人員采用正確搬運(yùn)方法；——使用輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)老人，護(hù)理人員應(yīng)使用固定帶和制動(dòng)裝置；使用平車，應(yīng)使用護(hù)欄和制動(dòng)裝置。6.2墜床6.2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5DB5101/T34—2018墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)按照表2的規(guī)定執(zhí)行。表2墜床風(fēng)險(xiǎn)因素視力障礙、眩暈、部分肢體活動(dòng)功能障礙；無自己6.2.2防控措施6.2.2.1護(hù)理人員告知老年人及照顧者墜床的危險(xiǎn)因素、不良后果、服藥依從性及預(yù)防措施。6.2.2.2病床應(yīng)符合YY0003的要求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院的電動(dòng)床安全應(yīng)符合YY0571的要求，手動(dòng)輪椅、車符合GB/T13800的要求。6.2.2.3護(hù)理人員應(yīng)將呼叫器及常用物品放在老年人隨手易取處。6.2.2.4老年人發(fā)生墜床，護(hù)理人員應(yīng)能及時(shí)給予處理。6.2.2.5老年人應(yīng)遵醫(yī)囑服藥，護(hù)理人員應(yīng)觀察藥物的不良反應(yīng)。6.2.2.6出現(xiàn)精神癥狀或癲癇發(fā)作的老年人，應(yīng)有人陪護(hù)或經(jīng)家屬同意給予保護(hù)性約束。6.2.2.7轉(zhuǎn)運(yùn)中使用平車，護(hù)理人員應(yīng)使用護(hù)欄和制動(dòng)裝置。移動(dòng)老人時(shí)，采用正確搬運(yùn)方法。6.3壓瘡6.3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)按照表3的規(guī)定執(zhí)行，確認(rèn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素后，宜使用附錄B和附錄C進(jìn)行評(píng)估，并判斷風(fēng)險(xiǎn)程度。表3壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)言語指令有反應(yīng)但不能表達(dá)不適，或除了呻吟、煩可偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；虼蠓雀?DB5101/T34—2018表3（續(xù)）移動(dòng)時(shí)需要中等到大量的輔助；不能抬起身體避免在床單上滑動(dòng)；坐椅上向下滑，需要人幫助才能復(fù)位；痙攣、躁動(dòng)6.3.2防控措施6.3.2.1一般要求如下：——護(hù)理人員告知老年人或照顧者壓瘡的危險(xiǎn)因素、不良后果及預(yù)防措施；——保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑；——改善老年人全身營(yíng)養(yǎng)狀況，宜每周測(cè)量體重一次；可計(jì)算體重指數(shù)；——老年人發(fā)生壓瘡，護(hù)理人員應(yīng)能及時(shí)給予處理。6.3.2.2護(hù)理要求如下：——護(hù)理人員應(yīng)給老年人每2小時(shí)變換體位一次，必要時(shí)增加翻身頻次，可使用氣墊床或骨隆突處使用防護(hù)墊及預(yù)防壓瘡貼膜；——變換體位時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)采用提單式方法床上移動(dòng)或搬運(yùn)，避免拖、拉、拽、推等動(dòng)作；——護(hù)理人員應(yīng)觀察老年人受壓皮膚情況，不應(yīng)按摩局部壓紅皮膚，協(xié)助進(jìn)行肢體肌肉按摩和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；——老年人會(huì)陰及肛門周皮膚應(yīng)保持清潔干燥；護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)更換潮濕被服；——使用面罩、夾板、石膏等治療的老年人，護(hù)理人員要對(duì)局部皮膚觀察與防護(hù)；使用便盆時(shí)禁止拖拉拽。6.4誤吸6.4.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)按照表4的規(guī)定執(zhí)行，確認(rèn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素后，宜使用附錄D進(jìn)行評(píng)估，并判斷吞咽功能異常程度。表4誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素吞咽功能異常（能一次飲下30ml水，但有嗆咳或分兩次以上飲下，屢屢嗆咳，難以全部），7DB5101/T34—2018表4（續(xù)）至少包括患有腦血管病、癡呆、帕金森氏病、COPD（慢性阻塞性肺?。┑?.4.2防控措施6.4.2.1一般要求如下：——護(hù)理人員告知老年人及照顧者誤吸的危險(xiǎn)因素、不良后果及預(yù)防措施；——老年人飲食要以松軟的食物為主，不要過硬或過稀；——老年人發(fā)生誤吸，護(hù)理人員應(yīng)能立即給予處理。6.4.2.2進(jìn)餐護(hù)理要求如下：——老年人進(jìn)餐時(shí)取坐位或半臥位，頸胸腰部骨折或手術(shù)者，可采用側(cè)臥位；——老年人進(jìn)餐中保持安靜，不講話，進(jìn)餐速度不宜過快。出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止；——老年人進(jìn)餐后需保持坐位或半臥位30分鐘以上；——有一側(cè)舌肌癱瘓、失語能夠吞咽者，需協(xié)助進(jìn)餐；——嚴(yán)重吞咽功能障礙、不能經(jīng)口進(jìn)食及意識(shí)障礙者，護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予管飼喂養(yǎng)。6.4.2.3管飼護(hù)理要求如下：——管飼喂養(yǎng)給予前，護(hù)理人員要給老年人翻身、吸痰，床頭抬高≥30。，喂養(yǎng)后30min內(nèi)不宜吸痰、翻身、降低床頭；——喂養(yǎng)前，護(hù)理人員確定胃管位置并觀察胃潴留量、顏色、性質(zhì)；——喂養(yǎng)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)做到飲食入量從少到多、速度由慢到快，頓服前后給予溫水沖管；——老年人胃潴留量≥200ml，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)上報(bào)。6.5窒息6.5.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)按照表5的規(guī)定執(zhí)行。表5窒息風(fēng)險(xiǎn)因素8DB5101/T34—2018表5（續(xù)）食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣6.5.2防控措施6.5.2.1護(hù)理人員告知老年人及照顧者窒息危險(xiǎn)因素、不委后果、窒息的癥狀及預(yù)防措施。6.5.2.2進(jìn)餐護(hù)理按照5.4.2.2的規(guī)定執(zhí)行；管飼護(hù)理按照5.4.2.3的規(guī)定執(zhí)行。6.5.2.3老年人發(fā)生窒息，護(hù)理人員應(yīng)給予急救。6.5.2.4痰液粘稠、咳痰困難者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)吸痰，定時(shí)予以翻身、叩背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，促進(jìn)排痰。老年人服用藥物或靜脈用藥時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)觀察藥物反應(yīng)，有無喉頭水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)并給予處理。6.6管路滑脫6.6.1常見風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)根據(jù)表6的內(nèi)容判斷管路滑脫的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。表6管路滑脫的常見風(fēng)險(xiǎn)因素），6.6.2防控措施6.6.2.1應(yīng)觀察管路位置，固定牢固，標(biāo)識(shí)明確，定時(shí)進(jìn)行評(píng)估。6.6.2.2發(fā)現(xiàn)管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予妥善固定。6.6.2.3應(yīng)觀察引流管的通暢性及引流液的顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)給予處理。6.6.2.4應(yīng)檢查置管長(zhǎng)度、管路銜接處有無松動(dòng)及液體外滲。6.6.2.5老年人翻身、排便、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)妥善固定管路，防止?fàn)坷?.6.2.6老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時(shí)，應(yīng)有專人陪護(hù)，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護(hù)性約束。6.6.2.7對(duì)使用機(jī)械通氣的老年人，氣囊壓力應(yīng)保持在25cmH2O～30cmH2O,出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。6.7燙傷9DB5101/T34—20186.8常見風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)根據(jù)表7的內(nèi)容判斷燙傷的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。表7燙傷的常見風(fēng)險(xiǎn)因素6.8.1防控措施6.8.1.1使用熱水袋，不應(yīng)直接接觸皮膚，水溫應(yīng)低于50℃。6.8.1.2使用各種熱物理治療儀器時(shí)，應(yīng)按照說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時(shí)，應(yīng)有專人陪護(hù)下進(jìn)行治療。6.8.1.3藥物熱療時(shí)，應(yīng)觀察皮膚顏色并詢問其感覺。6.8.1.4暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。6.8.1.5管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在38℃~40℃,應(yīng)執(zhí)行護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范。進(jìn)行灌腸時(shí)，應(yīng)按照護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范測(cè)量灌腸液溫度。DB5101/T34—2018（資料性附錄） 跌倒評(píng)估A.1跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可按表A.1執(zhí)行。表A.1Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表A.2跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)量表跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)可按表A.2，表A.3執(zhí)行。表A.2Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)量表DB5101/T34—2018表A.3老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表步態(tài)異常/假肢3）；）；（＞DB5101/T34—2018（資料性附錄） 壓瘡評(píng)估B.1壓瘡評(píng)估量表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可按表B.1執(zhí)行。表B.1壓瘡評(píng)估量表由于知覺減退或使用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)；或大部分體表對(duì)疼痛感覺能力受損煩躁外不能表達(dá)不適；或覺障礙而限制了感覺疼痛對(duì)言語指令有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)不適；需感覺障礙，感覺疼痛或?qū)ρ哉Z指令反應(yīng)良好，無感覺障礙，感覺或表達(dá)疼痛不皮膚持續(xù)暴露在汗液或尿液等引起的潮濕狀態(tài)中；每次翻身或移動(dòng)時(shí)都能發(fā)現(xiàn)潮濕皮膚經(jīng)常但不是始終潮皮膚偶爾潮濕，每天需皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床不能行走或行走嚴(yán)重受白天可短距離行走，伴或不伴輔助，大部分時(shí)間需臥床或坐輪椅活動(dòng)每天至少可在室外行走2次，在室內(nèi)2沒有輔助身體或肢體不能夠改變位置可偶爾輕微改變身體或肢可獨(dú)立、經(jīng)常、輕微改沒有輔助可以經(jīng)常進(jìn)行大的身體或肢從未吃過完整的一餐；物；每天吃兩餐，且缺少蛋白質(zhì)（肉或奶制品）攝入；缺少液體攝禁食或進(jìn)食全流或靜脈輸液5天以上于需要量的流食或管飼每餐能吃完大多數(shù)食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶爾會(huì)拒吃一餐，但通常會(huì)進(jìn)食；行管飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，能夠提供大部分的營(yíng)養(yǎng)需要吃完每餐食物；從不拒吃任一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶爾在兩DB5101/T34—2018表B.2（續(xù)）B.2壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)分量表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)可按表B.2執(zhí)行。表B.2Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)分量表DB5101/T34—2018（資料性附錄） 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估C.1營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估可按表C.1執(zhí)行。表C.1微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（MNA-SF）過去三個(gè)月內(nèi)沒有因?yàn)槭秤^去三個(gè)月內(nèi)體重下降情況有）如不能取得身體質(zhì)量指數(shù)（BMI請(qǐng)以問題F2代替F1。如已完成問題F1，請(qǐng)不要回答問題F2.C.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)可按表C.2執(zhí)行。DB5101/T34—2018表C.2微型營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)量表（MNA-SF）DB5101/T34—2018（資料性附錄）吞咽功能評(píng)估D.1吞咽功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估可按表D.1執(zhí)行。表D.1吞咽功能評(píng)估DB5101/T34—2018（規(guī)范性附錄）痰液粘稠度評(píng)估E.1痰液粘稠度評(píng)定量表痰液粘稠度評(píng)估可按表E.1執(zhí)行。表E.1痰液粘稠度評(píng)定量表痰