第四章影響藥物作用的因素

第四章影響(yǐngxiǎng)藥物作用的因素(factorsaffectingdrugresponse)共三十七頁(yè)學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)●掌握藥物的協(xié)同作用、拮抗作用、耐受性、依賴(lài)性、耐藥性的概念?！袷煜び绊懰幬镒饔玫母鞣N因素。第四章影響(yǐngxiǎng)藥物作用的因素共三十七頁(yè)第一節(jié)機(jī)體方面(fāngmiàn)的因素第二節(jié)藥物方面(fāngmiàn)的因素第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)第一節(jié)機(jī)體(jītǐ)方面的因素第四章影響藥物(yàowù)作用的因素共三十七頁(yè)第一節(jié)機(jī)體(jītǐ)方面的因素第四章影響藥物作用(zuòyòng)的因素一、年齡二、性別三、個(gè)體差異與遺傳因素四、病理因素五、精神因素六、機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性的變化共三十七頁(yè)一、年齡(niánlíng)第四章影響藥物作用(zuòyòng)的因素小兒（14歲以下）藥物代謝清除率較高對(duì)藥物較敏感發(fā)育階段，易受藥物影響老年（65歲以上）器官功能降低對(duì)藥物敏感性增高共三十七頁(yè)二、性別(xìngbié)第四章影響藥物作用(zuòyòng)的因素根據(jù)男性與女性的體重、體液、脂肪、生理功能等分布的不同可影響藥物的作用。月經(jīng)期避免使用強(qiáng)瀉藥、抗凝藥妊娠期，特別是妊娠早期避免使用可能致畸、致流產(chǎn)的藥物哺乳期注意偏堿性藥物可進(jìn)入乳汁，對(duì)新生兒的影響共三十七頁(yè)三、個(gè)體差異

在年齡、性別、體重相同的情況下，少數(shù)人對(duì)藥物的反應(yīng)存在質(zhì)和量的差異。量的差異：

高敏性：有的患者對(duì)某些藥物特別敏感(mǐngǎn)，應(yīng)用較小劑量即可產(chǎn)生較強(qiáng)的作用。

耐受性：有的患者對(duì)藥物的敏感性較低，必須應(yīng)用較大劑量方可呈現(xiàn)應(yīng)有的治療作用。第四章影響(yǐngxiǎng)藥物作用的因素共三十七頁(yè)遺傳(yíchuán)因素

一些藥物(yàowù)的異常反應(yīng)與遺傳因素有關(guān)，遺傳因素是個(gè)體差異的決定性因素之一。如異煙肼等在體內(nèi)的乙?；x的多態(tài)性：慢乙酰化代謝型快乙?；x型中間乙?；x型第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)四、病理(bìnglǐ)因素

疾病可導(dǎo)致藥物(yàowù)代謝動(dòng)力學(xué)和藥物(yàowù)效應(yīng)動(dòng)力學(xué)的改變。如：肝、腎功能不全，可影響藥物的代謝與排泄，使藥物的半衰期延長(zhǎng)，易產(chǎn)生毒性反應(yīng)

第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)藥理學(xué)效應(yīng)(xiàoyìng)安慰劑絕對(duì)(juéduì)效應(yīng)非特異性藥物作用非特異性醫(yī)療效應(yīng)自然恢復(fù)無(wú)治療安慰劑總效應(yīng)五、精神因素精神因素共三十七頁(yè)六、機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)(fǎnyìng)性的變化

連續(xù)反復(fù)用藥，可引起機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)發(fā)生變化，主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為耐受性、耐藥性和依賴(lài)性。還可以因突然停藥發(fā)生停藥綜合征。耐受性耐藥性藥物依賴(lài)性

第四章影響藥物作用的因素精神依賴(lài)性軀體依賴(lài)性共三十七頁(yè)麻醉藥品有阿片類(lèi)（嗎啡、可待因、海洛因、哌替啶、美沙酮、芬太尼）、可卡因類(lèi)（可卡因堿、鹽酸可卡因、古柯葉、古柯糊）、大麻類(lèi)等精神藥品①一類(lèi)精神依賴(lài)藥有：苯丙胺類(lèi)(安非他明)、甲基苯丙胺(去氧麻黃堿，冰毒)、利他林、咖啡因、麥角酸二乙胺(LSD)、甲喹酮(安眠酮)、司可巴比妥、復(fù)方制劑(zhìjì)的安納咖和復(fù)方樟腦酊；②二類(lèi)精神依賴(lài)藥有：大部分鎮(zhèn)靜催眠藥及抗焦慮藥、精神興奮藥中的哌苯甲醇、吡咯戊酮、噴他佐辛、氨酚待因片等知識(shí)(zhīshi)鏈接——麻醉藥品和精神藥品共三十七頁(yè)第二節(jié)藥物(yàowù)方面的因素第四章影響(yǐngxiǎng)藥物作用的因素共三十七頁(yè)第二節(jié)藥物方面(fāngmiàn)的因素第四章影響藥物作用(zuòyòng)的因素一、藥物的劑量、劑型二、給藥途徑三、給藥時(shí)間和次數(shù)四、聯(lián)合用藥及藥物的相互作用共三十七頁(yè)

一、藥物的劑量、劑型：劑量的大小可決定藥物在體內(nèi)的血藥濃度；在一定(yīdìng)范圍內(nèi)，劑量與作用成正比關(guān)系；但超過(guò)一定(yīdìng)范圍，可由量變到質(zhì)變，引起中毒或死亡。同一藥物的不同劑型

1.生物利用度不同，而致血藥濃度差異，療效強(qiáng)弱不同。

2.給藥途徑不同，作用性質(zhì)不同，如硫酸鎂。第四章影響藥物(yàowù)作用的因素共三十七頁(yè)緩釋制劑（sustained-releasepreparations）是指用藥后能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)緩慢地非恒速釋放藥物，以達(dá)到延長(zhǎng)藥效目的的制劑；控釋制劑（controlled-releasepreparations）是指用藥后可緩慢地恒速或近似恒速釋放，使機(jī)體內(nèi)藥物濃度保持相對(duì)恒定；靶向藥物制劑（如靜脈乳劑、微球制劑、脂質(zhì)體制劑、納米粒、納米囊和納米球制劑等）給藥后，藥物可在某些(mǒuxiē)器官或組織中以較高濃度分布。如脂質(zhì)體包裹的藥物在體內(nèi)被巨噬細(xì)胞作為異物而吞噬知識(shí)(zhīshi)鏈接——緩釋制劑、控釋制劑和靶向藥物制劑第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)三、給藥途徑：影響藥物的吸收、藥物出現(xiàn)作用快慢(kuàimàn)和維持時(shí)間的長(zhǎng)短。影響藥物作用性質(zhì)也可不同。四、給藥時(shí)間和次數(shù)：時(shí)辰藥理學(xué)半衰期第四章影響(yǐngxiǎng)藥物作用的因素共三十七頁(yè)時(shí)辰(shíchen)藥理學(xué)

知識(shí)(zhīshi)鏈結(jié)

時(shí)辰藥理學(xué)是研究藥物與生物節(jié)律性相互作用的一門(mén)科學(xué)，即研究機(jī)體的晝夜節(jié)律對(duì)藥物作用和體內(nèi)過(guò)程的影響以及藥物對(duì)機(jī)體晝夜節(jié)律的效應(yīng)。

1．時(shí)辰效應(yīng)性：時(shí)辰效應(yīng)性是指機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)包括作用和副作用等呈現(xiàn)時(shí)辰周期性改變。

2．時(shí)辰藥動(dòng)學(xué)：許多藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄具有時(shí)辰節(jié)律性，這種節(jié)律性直接影響到血藥濃度的高低。

3．時(shí)辰藥物毒性共三十七頁(yè)例:比較口服氨茶堿125mg其9時(shí)與21時(shí)用藥(yònɡyào)情況。

9時(shí)給藥tmax明顯(míngxiǎn)縮短，Cmax明顯升高。但是，9時(shí)與21時(shí)給藥半衰期和AUC沒(méi)有明顯變化，靜脈給藥上述差異消失。表明：口服氨茶堿表現(xiàn)出的因給藥時(shí)間不同引起的藥物動(dòng)態(tài)的差別反映的是消化道吸收速度的差異。時(shí)間藥理學(xué)與臨床用藥第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)

在臨床上，一些藥物的吸收、生物利用度隨著給藥時(shí)間的不同而發(fā)生相應(yīng)(xiāngyīng)的變化。有些藥物早晨給藥Cmax＞晚上服藥Cmax；

早晨給藥tmax＜晚上服藥tmax表明：這些藥物(yàowù)在消化道吸收速度早晨比晚上快。時(shí)間藥理學(xué)與臨床用藥第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)例:口服三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林50mg，一次服用時(shí)，9時(shí)與21時(shí)服藥與茶堿(chájiǎn)變化完全相同。阿米替林有引起(yǐnqǐ)的鎮(zhèn)靜作用和唾液量分泌減少等抗膽堿作用，9時(shí)給藥較強(qiáng)(這對(duì)治療抑郁病人是不利的)。所以，為了減輕藥物不良反應(yīng)，臨床上采用晚上21時(shí)給藥是合理的。時(shí)間藥理學(xué)與臨床用藥第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)實(shí)驗(yàn)(shíyàn)表明：機(jī)體節(jié)律性不只對(duì)藥動(dòng)學(xué)方面有影響，對(duì)藥物的效應(yīng)、毒性也有影響。相同劑量下，給藥時(shí)間不同，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性也會(huì)有差別，藥效也會(huì)有差別。例如：洋地黃在夜間用藥，機(jī)體敏感性較白天給藥要高40倍。時(shí)間(shíjiān)藥理學(xué)與臨床用藥第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)例:降血脂藥物(yàowù)辛伐他汀、洛伐他汀能降低膽固醇，什么時(shí)間用藥作用最好呢？膽固醇的合成受機(jī)體節(jié)律性影響，夜間合成增加。因此，晚間給予這類(lèi)藥物降低膽固醇作用強(qiáng)。(也就是說(shuō)，從時(shí)間藥理學(xué)角度(jiǎodù)晚飯后服藥合理)時(shí)間藥理學(xué)與臨床用藥第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)課堂(kètáng)討論

膽固醇的合成受機(jī)體節(jié)律性影響，夜間合成增加。臨床應(yīng)用降血脂藥物如辛伐他汀、洛伐他汀等能降低膽固醇，選擇什麼時(shí)間用藥作用最好？洋地黃在夜間用藥，機(jī)體敏感性較白天給藥要高40倍，應(yīng)選擇什麼時(shí)間給藥最好？為什么？支氣管哮喘患者多是黎明前加重的夜間發(fā)作型（由于黎明前血中腎上腺素和cAmp濃度低下，而組織胺濃度升高），使用1次/d的茶堿緩釋劑，應(yīng)選擇何時(shí)給藥更合理？共三十七頁(yè)課堂(kètáng)討論

答案臨床應(yīng)用降血脂藥物如辛伐他汀、洛伐他汀等能降低膽固醇，選擇晚上用藥作用最好。晚上用藥可以抑制膽固醇的合成，增加療效洋地黃在白天給藥最好，可降低中毒的發(fā)生率支氣管哮喘患者使用1次/d的茶堿緩釋劑，應(yīng)選擇晚上給藥更合理。藥物緩慢釋放，有利于控制支氣管哮喘發(fā)作共三十七頁(yè)五、聯(lián)合用藥及藥物的相互作用

兩種或多種藥物合用或先后序貫應(yīng)用稱(chēng)為聯(lián)合用藥或配伍用藥。聯(lián)合用藥的目的--為了提高療效(liáoxiào)、減少不良反應(yīng)或防止耐受性、耐藥性的發(fā)生。不合理的多藥聯(lián)用也常導(dǎo)致藥物間不良的相互作用而降低療效、加重不良反應(yīng)甚至產(chǎn)生藥源性疾病。聯(lián)合用藥引起藥物作用和效應(yīng)的變化稱(chēng)為藥物的相互作用。第四章影響藥物(yàowù)作用的因素共三十七頁(yè)配伍(pèiwǔ)禁忌藥效學(xué)方面的相互作用藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用第四章影響藥物作用(zuòyòng)的因素藥物在體外配伍時(shí)發(fā)生的物理、化學(xué)變化而降低療效，甚至產(chǎn)生毒性而影響藥物的使用，此為配伍禁忌。

協(xié)同作用拮抗作用體外體內(nèi)共三十七頁(yè)藥物組合有以下形式。①?gòu)?fù)方制劑

將常需共用的藥物預(yù)制(yùzhì)成復(fù)方的劑型，如復(fù)方乙酰水楊酸片；②單劑量包裝

將多種藥片或其他劑型，按一次應(yīng)用劑量包裝在一小袋中，目的是方便正確應(yīng)用；③臨時(shí)配方

將多種藥物成分，臨時(shí)組合成一個(gè)方劑，如臨時(shí)調(diào)配散劑、合劑等；④注射加藥

也稱(chēng)注射配液，是將兩種或多種注射液混合在一起或往輸液中添加藥物后用于滴注，目的是為了減少注射次數(shù)或方便給藥知識(shí)鏈接——

藥物(yàowù)組合第四章影響藥物作用的因素共三十七頁(yè)主要是指一種藥物使另一種并用的藥物發(fā)生藥物動(dòng)力學(xué)的改變，從而使后一種藥物的血漿濃度發(fā)生改變。

相互作用可以影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝(dàixiè)和排泄過(guò)程。只要影響到上述四個(gè)環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)就會(huì)出現(xiàn)藥物間的藥動(dòng)學(xué)相互作用，從而可以直接或間接地影響到藥物的作用。藥代學(xué)方面的相互作用第四章影響(yǐngxiǎng)藥物作用的因素共三十七頁(yè)

指一種藥物對(duì)另一種藥物藥理(yàolǐ)效應(yīng)的影響。兩種藥物合

用時(shí)，一種藥物可改變另一種藥物的藥理效應(yīng)，但對(duì)該

藥的血漿濃度無(wú)明顯影響。藥效學(xué)方面的相互作用第四章影響(yǐngxiǎng)藥物作用的因素共三十七頁(yè)協(xié)同作用（synergism）指兩藥合用時(shí)引起的效應(yīng)(xiàoyìng)大于單用效應(yīng)(xiàoyìng)的總和。（硝酸甘油和普萘洛爾）拮抗作用（antagonism）指兩藥合用的效應(yīng)小于它們分別作用的總和。第四章影響(yǐngxiǎng)藥物作用的因素共三十七頁(yè)合理用藥(yònɡyào)的一般原則

知識(shí)(zhīshi)鏈結(jié)

1.明確診斷，選藥時(shí)權(quán)衡療效與不良反應(yīng)的利弊，綜合考慮患者用藥的適應(yīng)證、禁忌證和經(jīng)濟(jì)承受能力。

2.使用“高效、低毒、價(jià)廉和易用”的藥物。合并用藥應(yīng)發(fā)揮協(xié)同作用。

3.掌握各種影響藥效的因素，用藥因人、因地、因時(shí)和病情而定。尤其注意個(gè)體的差異性，做到用藥個(gè)體化。共三十七頁(yè)合理用藥(yònɡyào)的一般原則

知識(shí)(zhīshi)鏈結(jié)

4.對(duì)因、對(duì)癥治療并重,注重支持療法。

5.對(duì)患者負(fù)責(zé)，治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察藥物的療效和患者的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整劑量或藥物治療方案。共三十七頁(yè)思考題

1．舉例說(shuō)明藥物相互作用的利與弊。

2．綜述影響(yǐngxiǎng)藥物作用的因素。

3．給藥途徑與藥物作用有何