血液儲備質量操作指南

血庫質量管理手冊

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

目錄

血庫輸血質量安全與持續(xù)改善管理小組.....................1

血庫質量方針............................................2

血庫質量目的............................................2

臨床輸血管理委員會構成.................................3

臨床輸血管理委員會職責.................................4

臨床用血管理措施........................................6

血庫主任職責...........................................10

臨床醫(yī)生職責...........................................11

醫(yī)教科職責.............................................14

血庫工作人員職責.......................................15

血庫工作制度...........................................18

血庫質量管理制度.......................................19

血庫配血管理制度.......................................20

血庫發(fā)血工作制度.......................................21

血液入庫、出庫管理制度................................22

考勤制度...............................................23

安全保衛(wèi)管理制度.......................................24

培訓制度.............................................25

差錯登記、匯報及管理制度............................26

業(yè)務檔案、資料管理制度..............................27

試劑、消耗品的購置、申請儲存管理制度................28

儀器管理制度........................................29

輸血簽字手續(xù)的管理制度..............................30

血庫突發(fā)事件應急管理制度............................31

艾滋病出篩試驗室制度.................................32

血液報廢管理制度.....................................33

儲血室管理制度.......................................34

配血室管理制度.......................................35

發(fā)血室管理制度.......................................36

臨床輸血信息反饋制度.................................37

血液報廢審批與處理制度..............................38

取血查對制度........................................40

輸血查對制度........................................41

血液儲存制度........................................42

血液發(fā)放制度........................................44

血庫醫(yī)院感染管理制度................................46

消毒隔離制度........................................47

輸血文檔保持管理制度................................49

臨床用血日勺管理制度與規(guī)范.............................50

投訴處理制度........................................52

輸血不良反應匯報、登記、處理制度....................53

血庫一般應急措施.....................................55

輸血不良反應與輸血感染再查對檢查程序................56

血型安全鑒定制度.....................................57

血庫管理制度........................................58

內科輸血指南........................................59

手續(xù)及創(chuàng)傷輸血指南...................................61

自身輸血指南........................................63

成分輸血指南........................................65

術中控制性低血壓技術指南............................68

有關最低庫存血量日勺規(guī)定..............................69

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院應急用血管理預案...................70

稀有血型患者應急用血管理............................72

輸血過程的質量控制...................................73

臨床輸血的質量評價指標..............................75

血型鑒定和配血試驗的質量評估........................76

關鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理..............................78

設備的質量管理.......................................81

醫(yī)護人員對緊急封存病歷中有關臨床用血日勺內容全員知曉...82

血庫焚燒制度.........................................84

血庫設備質控手冊.....................................85

圍手術期血液保護制度................................80

工作環(huán)節(jié)交接班制度..................................90

輸血記錄與保留血樣的規(guī)定............................92

設備管理制度........................................93

臨床輸血反應及輸血感染疾病的調查處理制度............94

臨床輸血會診制度.....................................95

血庫輸血質量安全與持續(xù)改善管理小組

1.血庫輸血質量安全與持續(xù)改善管理小組：

組長；胡艷

組員：雷雨逢、趙蓮、陳云。

2.工作職責：按照采供血機構和血液管理措施的有關規(guī)定，根據(jù)

本院醫(yī)療需要，定期向中心血站申報用血干劃，儲備一定數(shù)量的血液,

保證臨床醫(yī)療用血的需求。為臨床提供血型鑒定、抗體篩選、交叉配

血及有關日勺血清學試驗診斷的服務。

2.1.根據(jù)臨床的用血申請，提供合格血液和血液成分。

2.2.進行受血者輸血前有關試驗室檢查。

2.3.開展自身輸血。

2.4.開展血液治療。

2.5.向臨床醫(yī)生提供輸血技術指導和征詢，協(xié)助某些有關疑難疾

病日勺診斷，參與臨床會診。

2.6.結合臨床推廣應用輸血新技術。

2.7.教學。

2..8.宣傳和動員免費獻血。

2.9.接受中心血站日勺專業(yè)技術指導。

血庫質量方針

不停完善和改善質量管理體系，一直堅持質量第一。為臨床提供

輸血技術指導和優(yōu)質服務，為患者提供符合國標的血液和血液成分，

保證輸血和血液治療及時、安全、有效。

血庫質量目的

1.輸血前受血者檢查項目的漏檢率為0

2.AB0及RhD血型鑒定差錯率為0

3.交叉配血符合率為100%

4.配血標本交接、留樣標本差錯率為0

5.抗體篩查率為100%

6.多種試驗匯報單合格率100%

7.輸血不良反應率＜1%

8.血液治療患者不良反應和并發(fā)癥VK,死亡率為0

臨床輸血管理委員會構成

1.目日勺：貫徹《臨床用血管理措施》、《輸血技術規(guī)范》、《獻血法》

保證我院臨床合理用血、安全用血，根據(jù)國家臨床用血管理措施規(guī)定

成立安順市西秀區(qū)中醫(yī)院輸血委員會。

2.范圍：臨床科室和血庫。

3.負責人：血庫及臨床科室負責人。

4.構成：輸血委員會是以管理為主。根據(jù)其工作性質和任務及衛(wèi)

生行政部門指示由分管院長擔任輸血委員會日勺組長，外科、內科、麻

醉科、婦產科、醫(yī)教科、護理部、血庫時負責同志擔任組員。

5.安順市西秀區(qū)中醫(yī)院輸血委員會，由下列單位負責人構成：

組長：王恰

副組長：胡艷

組員：郭立、英國鵬、侯安榮、潘靜、巫文年、李圣菊、雷雨逢、

趙蓮、陳云

6.輸血委員會的辦事機構設在血庫，辦公室的工作由醫(yī)教科和血

庫負責人擔任。

7.輸血委員會每年定期召開會議，總結全院用血狀況，并按規(guī)定

向上級衛(wèi)生行政部門匯報。

臨床輸血管理委員會職責

1.目的：負責臨床輸血的規(guī)范化管理和技術指導，開展臨床合理

輸血、科學輸血的教育和培訓，增進輸血新技術、新項目的開展。

2.負責對全員進行輸血知識及有關法規(guī)的培訓。

3.處理臨床輸血過程中存在日勺問題，負責組織對臨床輸血過程中

碰到疑難問題的會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

4.根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理措施（試行）》及《臨床輸血技

術規(guī)范》的規(guī)定，成立臨床輸血管理委員會。臨床輸血管理委員會由

醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門及有關科室負責人構成。

5.臨床輸血管理委員會負責臨床輸血的規(guī)范化管理和技術指導，

開展臨床合理輸血、科學輸血日勺教育和培訓，增進輸血新技術、新項

目的開展。

6.指導、督促、檢查臨床科室及血庫的輸血工作，使之不停規(guī)范

化。

7.負責對全員進行輸血知識及有關法規(guī)的培訓。

8.處理臨床輸血過程中存在日勺問題，負責組織對臨床輸血過程中

碰到疑難問題時會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

9.增進科學合理輸血，推廣成分用血，盡量少用全血，督促開展

自身輸血。

10.審查臨床用血計劃并監(jiān)督實行。

11.保證臨床合理用血，有權嚴禁給無輸血指證日勺患者輸血以及

其他揮霍血液資源的現(xiàn)象。

12.對嚴重違反《醫(yī)療機構臨床用血管理措施（試行）》及《臨床

輸血技術規(guī)范》，導致嚴重后果的負責人予以教育以及差錯事故的認

定懲罰。

13.協(xié)調臨床醫(yī)生與血庫人員有關使用血液及其成分時不一樣意

見；協(xié)調和裁決在血液及其成分使用過程中的醫(yī)療糾紛。

14.增進輸血新技術、新項目日勺開展，對血庫準備開展日勺新技術、

新項目及將要引進的設備進行論證，為院領導決策提供根據(jù)。

15.組織制定血庫管理委員會職責、工作制度、操作規(guī)程及有關

登記表單，并定期檢查貫徹狀況。

16.臨床輸血管理委員會每年至少召開一次工作會議，對全院輸

血工作進行年度總結，集中討論輸血工作中存在日勺問題，提出改善措

施，并制定下一年度工作計劃。

17.臨床輸血管理委員會每年組織「2次全員輸血知識學術活

動，不停提高臨床輸血技術水平。

臨床用血管理措施

1.目日勺：為了規(guī)范臨床科學、合理用血：為了規(guī)范臨床科學、合

理用血，我院臨床輸血管理委員會，以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構臨床

用血管理措施》及《臨床輸血技術規(guī)范》作為臨床輸血管理的重要根

據(jù)，制定我院臨床輸血管理措施。

2.合用范圍：院屬各臨床、醫(yī)技科室。

3.病人輸血前應做血型（正、反定型）、輸血前檢查（Hb、HCT、

血小板、ALT、乙肝兩對半、Anti-HCV.Anti-HIVl/2,梅毒），匯報

單貼在病例上作為重要日勺法律根據(jù)，以備后來信息反饋及資料備查。

3.凡患者血紅蛋白低于100g/L和紅細胞壓積低于0.30附屬輸血

適應癥?；颊咻斞獞山?jīng)治醫(yī)生根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主

治醫(yī)師審批后逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，

連同受血者血樣與輸血申請單，于輸血前一日送血庫備血。及口

頭申請預約不予受理。

4.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應向病人及其家眷闡明輸同種異體

血出現(xiàn)日勺不良反應和經(jīng)血傳播疾病也許性，征得病人或家眷同意，

5.并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病例，

無家眷簽字、無自主意識日勺病人緊急輸血，應報醫(yī)務科或主管領導同

意，立案并記入病例。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過2023毫升，要履行報批手續(xù),

經(jīng)血庫承認，由科室主任簽字后報醫(yī)務科司意（急診用血除外）。

7.緊急用血和沒有預約的用血，臨床輸血申請單內容（輸血前檢

查）填報不全日勺需第二天到血庫補辦手續(xù)。緊急一次用血量超過1600

毫升，臨床醫(yī)生需補辦報批手續(xù)。

8.確定輸血后，醫(yī)務人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面

查對病人日勺姓名、性別、年齡、床位、病歷號、科別。

9.血庫要逐項查對輸血申請單，受血者、供血者血型（正、反定

型），并常規(guī)檢查患者Rh血型，復查無誤后進行交叉配血。

10.凡遇有下列狀況必須按《全國臨床檢查操作規(guī)程》有關規(guī)定

做抗體篩選試驗：交叉配血不和時，有輸血史、妊娠史.

11.兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相查對，一人值班時，

操作完畢后自己復核，并填寫交叉配血單。

12.對于Rh陰性和其他稀有血型者應采用自身輸血、同型輸血或

配合型輸血。

13、新生兒溶血病如需換血由經(jīng)治醫(yī)生申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準并

經(jīng)患兒家眷或監(jiān)護人簽字同意，由血站和我院血庫人員共同實行。

14.配血合格后，由醫(yī)護人員持取血卡到血庫取血，取血與發(fā)血

日勺雙方必須再查對病人日勺姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、

血型。精確無誤后雙方共同簽字方可發(fā)出c病人的家眷和陪護人、實

習生不能取血。

15.血液發(fā)出后受血者和供血者日勺血樣應保留于2-冰箱，保

留期致少7天。

16.輸血前應有兩名醫(yī)務人員查對交叉配血匯報單及血袋標簽各

項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色與否對的。精確無誤后方

可輸血。

17.輸血時由兩名醫(yī)務人員帶病例共同到患者床旁再查對病人的

姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、血型。確認與配血匯報相

符，然后用原則的輸血器進行輸血。

18.取回日勺血應盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內的成

分輕輕混勻，防止劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。如需稀釋只

能用靜脈注射生理鹽水。持續(xù)輸用不一樣供血者日勺血液時，前一袋血

輸進后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再輸下一袋血。

19.輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情及年齡調整輸血速度，

并嚴密觀測患者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常時應及時進行如下處

理：

19.1.減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。

19.2.立即告知值班醫(yī)生和血庫值班人員，及時治療和急救，查

找原因，做好記錄C

20.如疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用

靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時匯報值班醫(yī)生，再積極治療急

救的同步做好如下查對檢查：

20.1.查對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血單。

20.2.查對供血者和受血者日勺血型和Rh血型。

20.3.立即用肝素管靜脈抽取受血者血液，分離血漿，觀測血漿

顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

20.4.立即抽取受血者血液檢查血清膽紅素含量，并檢測有關抗

體，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體應深入鑒定。

20.5.如懷疑維菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學培

養(yǎng)。

20.6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、尿血紅蛋白。

20.7.必要時溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

21.輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫不良反應匯報單，并隨同血

袋一起及時送回血庫。送回的血袋在血庫冰箱2-6寸至少保留一天。

血庫主任職責

1.目日勺：負責血庫醫(yī)療、教學、行政各項工作。

2.在院長領導下，負責血庫醫(yī)療、教學、行政各項工作。

3.負責制定本科室中長期規(guī)劃，年度工作計劃，并組織實行，常

常督促檢查，按期總結工作。

4.督促本科人員認真學習、執(zhí)行各項法律法規(guī)，規(guī)章制度和技術

操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

5.指導或參與部分詳細業(yè)務工作，如血型鑒定、交叉配血試驗和

開展成分分離、成分輸血等工作。

6.常常進行質量教育，開展全面質量管理。定期檢查工作質量，

做好血液的采集、儲備和供應工作。

7.常常理解輸血不良反應狀況，分析原因，提出改善措施以保證

患者安全。

8.親密配合臨床開展節(jié)省用血、成分輸血和科學研究工作。

9.領導科室人員日勺業(yè)務學習，提高人員的業(yè)務水平。

臨床醫(yī)師職責

1.目日勺:規(guī)范輸血.

2.熟悉并掌握血液成分及特點，輸血注意事項和不良反應等防治

知識。

3.理解國內外輸血進展，配合血庫開展新業(yè)務及教學科研工作。

和血庫工作人員一是共同學習，對日勺掌握血液成分療法。

4.申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)生

核準簽字連同輸血者血樣，于輸血前一日送交血庫。

5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30日勺屬輸血適應癥者，

患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由

上級醫(yī)師核準簽字后報血庫。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過1600mL需履行報批手續(xù)，需

經(jīng)血庫醫(yī)生會診由科室主任簽字后報醫(yī)務科同意（急診用血除外）。

7.急診用血時如來不及履行報批手續(xù)，應補辦。

8.經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血前，應向患者及家眷告之輸血目的，

也許發(fā)生日勺輸血反應和經(jīng)血液途徑傳染疾病日勺也許性，由醫(yī)患雙方共

同簽訂輸血治療同意書。

9.臨床醫(yī)生應認真填寫輸血申請單及不良反應匯報單，輸血時如

輸血前檢查未回報，輸血后應到血庫補辦手續(xù)。

10.為了減少輸血不良反應，應采用術中控制性低血壓技術。

11.當出現(xiàn)輸血反應時，配合血庫工作人員積極查找原因。

臨床護士職責

1.目的：理解有關輸血日勺法律法規(guī)，掌握多種血液成分日勺輸用措

施，常見不良反應以及重要措施.

2.理解國家與有關部門制定日勺有關輸血的法律法規(guī)。

3.熟悉重要血型多種血液制品日勺性質以及適應癥。

4.熟悉經(jīng)血液能傳播哪些疾病并學會怎樣保護自己免受感染。

5.掌握多種血液成分日勺輸用措施，常見不良反應以及重要措施。

對取回日勺血要認真核查，核查內容如下：

5.1血袋的名稱及其許可證號；

5.2獻血者條形碼血型；

5.3血液品種；

5.4采血日期及時間；

5.5有效期及時間；

5.6血袋日勺條形碼；

5.7血袋包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生原則和規(guī)定應拒領拒收；

6.領血時按醫(yī)療機構用血管理措施第七條規(guī)定認真核查。不符合

規(guī)定時應拒絕領用C

7.輸血前由兩名醫(yī)護人員查對交叉配血單及血袋標簽各項內容，

精確無誤后方可輸血，輸血前由兩名醫(yī)護人員代病例共同到患者床旁

再次查對，保證血液日勺安全輸入。

8.及檢查無誤之后遵醫(yī)囑嚴格無菌操作技術將血液或血液成分

用原則輸血器輸給患者。

9.輸血時要遵照先慢后快的原則，輸血開始前15分鐘要慢，并

嚴密觀測病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)輸血反應及時向醫(yī)師匯報。

10.輸血結束后，若有不良反應，應記錄反應狀況，并將血袋與

輸血不良反應單于輸血后當日送回血庫.

醫(yī)教科工作職責

1.目的：定期組織醫(yī)護人員學習輸血知識，督察臨床合理用血、

安全用血、有效用血。

2.定期檢查血庫的各項登記與否完備。

3.定期組織醫(yī)護人員學習《醫(yī)療機構月血管理措施（試行）》、《臨

床輸血技術規(guī)范》。

4.督察臨床合理用血、安全用血、有效用血。

5.定期檢查血庫的各項登記與否完備。

6.審查臨床用血計劃并監(jiān)督實行。

7.發(fā)生輸血反應后及時組織有關科室進行急救、會診。

8.定期督察血庫安全防護工作與否完備。

9.定期檢查院內輸血技術規(guī)范執(zhí)行與否至U位。

血庫工作人員崗位職責

L目的：責任明確，保質保量完畢工作。

2.主管技師職責

2.1.在主任領導下，負責分擔日勺血庫技術工作。

2.2.參與部分血庫常規(guī)工作，并常常檢查工作質量，處理業(yè)務上

比較復雜疑難問題。

2.3.積極開展科研工作，肩負教學任務。指導技師、進修、實習

人員學習，提高工作技能。

2.4.學習使用國內外的新技術，不停改善工作。

3.技師職責

3.L在主任/主管技師指導下，進行血庫各項工作。

3.2.親自參與血庫各項專業(yè)技術工作，并指導技士工作。

3.3.負責特殊技術工作，檢查查對配血成果，嚴防差錯事故。

3.4.樹立無菌消毒觀念，純熟掌握多種技術操作。

3.5.協(xié)助開展臨床教學，搞好進修、實習人員的培訓工作。

3.6.負責血庫專業(yè)質量控制工作。

4.技士職責

4.1.在上級人員指導下，肩負血庫常規(guī)工作。

4.2.認真執(zhí)行各項工作規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事

故。

4.3.純熟掌握靜脈穿刺技術。

4.4.負責采血、配血、化驗等器材請領、保管。負責試劑配制,

做好各項登記，記錄工作。

4.5.做好無菌消毒工作。

5.白班人員職責

5.1.每日白班一人。

5.2.值班者負責當日門（急）診及病房常規(guī)治療和手術用血的配

置、發(fā)血工作。

5.3.值班者負責血型檢測。

5.4.白班人員在完畢采血檢查后要積極配合主班和配血班日勺工

作，保證門診急診和手術用血的發(fā)血工作。

5.5.在保證臨床正常用血的同步，還要紿夜班準備足量口勺血液庫

存。

5.6.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

5.7.每日做竣工作后，將配血標本和庫存血液進行清點、整頓。

5.8.值班時間不得干私活、不得不故脫崗，有事外出要向科主任

交待去向，不知去向者按脫崗處理，周六、周日和夜班值外出要在窗

口標示去向。

5.9.嚴格請假制度，詳細詳情見考勤制度。

6.夜班人員職責

6.1.每日夜班一人，工作時間為19:00-次日8:00。

6.2.值班者負責急診及病房常規(guī)治療用血日勺配血、發(fā)血工作。

6.3.檢查血庫各部位日勺水、電、門、窗狀況。

6.4.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

6.5.上午7:30前將值班室、配血室衛(wèi)生清理完畢開紫外線燈消

毒，并寫好交班記錄，作好交班準備工作。

:庫工作（值班）制度

1.目日勺：遵守本科技術操作規(guī)程.

2.熱愛本職工作，努力鉆研業(yè)務技術，自覺嚴格遵守院內和科內

各項規(guī)章制度，以病人為中心，全心全意為病人服務。

3.堅守工作崗位，不離崗，不脫崗，不在工作時間辦私事。

4.積極配合臨床各科做好全院醫(yī)療急救供血工作。掌握貯血、供

血狀況，及時向血液中心血站申請補充。

5.積極開展成分輸血，合理用血，科學用血，保證醫(yī)院成分輸血

率達90%以上。

6.遵守本科技術操作規(guī)程，精確迅速地完畢平常工作。

7.承擔輸血醫(yī)學教學任務；配合臨床開展科研工作及新試驗項

目。

8.實行24小時值班制度，對危急、危重病人用血應優(yōu)先處理，

優(yōu)先供應。

9.值班者每天問詢輸血反應狀況，發(fā)現(xiàn)較嚴重的反應時，應立即

追查原因并與臨床科室一起做好病人的救護工作。

10.值班者負責本科的安全保衛(wèi)工作，做好冰箱，離心機及門、

窗、水、火、電等的檢查，發(fā)現(xiàn)異常狀況應及時采用措施，并向有關

部門匯報。

11.認真做好交班記錄，規(guī)定書寫交班內容完整，字跡清晰，簽

名規(guī)范。

血庫質量管理制度

1.目日勺：認真查對，安全輸血。

2.對血液中心送來日勺血液及成分，必須進行核查，外包裝應完好

無損，標簽填寫完整，清晰，精確。

3.每天檢查貯血質量，發(fā)現(xiàn)異常狀況，如血漿層變色（變灰、變

黑等）或出現(xiàn)氣泡及絮狀物，紅細胞色澤變紫色等，不能發(fā)出使用。

嚴重脂肪型的血漿不能發(fā)出使用。

4.病房已啟封時及輸剩的血及成分不能使用。

5.過期日勺血液及成分不能使用。

6.每天問詢輸血反應及輸血感染有關疾病狀況，并作詳細記錄，

發(fā)現(xiàn)較嚴重的輸血反應要追蹤查因，發(fā)現(xiàn)輸血后感染有關疾病要及時

上報血液中心處理C

7.每天定期觀測貯血冰箱溫度，并作記錄，保證冰箱正常運行及

貯血安全。

8.如遇特殊狀況確需啟封血液或成分時，必須在超凈工作臺上進

行，啟封后的血液或成分必須立即輸用。超凈工作臺需定期清潔消毒。

9.每批新購進的試劑必須進行質量鑒定，合乎規(guī)定才能用于試

驗。

10.進行室內、室間質控試驗，保證我科血型簽定、交叉配血試

驗日勺穩(wěn)定可靠，保障輸血安全。

iinii庫血庫配血管理制度

1.目日勺：嚴格按操作規(guī)程進行。

2.交叉配血試驗應嚴格按操作規(guī)程進行。

3.試驗前及試驗后必須做好查對工作，即查對病人的姓名、血型、

標本聯(lián)根號及獻血員的姓名、血型、血袋編號。

4.每次交叉配血時須鑒定病人的Rh(D)血型及用正、反定型法

復查病人日勺ABO血型。

5.配血試驗統(tǒng)一采用鹽水法加低離子強度聚凝胺法，必要時做抗

人球蛋白配血。

6.安排用血時，應執(zhí)行先貯先用，成分優(yōu)先的原則。防止血液過

期揮霍。

7.填寫配血匯報時字跡要清晰，內容要精確。

8.配血完畢必須做試驗登記備查。并收拾好所用物品，保持工作

臺面的清潔。

血庫發(fā)血工作制度

1.目日勺：規(guī)范血庫發(fā)血操作規(guī)程。

2.必須由醫(yī)護人員取血，病人家眷不得取血。

3.血庫憑輸血處方發(fā)血，輸血處方應有本院醫(yī)護人員簽名。

4.發(fā)血時，發(fā)、取雙方必須查對病人姓名、血型、住院號及獻

血員姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。查對完畢后，取血

者辦理簽罷手續(xù)。

5.發(fā)、取雙方認真核查血制品外包裝與否完好，血液外觀與否正

常。

6.血液發(fā)出，不得退回，如有特殊狀況，血液出庫時間在半小時

內應與血庫聯(lián)絡，協(xié)商處理。

7.輸血過程中如發(fā)生輸血反應，應把反應狀況反饋血庫，并進行

及時處理。

血液入庫、出庫管理制度

1.目日勺：規(guī)范血庫入庫、出庫操作規(guī)程。

2.入庫：

2.L根據(jù)全院用血狀況，每天向采供血機構申請訂血，以維持一

定時庫血量，保證及時供血。

2.2.血庫（血庫）工作人員應配合取血人員認真查對所取血液日勺

數(shù)量及質量無誤后，共同在取血清單上簽字，并保留"送血清單”，以

備月底結算。

2.3.血庫工作人員應及時將采供血機構取來日勺血液進行詳細時

分類登記。

2.4.及時將血液按血型、采血日期及批號分別依次排列寄存于規(guī)

定日勺冰箱內。

2.5.庫血冰箱溫度應控制在最佳溫度環(huán)境中。

2.6.庫血冰箱內不得寄存其他物品。

3.出庫:

3.1.工作人員應根據(jù)采血時間日勺先后依次發(fā)血。

3.2.發(fā)血時應認真查對血型、血袋編號、所需數(shù)量以及血液包裝

有無損壞或袋內有無異常。

3.3.做好詳細登記及記錄工作。

3.4.如遇特殊狀況，除做好詳細記錄外，應及時向科室領導或有

關部門請示匯報。

考勤制度

1.目的：工作人員按規(guī)定執(zhí)行請假制度.

2.工作人員執(zhí)行請假制度。請假前填寫請假單，并履行報批手續(xù)Q

3.因工作需要加班加點時，經(jīng)主任同意，擇日補休。

4.對違反請假制度日勺狀況，如實記錄。

5.考勤記錄裝訂整潔，妥善保管。

安全保衛(wèi)管理制度

1.目日勺:保證安全.

2.血庫是保證臨床急救治療和安全用血的重要部門。嚴禁工作人

員以外的人進入血庫。因工作需要進入本科室，經(jīng)有關人員同意。

3.嚴格執(zhí)行無菌區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的規(guī)定。未經(jīng)同意不得進

入無菌區(qū)。

4.工作人員下班時，要及時關門、窗、水，清除火種，做好防火

規(guī)定。

5.重要儀器、資料寄存，需專人管理并上鎖。

6.做好防火工作，如有隱患及時向科主任和保衛(wèi)科匯報，采用對

應措施，妥善處理。嚴禁使用明火，電爐。電器設備日勺安裝要符合防

火規(guī)定。

7.輸血室嚴禁吸煙和使用明火。

培訓制度

1.目的：對新分派及新上崗的人員需專人帶教，進行培訓，保證

試驗室工作人員的專業(yè)知識不停更新，提高技術水平，專業(yè)人員應及

時派出培訓或院內組織學習.

2.為了保證試驗室工作人員的專業(yè)知識不停更新，提高技術水

平，專業(yè)人員應及時派出培訓或院內組織學習。

3.對新分派及新上崗的人員需專人帶教，進行培訓。并對其進行

輸血知識、有關理論知識及各項規(guī)章制度培訓。

4.結合工作狀況，定期派工作人員進行短期培訓。

5.在崗人員應進行每六個月或一年的業(yè)務學習考試。

6.每年對血庫進行年終總結。

7.對外出學習人員，建立培訓考核工作檔案。

差錯登記、匯報及處理管理制度

1.目的：豎立良好的醫(yī)德和工作作風，盡量減少不良影響和損失。

2.本規(guī)定根據(jù)醫(yī)療事故處理條例和本院的有關制度所定。

3.科室人員應當豎立良好的醫(yī)德和工作作風，忠于職守，嚴格執(zhí)

行操作規(guī)程，遵守規(guī)章制度。積極防止差錯事故的發(fā)生。

4.建立差錯事故登記、匯報制度。發(fā)現(xiàn)、發(fā)生差錯事故當事人應

及時，逐層匯報，積極處理，盡量減少不良影響和損失。

5.一旦發(fā)生差錯事故，及時保留有關記錄，必要時需按規(guī)定進行

封存。

6.定期總結、處理、吸取經(jīng)驗教訓。如遇重大差錯時事故及時向

醫(yī)院匯報，本科室主任應及時調查、核算、提出處理意見。

7.沒有不良后果的一般性差錯，當事人應當提出檢討及改善措

施。

8.對隱瞞不報的要視情節(jié)和后果做對應處理。

業(yè)務檔案、資料管理制度

1.目日勺：保證每單位血液制品日勺原始資料。

2.科室指定專人負責此項工作。

3.保證每單位血液制品的原始資料。

4.對于和中心血站往來的臺帳、報表做好保留。

5.根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，血源、采供血和檢測日勺原始記錄，必須保留

23年。

6.到銷毀期應作銷毀記錄，銷毀記錄應保留。

7.每天查對入庫血量。

試劑、消耗品的購置、申請、驗收儲存管理制度

1.目的：明確試劑、消耗品的購置、申請、驗收儲存。

2.試驗室人員根據(jù)每日的使用狀況，提前登記。

3.科主任與試劑銷售商聯(lián)絡訂貨及送貨事宜。

4.試劑到貨后來及時驗收，登記批號、有效期、試劑名稱、規(guī)格、

數(shù)量。

5.驗收后日勺試劑按溫度規(guī)定保留。

儀器管理制度

1.目的：儀器設備保養(yǎng)、維護和修理有效運行。

2.以儀器設備管理卡片為記賬憑證，做為儀器設備管理和清查時

日勺根據(jù)。

3.管理卡片一室兩份，器械科一份、血庫一份。

4.及時做好使用操作登記、操作規(guī)程、檢查記錄、維護保養(yǎng)記錄、

損壞匯報及原因分析。

5.儀器檔案應統(tǒng)一建立，由專人保管。

6.工作人員應對儀器設備做好維護保養(yǎng)，保證儀器設備隨時處在

完好狀態(tài)。

7.嚴格遵守操作規(guī)程和管理規(guī)定。

8.儀器實行三級保養(yǎng)制度

8.1例行保養(yǎng)：由儀器保養(yǎng)人負責平常保養(yǎng)項目。

8.2一級保養(yǎng)：由儀器保養(yǎng)人按照計劃進行保養(yǎng)。

8.3二級保養(yǎng)：一種防止性的修理，由儀器保養(yǎng)人會同修理人員

共同進行。

9.針對儀器設備運行狀況，及時進行校驗。

10.儀器設備保養(yǎng)、維護和修理、校準后要及時登記。

輸血簽字手續(xù)的管理制度

1.目日勺：安全用血、科學用血。

2.臨床醫(yī)生要嚴格掌握輸血指征，做到安全用血、科學用血，減

少不必要日勺輸血。

3.醫(yī)務人員應對患者及其家眷進行宣傳播血知識，增強受血者及

其家眷的輸血風險及其自我保護的意識。

4.輸血前醫(yī)生應告之患者及其家眷輸血日勺目日勺以及也許發(fā)生時

輸血及經(jīng)血傳播疾病日勺也許性，并在輸血告之同意書上簽字。并同步

記錄在病程記錄上c

5.醫(yī)務科和血庫要及時檢查合理用血、安全用血以及輸血簽字手

續(xù)的執(zhí)行狀況，并向輸血管理委員會主任及時匯報。

血庫突發(fā)事件應急管理制度

1.目的：保證突發(fā)事件急救工作的順利進行。

2.遇有重大醫(yī)療急救工作，重大災害時，血庫存量或特殊血液不

能滿足當時醫(yī)療急救時值班人員要及時向中心血站進行聯(lián)絡，及時做

好血液的補充，保證急救工作的順利進行。

3.對臨床急救需要緊急輸血的患者，在保證患者和供血者血型對

日勺無誤的狀況下，可同步進行發(fā)血及交叉配血。

4.重大醫(yī)療急救突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需科室有關人員共同協(xié)助，

第一時間滿足急救工作需要。

5.如遇停電影響貯血冰箱、冰柜日勺正常工作，值班人員要及時與

維修部門聯(lián)絡，進行檢查并做好記錄。

艾滋病初篩試驗室制度

1.目日勺：HIV抗體初篩檢測。

2.初篩用的艾滋病抗體檢測試劑必須包括：Anti-HIVl/2,由經(jīng)

衛(wèi)生部門同意或注冊，經(jīng)同意檢測合格，并在有效期內。HIV抗體初

篩檢測程序

2.1初篩檢測試劑進行檢測，如呈陰性反應，則作Anti-HIVl/2

陰性匯報。

2.2初篩檢測成果呈陽性反應的標本，須進行反復檢測。復檢時

用兩種不一樣廠商的初篩檢測試劑復測。

2.3如兩種試劑復檢成果均呈陰性反應，則作Anti-HIVl/2陰性

匯報；如均呈陽性反應，或有一份陽性，則送上一及試驗室確證，送

檢時，將新抽取的標本和原有標本一并送檢。

血液報廢管理制度

1.目的：明確血液報廢過程。

2.血液報廢每季度一次。

3.由血庫提出報廢申請，提供報廢血明細表，注明報廢血儲血編

號、獻血者姓名、血液種類、采集日期、報廢原因。送血庫主任審閱

并簽字。送醫(yī)務科主任審閱并簽字。

4.根據(jù)經(jīng)確認的報廢血明細表，由專人進行報廢血處理。

5.報廢血須在專用容器中處理。

6.報廢程序完畢后，交接人簽字，填寫報廢登記表。

儲血室管理制度

1.目日勺：明確儲血規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進入儲血室，嚴禁聊天及與該室無關日勺活動。

3.保持儲血室清潔整潔，定期進行消毒。

4.儲血冰箱（柜）每月定期進行清潔擦拭和細菌培養(yǎng)，并保留培

養(yǎng)記錄。

5.值班人員每天定期檢查和記錄儀器設備日勺運轉狀況。

配血室管理制度

1.目日勺：明確配血室規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進入配血室，嚴禁聊天及與該室無關的活動。

3.保持儲血室清潔整潔，定期進行消毒。

4.工作前，檢查試劑日勺批號、有效期及儀器設備的工作狀態(tài)。

5.嚴格執(zhí)行《全國臨床檢查操作規(guī)程》及《臨床輸血技術規(guī)范》。

6.嚴格執(zhí)行《門急診申請臨床用血工作流程》。

7.嚴格執(zhí)行《血庫臨床供血工作流程》。

8.如出現(xiàn)輸血不良反應，執(zhí)行《輸血不良反應處理原則操作規(guī)

程》，并登記立案。

發(fā)血室管理制度

1.目日勺：明確發(fā)血室規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進入配血室，嚴禁聊天及與該室無關日勺

活動。

3.保持儲血室清潔整潔，定期進行消毒。

4.嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》、《門急診申請臨床用血工作流

程》、《血庫臨床供血工作流程》、《輸血不良反應處理原則操作規(guī)程》。

臨床輸血信息反饋制度

L目的：嚴格掌握輸血指證，征求臨床意見，以便為血庫改善服

務提供根據(jù)。

2.臨床輸血應嚴格掌握輸血指證，患者輸血后如達不到預期效果

或病情比輸血前加重，又不能用原發(fā)病解釋時，應及時向血庫反饋,

或請臨床輸血管理委員會指定專家會診，共同分析原因重新制定輸血

治療方案。

3.臨床科室在進行輸血治療時，一旦發(fā)生輸血不良反應，必須填

寫患者《輸血不良反應回報單》并及時送回血庫。在緊急狀況下先處

理患者并告之血庫，后填寫《輸血不良反應回報單》。回報單是輸

血反應時憑證，未送此單者血庫應視為無輸血不良反應，《輸血不良

反應回報單》需保留23年。

4.血庫每月由專人去臨床科室進行一次臨床輸血信息調查，理解

臨床輸血療效及不良反應發(fā)生狀況，征求臨床意見，以便為血庫改善

服務提供根據(jù)。

5.臨床科室規(guī)定血庫協(xié)助處理輸血有關疑難問題時，血庫應積極

配合并做書面記錄C

7.每季度對臨床反饋進行一次信息小結，每年進行一次總結，并

上報臨床輸血管理委員會。

血液報廢審批與處理制度

1.目日勺：明確血液報廢原則及處理過程.

2.血液報廢原則：經(jīng)檢查后，有下列任何一項日勺血液及其成分確

定為不合格，必須報廢。

2.1.標簽破損、字跡不清；

2.2.血袋有破損、漏血；

2.3.血液中有明顯凝塊；

2.4.血漿呈乳糜狀或暗紅色；

2.5.血液中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

2.6.未搖動時血漿呈與紅細胞日勺界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

2.7.紅細胞呈紫紅色；

2.8.超過保留期；

2.9.新鮮冰凍血漿融化后應及時輸入，在2-6七冰箱寄存超過24

小時或融化后未輸完日勺新鮮冰凍血漿必須報廢。

2.10.洗滌紅細胞應及時輸入，在2-6C冰箱寄存超過24小時應

報廢。

3..《臨床輸血技術規(guī)范》第二十八條規(guī)定，血液發(fā)出后不得退

回，如不能及時輸入，應將血液制品貯存在對日勺溫度下。根據(jù)世界衛(wèi)

生組織編《安全血液和血液制品?安全輸血實踐的指南和原理》

4.規(guī)定(1996,P50),血液離開冰箱超過30分鐘或有任何跡象

表明血袋已打開或有任何溶血現(xiàn)象，必須廢棄。

5.血液報廢必須由科室負責人填寫報廢申請單，闡明報廢原因、

品種、數(shù)量，簽訂意見后報醫(yī)務科同意，方可報廢。

6.同意報廢的血液及其成分必須由專人負責管理，要有明顯標

示，單獨寄存。詳細記錄報廢血液品種、獻血條碼、血型、血袋編號、

銷毀日期及銷毀人員。報廢血銷毀記錄要妥善保管以備查詢。

取血查對制度

1.目日勺：為了防止臨床醫(yī)療事故日勺發(fā)生，要認真執(zhí)行取血杳對制

度。

2.1.必須由醫(yī)護人員取血，病人家眷不得取血。

2.2.發(fā)血時，發(fā)、取雙方必須查對病人姓名、血型、住院號及獻

血者姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。查對完畢后，取血

者辦理簽罷手續(xù)。

2.3.發(fā)、取雙方認真核查血制品外包裝與否完好，血液外觀與否

正常。

2.4.血液發(fā)出，不得退回，如有特殊狀況，血液出庫時間在半小

時內應與血庫聯(lián)絡，協(xié)商處理。

輸血查對制度

1.目的：認真查對，防止醫(yī)療事故發(fā)生。

2.輸血前由兩名醫(yī)護人員查對交叉配血匯報單及血袋標簽各項

內容，檢查血袋有元破損滲漏，血液顏色與否正常。精確無誤方可輸

血。

3.輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁查對患者姓

名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配

血匯報相符，再次查對血液后，用符合原則的輸血器進行輸血。

4.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈

注射生理鹽水維護靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，在積極治療急救時

同步，做如下查對檢查：

4.1查對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

4.2查對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

血液貯存制度

1.目的：為了執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》第五章及第六章有關規(guī)

定并保證血液從入庫到發(fā)出暢通進行，保證血液質量和輸血安全制定

本制度。

2.按不一樣品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別豎立

放置于籃中或金屬架上，在專用冰箱不一樣層內或不一樣專用冰箱內

寄存，并有明顯的標識。

3.血液的擺放要為冷空氣的流通留有空間（不適宜放置過于緊

密）。

保留溫度和保留期如下：

濃縮紅細胞：4±2℃、ACD：21天，CPD：28天，CPDA：35天

少白細胞紅細胞：4±2℃保留期同濃縮紅細胞

紅細胞懸液：4±2℃保留期同濃縮紅細胞

洗滌紅細胞：4±2℃24小時內輸注

冰凍紅細胞：4±2℃解凍后來24小時以內輸注

手工分離濃縮血小板：22±2℃24小時（一般袋）或5天（輕

振蕩、專用袋制備）

機采濃縮血小板：同手工分離濃縮血小板

機采濃縮白細胞懸液：22±2℃24小時內輸注

新鮮液體血漿：4±2℃24小時內輸注

新鮮冰凍血漿：-201如下一年

一般冰凍血漿：-2(rc如下四年

冷沉淀：-2(rc如下一年

全血：4-2℃保留同濃縮紅細胞

4.其他制劑按對應規(guī)定執(zhí)行。

5.當冰箱的溫度自動控制記錄或報警裝置發(fā)出報警信號時，要立

即查明原因，及時處理并記錄。

6.貯存冰箱內嚴禁寄存其他物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培

養(yǎng)每月一次,無霉菌生長或培養(yǎng)皿(90mm)細菌生長菌落V8CFI/10

分鐘或V200CFU/m3為合適.

血液發(fā)放制度

1.目的：為了執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》第五章及第六章有關規(guī)

定并保證血液從入庫到發(fā)出暢通進行，保證血液質量和輸血安全制定

本制度.

2.配血合格后由醫(yī)護人員持可以確認受血者身份的憑證（如交費

記賬單、添寫完整的取血單或取血專用處方）到血庫取血。

3.取血者與發(fā)血者雙方必須進行“三查八對一確認”，確認無誤

后雙方共同簽名方可發(fā)出。

4.三查：一查患者血標本，二查獻血者血標本，三查配血匯報單。

5.八對：血型、姓名、性別、年齡、床號、病歷號、臨床輸血申

請單、血液有效期C

6.一確認：確認患者血型與配血匯報單上的血型與否相符。

7.凡血袋有下列情形之一的一律不得發(fā)出：

7.1標簽破損字跡不清

7.2血袋有破損漏血

7.3血液中有明顯凝塊

7.4血液呈乳糜狀或暗灰色.

7.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

7.6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血

7.7紅細胞層呈紫紅色

7.8過期

8.血庫工作人員應按照保留日期日勺先后次序，先存先用日勺原則發(fā)

血，凡有下列情形之一應盡量提供保留期（7天內）日勺紅細胞：

8.1新生兒，尤其是早產兒需要輸血者

8.2嚴重肝腎功能障礙需要輸血者

8.3嚴重心肺疾患需要輸血者

8.4急性失血伴持續(xù)性低血壓者

8.5DIC需要輸血者

血庫的醫(yī)院感染管理制度

1.目的：按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行。

2.血庫日勺醫(yī)院感染管理規(guī)定按醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）第六十

條執(zhí)行。

3.進入血庫的血液以及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥

物監(jiān)督管理部門頒發(fā)日勺許可證。

4.嚴格按衛(wèi)生部頒布日勺《醫(yī)療機構臨床用血管理措施（試行）》

和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理日勺操作。

5.各區(qū)清潔度的規(guī)定：貯血、發(fā)放血液應在n類環(huán)境室中進行并

有對應日勺隔離設施C

6.保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面，用

高效消毒劑處理。貯血冰箱應專用于貯血血液及成分，并定期清潔和

消毒，防止污染。每月對冰箱內日勺空氣進行生物學監(jiān)測，不得檢出致

病性微生物和霉菌C

7.工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體

水平。

8.廢棄日勺一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類搜集

并進行無害化處理C

消毒隔離制度

1.目的:按新頒布的“消毒技術規(guī)范”日勺規(guī)定進行消毒隔離。

2.原則上按新頒布日勺“消毒技術規(guī)范”的規(guī)定進行。

3.血庫工作場所布局要合理，應分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

清潔區(qū)包括貯血室、發(fā)血室、辦公室、休息室等。半污染區(qū)指衛(wèi)生通

道、更衣室、緩沖間。污染區(qū)包括標本寄存以及處置室、檢測室。

4.清潔區(qū)如無明顯污染，應每天開窗通風換氣多次，擦拭清潔臺

面、地面一次。半污染區(qū)環(huán)境消毒同污染區(qū)。污染區(qū)在每天工作前和

結束工作后，臺面、地面要用有效氯（濃度為500mg/L）消毒液各擦

拭一次。

5.若清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界線，清潔區(qū)按污染區(qū)處理。

6.如有傳染性的標本或培養(yǎng)物外溢，濺潑或器皿打碎，灑落于表

面應立即用有效氯（濃度為1000mg/L-2023mg/L）消毒（由外到內）。

7.所有清潔器材（抹布、拖把、器皿）應當各區(qū)專用，有明顯標

志，嚴禁跨區(qū)交叉使用。

8.一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及時進行毀形、

消毒（燒毀），一次性手套用后放污染袋內集中進行無害化處理。廢

9.棄標本及其容器應有專門密閉不透水日勺污染袋寄存，專人集中

銷毀或消毒，每天至少一次。反復使用日勺器皿和物品按類別浸入有效

日勺消毒液中（有效氯濃度為1000mg/L）,浸泡4小時再清洗潔凈、烘

干。

10.工作時檢測人員必須穿戴工作服和一次性手套，工作前、后

均需用肥皂流水洗手。

11.嚴禁在污染區(qū)和半污染區(qū)進食及吸煙。

輸血文檔保留管理制度

1.目的：按規(guī)定保留，以便后來需要.

2.血庫文檔指科室與輸血有關的多種記錄，包括：臨床輸血申請

單、血液入庫登記本、血型鑒定本、交叉配血單、輸血不良反應回報

單、冰箱溫度記錄本、試驗室清潔消毒記錄本、血液報廢記錄本。

3.輸血文檔的種類、內容、格式按照臨床輸血技術規(guī)范執(zhí)行。

4.原始記錄規(guī)定的項目認真填寫，字跡清晰工整，不得涂改遺漏

更不準任意撕毀，如需更改可用鋼筆劃杠修改，由更改人簽名或蓋章,

各項工作記錄操作者與復檢者要簽全名。

5.原始記錄本由科室負責人每月整頓查對，確認無誤后裝訂保

留。

6.交叉配血標本登記本、血液入庫登記本、輸血不良反應回報單、

輸血申請單、血型鑒定本、交叉配血單、出庫登記本等必須保留十年

以上。

7.保留十年后的檔案根據(jù)工作需要，酌情保留部分，剩余部分由

主管部門監(jiān)督銷毀，并做好銷毀記錄，科室立案。

臨床用血的管理制度與規(guī)范

目的：合理、科學用血。

1.嚴格掌握臨床輸血指征，做到合理、科學用血，不得揮霍和澄用

血液。

2.本院臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指

導，開展臨床合理用血、科學用血的教育培訓。

3.血庫負責本單位臨床用血的計劃申報、儲存血液以及臨床用血

日勺執(zhí)行狀況進行檢查。

4.血庫對驗收合格的血液，認真做好入庫、登記、按溫度規(guī)定進

行儲存、并做好冷藏溫度的監(jiān)測登記工作。

5.患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)履行申報手續(xù)，由上級

醫(yī)師簽字后報送血庫。

6.經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應當向患者或其家眷告知輸

血目日勺，也許發(fā)生日勺不良反應和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病日勺也許性,

由醫(yī)患雙方共同簽訂《輸血治療同意書》，《輸血治療同意書》隨病

歷歸檔。

7.輸血前應檢查受血者日勺：轉氨酶、乙肝病毒標志物、梅毒、愛

滋病。如患者及家眷拒絕檢查，應有簽訂知情拒絕檢查的文字記錄隨

住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應向患者和/或家眷闡明拒

絕檢查時不良后果C

8.醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。

9.醫(yī)務人員給患者輸血前，認真執(zhí)行血液領發(fā)查對制度，并將輸

血狀況詳細記入病歷。

10.本院臨床使用的全血和成分血，統(tǒng)一由血站供應。

投訴處理制度

1.目的：及時有效處理投訴事件，減少投訴時發(fā)生。

2.科室每天有一位行政主任重要負責接待、處理投訴。

3.每位職工都必須認真接受病人和臨床醫(yī)師在服務和質量上的

投訴，不得推委。

4.科室實行“首問、首接負責制”，方任何投訴均必須受理。

5.接受患者投訴時處理程序是：接待記錄一查明原因一耐心解釋

一有錯賠禮一是錯必糾一必要時賠償患者日勺經(jīng)濟損失，讓投訴者滿

,思*O

6.接受臨床醫(yī)師投訴日勺處理程序是：接待記錄一查明原因一及時

糾正一改善工作f防止同類錯誤。

7.科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進行歸納和分析，找出

問題所在，提出改善方案，為進入下一種質控環(huán)節(jié)做好準備。

輸血不良反應匯報、登記、處理制度

1.目的規(guī)范輸血不良后果的登記處理的程序、措施。

2.范圍包括輸血不良反應和輸血印發(fā)日勺傳染病等不良后果。

3.負責人血庫和臨床科室。

4.管理制度

4.1輸血不良后果包括輸血不良反應和輸血引起日勺傳染病。

4.2輸血不良反應包括在輸血后24小時內發(fā)生的（即刻）反

應和24小時后發(fā)生日勺不良反應。

4.3輸血不良后果的調查：如血液由本院采集，則由本院職

能部門、用血日勺臨床科室、血庫參與；由血庫匯總狀況后，及時匯報

供血單位。

4.5發(fā)生不良后果的血液、標本、容器、記錄資料等，應由血

庫妥善保管、備查、鑒定用；需要時，經(jīng)職能部門同意，應及時送檢。

4.6難以防止日勺輸血反應和無過錯輸血引起的不良后果，應

做好用血者日勺善后工作；如因工作不妥和血液質量問題，需按“醫(yī)療

事故處理條理”和醫(yī)院規(guī)定進行調查、處理。

4.7輸血性傳染病登記、匯報內容

4.7.1匯報發(fā)生疾病的種類，如病毒肝炎、AIDS、梅毒等

4.7.2用血者個人狀況

4.7.3輸血前、后日勺有關檢測成果

4.7.4輸注血液（含血液制品）品種、血型、數(shù)量等狀況

4.7.5輸血后發(fā)生反應日勺癥狀、時間、檢查狀況

4.7.6對用血者的治療狀況，目前病情等

血庫一般應急措施

1.目日勺：碰到特殊狀況能應對，時刻注意安全。

2.假如污染性物質撒于桌面或地面，應立即用具有效氯2023mg/L

日勺消毒劑或其他有效消毒劑倒于被污染處，等一小時后擦拭并用清水

沖洗。

3.如工作服被污染應立即小心脫下，以消毒液浸泡再洗滌，如手

被污染用具有效氯2023mg/L日勺消毒劑浸泡5分鐘，然后用肥皂和清

水刷洗潔凈。

4.如傳染性物質誤入口內應立即吐出，并用0.196日勺高鎰酸鉀液

多次漱口，必要時用抗生素或免疫制劑防止。

5.使用強酸、強堿時，尤其注意防止腐蝕儀器、衣物和手。

6.易燃、易爆、有毒物品應妥善放置，專人管理。

輸血不良反應與輸血感染后再查對檢查程序

血型安全鑒定制度

1.目日勺：認真負責鑒定血型，

2.認真查對病人標本，保證無誤后進行鑒定。

3.加強血型試劑管理，科主任負責試劑質量把關，操作人員負責

工作中的質量問題，鑒定完畢必須放回冰箱。

4.鑒定后應把原始資料登記在本上備查，并詳細記錄病人姓名、

科別、與否送檢、何型、檢查者及檢查日期，字跡清晰可查。

5.出匯報前，必須查對原始匯報單并進行電腦原始資料回憶，確

認無誤后簽發(fā)匯報,

6.如遇技術上落定問題，應逐層向上反應，不得隨意把成果匯報

給臨床。

7.凡作血型鑒定日勺血樣一律放置7天后處理。

8.發(fā)現(xiàn)未按科室規(guī)定進行血型鑒定而導致鑒定錯誤，責任由當事

人負責，按科室規(guī)定扣發(fā)獎金。

血庫管理制度

1.目的：血樣儲存在專用冰箱；規(guī)范臨床輸血；認真查對，安全

輸血。

2.血樣到后及時放入專用冰箱，定期觀查溫度并記錄。冰箱上鎖,

鑰匙由二線值班人員和值班人員交接保管。

3.輸血經(jīng)主治醫(yī)生決定，并填寫申請單，連同血液標本送到血庫

作血型、交叉配型試驗。標本標簽應完整。并開展輸血前病毒學指標

測定。試驗成果雙人查對，多種記錄完整、及時。

4.發(fā)放血液時，取血者和發(fā)血者一起查對，規(guī)定血袋無破損，血

型無誤，標簽精確，血液無溶血、凝血和污染狀況。

5.及時搜集輸血反應反饋記錄，每月上報。做好血液入庫、出庫

日勺記錄工作，每月上報。

6.配合醫(yī)院臨床用血管理委員會工作，做好醫(yī)院用血和成