6壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理VIP

壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理2019年5月14日普外/胸外科：盧麗護(hù)師012016年NPUAP定義02壓力性損傷的分期03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理主要內(nèi)容012016年NPUAP定義012016年NPUAP定義更新的背景及意義

2016年4月8-9日在芝加哥的專家會(huì)議上提出，此次會(huì)議有400名專家參會(huì)。來(lái)自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會(huì)者在相互討論與投票后達(dá)成一致。在會(huì)議上，參會(huì)者同時(shí)還以圖片的形式確認(rèn)了新的術(shù)語(yǔ)。

Theupdatedstagingdefinitionswerepresentedatameetingofover400professionalsheldinChicagoonApril8-9,2016.Usingaconsensusformat,Dr.MikelGrayfromtheUniversityofVirginiaadeptlyguidedtheStagingTaskForceandmeetingparticipantstoconsensusontheupdateddefinitionsthroughaninteractivediscussionandvotingprocess.Duringthemeeting,theparticipantsalsovalidatedthenewterminologyusingphotographs.012016年NPUAP定義

2016年4月13日，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組（NPUAP）在其官方網(wǎng)站上發(fā)布聲明，將“壓力性潰瘍（PressureUlcer壓瘡）”更名為“壓力性損傷（PressureInjury）”，并更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)以及相關(guān)示意圖。這次內(nèi)容的更新主要源于2016年4月8-9日在芝加哥召開(kāi)的專家會(huì)議。NPUAP更新內(nèi)容（2016）012016年NPUAP定義012016年NPUAP定義PressureUlcer更名為PressureInjury:壓力性潰瘍→壓力性損傷意義：應(yīng)注重從健康完整皮膚開(kāi)始的損傷過(guò)程而不是破潰后，關(guān)注點(diǎn)向前延伸，凸顯早期預(yù)防與阻斷損傷的重要性強(qiáng)調(diào)了壓力與剪切力的聯(lián)合作用，剪切力在壓力損傷中的作用愈加被重視，同時(shí)消減壓力剪切力的作用非常重要NPUAP公布的壓瘡分期術(shù)語(yǔ)修訂012016年NPUAP定義除了壓力性損傷術(shù)語(yǔ)發(fā)生變化，壓瘡分期系統(tǒng)中所現(xiàn)用的阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1，2，3）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的"可疑"一詞被去除。在會(huì)議中同意將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和粘膜膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。NPUAP更新內(nèi)容（2016）012016年NPUAP定義012016年NPUAP定義概念壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。

012016年NPUAP定義來(lái)看看更新過(guò)的分級(jí)示意圖，是不是比原來(lái)的更生動(dòng)02壓力性損傷的分期02壓力性損傷的分期深部組織損傷皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。02壓力性損傷的分期該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。

深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)02壓力性損傷的分期1期壓瘡剖面圖和模型02壓力性損傷的分期1期壓力性損傷：指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。02壓力性損傷的分期2期壓力性損傷02壓力性損傷的分期部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。2期壓力性損傷02壓力性損傷的分期3期壓力性損傷02壓力性損傷的分期3期壓力性損傷全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會(huì)有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒(méi)有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。02壓力性損傷的分期4期壓力性損傷02壓力性損傷的分期

全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。4期壓力性損傷02壓力性損傷的分期不明確分期02壓力性損傷的分期不可分期的壓力性損傷

(Unstageable)全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。02壓力性損傷的分期壓力性損傷的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長(zhǎng)，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為重要！03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理預(yù)防靠墊

間歇充氣床墊

泡沫敷料

減壓貼03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理證據(jù)強(qiáng)度（SOE）A推薦意見(jiàn)得到了來(lái)自正確設(shè)計(jì)并執(zhí)行的人類壓瘡（或有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者）對(duì)照試驗(yàn)的直接科學(xué)證據(jù)的支持，給出了一致支持推薦意見(jiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果（需級(jí)別1的研究）。B推薦意見(jiàn)得到了來(lái)自正確設(shè)計(jì)并執(zhí)行的人類壓瘡（或有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者）的臨床序列研究的直接科學(xué)證據(jù)的支持，給出了一致支持推薦意見(jiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果（需級(jí)別2，3，4，5的研究）。C推薦意見(jiàn)得到了間接證據(jù)（如健康人群研究，其他慢性疾病患者的研究，動(dòng)物模型）和/或?qū)＜乙庖?jiàn)的支持。推薦意見(jiàn)強(qiáng)度（SOR）強(qiáng)正向推薦：明確要做弱正向推薦：很可能要做非特定性推薦弱負(fù)向推薦：很可能不做強(qiáng)負(fù)向推薦：明確不要做03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理

——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（SOE=C；SOR=）。2.若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評(píng)估。（SOE=C；SOR=）。3.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃。（SOE=C；SOR=）。預(yù)防壓瘡護(hù)理計(jì)劃單（胃腸外科）警告：進(jìn)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防工作時(shí)，不可僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具總積分（不可只依賴它作為預(yù)防工作的基礎(chǔ)）。還應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分量表積分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素加以檢查，來(lái)指導(dǎo)以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的計(jì)劃工作。03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理——風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估1.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括對(duì)活動(dòng)/移動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估。（SOE=B；SOR=）。2.考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響。（SOE=B；SOR=）3.考慮到已有壓瘡的患者（任何分類/分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=B；SOR=）無(wú)論怎樣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)構(gòu)化處理，臨床判斷都是最重要的。03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性。（推薦意見(jiàn)=A）與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。（推薦意見(jiàn)=A）Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，需要結(jié)合其他評(píng)估方法。（推薦意見(jiàn)=A）03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理——皮膚及組織的評(píng)估評(píng)估順序：從頭到腳的評(píng)估，特別關(guān)注骨隆突處的皮膚，包括骶部，坐骨結(jié)節(jié)，大轉(zhuǎn)子和足跟。使用指壓法或透明壓板法，來(lái)評(píng)估皮膚是否可變白。（SOE=C;SOR=)

指壓法：將一根手指壓在紅斑區(qū)域共3秒，移開(kāi)手指后，評(píng)估皮膚變白情況。透明壓板法：使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見(jiàn)透明壓板之下有皮膚變白現(xiàn)象。03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理1.對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估：?皮溫?水腫?受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。（SOE=B；SOR=）

由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)于膚色較深者來(lái)說(shuō)，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變（如硬結(jié)/硬化）是早期壓瘡所致皮損的重要指標(biāo)。——皮膚及組織的評(píng)估03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理

1.對(duì)醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷。（SOE=C；SOR=）。

2.對(duì)易于發(fā)生體液移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=）。體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全身水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成?！つw及組織的評(píng)估03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理——預(yù)防性皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=）。2.使用pH值平衡的皮膚清洗劑。（SOE=C；SOR=）。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。（SOE=C；SOR=）。摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對(duì)體弱老者尤其如此。03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理1.失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚（SOE=C；SOR=）。2.使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C；SOR=）。重要一點(diǎn)是要注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)?！A(yù)防性皮膚護(hù)理03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理——壓瘡預(yù)防的新興療法1.預(yù)防性敷料破損，移位，松動(dòng)或過(guò)濕，則予以更換。（SOE=C；SOR=）

2.

考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫輔料預(yù)防壓瘡。(SOE=B,SOR=)使用預(yù)防性敷料時(shí)，仍需要對(duì)皮膚進(jìn)行定期的全面評(píng)估，因此敷料的設(shè)計(jì)要有利于定期皮膚評(píng)估（即：軟硅酮有邊型敷料，容易揭開(kāi)進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查，而不會(huì)造成粘膠損傷或其他皮膚損傷）。03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理——營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療1.經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人，提供30至35Kcal/kg體重的熱量。（SOE=C；SOR=）。2.經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已有壓瘡的患者，每日提供和鼓勵(lì)其攝入足夠的液體，該操作須與患者的合并疾病及治療目標(biāo)一致。（SOE=C；SOR=）3.為脫水、體溫升高、嘔吐、大汗、腹瀉或傷口重度滲出的患者額外提供液體。（SOE=C；SOR=）。

體液可作為維生素、礦物質(zhì)、葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)素的溶劑，且在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)素和廢物。03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理——體位變換技術(shù)1.定期評(píng)估患者皮膚情況和總體舒適度。若體位變換策略未對(duì)患者產(chǎn)生效果，則考慮調(diào)整體位變換的頻率和方法。（SOE=C；SOR=）對(duì)患者皮膚狀態(tài)進(jìn)行頻繁評(píng)估，這有利于確定壓瘡的早期表現(xiàn)，并確定患者對(duì)體位變換計(jì)劃的耐受程度。若皮膚狀態(tài)發(fā)生變化，需重新評(píng)估體位變換計(jì)劃。03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理2.擺放體位時(shí)避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR=）。

若擺放體位時(shí)直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點(diǎn)，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進(jìn)一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進(jìn)一步惡化，并導(dǎo)致更為嚴(yán)重的壓瘡形成。3.進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時(shí)，抬舉而不要拖動(dòng)患者（SOE=C；SOR=）——體位變換技術(shù)03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理4.避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如90°側(cè)臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR=）5.無(wú)論正在使用的支撐面如何，不斷翻身、進(jìn)行體位變換。根據(jù)支撐面的特征和患者的反應(yīng)決定翻身頻率。（SOE=C；SOR=）。沒(méi)有任何一種支撐面能完全避免壓力。——體位變換技術(shù)03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理——體位變換裝置1.勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C；SOR=）這些器械的邊緣產(chǎn)生的高壓區(qū)域會(huì)損害組織。2.不應(yīng)使用下列“器械”來(lái)抬高足跟：合成羊皮墊；紙板，環(huán)形或圈形器械；靜脈輸液袋；充水手套。（SOE=C；SOR=）

上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷。03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理1.定期檢查足跟皮膚。（SOE=C；SOR=）2.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=）最理想的做法是，足跟要避免所有壓力——即所謂“漂浮的足跟”。

3.使用足跟托起裝置來(lái)抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=）——通過(guò)體位變換預(yù)防足跟壓瘡03壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理

4.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕