第三十七章 胰島素及其他降血糖藥課件

37章_胰島素及口服降血糖藥第三十七章

胰島素及其他降血糖藥37章_胰島素及口服降血糖藥

定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?/p>

概述糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）37章_胰島素及口服降血糖藥概述診斷：空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)37章_胰島素及口服降血糖藥1.胰島素依賴型糖尿病

insulindependentdiabetesmellitus,IDDM1型2.非胰島素依賴型糖尿病

non-insulindependentdiabetesmellitus,

NIDDM2型90%美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)1997年提出了新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的分類37章_胰島素及口服降血糖藥

1型,IDDM2型,NIDDM37章_胰島素及口服降血糖藥

1.三多一少

吃得多、喝得多、排尿多，體重減少

2.并發(fā)癥糖尿病臨床表現(xiàn)37章_胰島素及口服降血糖藥預(yù)防糖尿病；預(yù)防糖尿病并發(fā)癥；降低糖尿病慢性并發(fā)癥引起的殘廢和早亡

（1）飲食控制（2）運(yùn)動(dòng)療法（3）糖尿病自我監(jiān)測(cè)（4）糖尿病教育及心理治療（5）藥物治療，包括口服降糖藥，如磺脲類、雙胍類、阿卡波糖、胰島素及中醫(yī)藥

糖尿病治療原則37章_胰島素及口服降血糖藥胰島素(Insulin，Ins)[來(lái)源]1.由胰島B細(xì)胞分泌，由兩條多肽鏈組成的酸性蛋白質(zhì)，分子量為5808Da，含有51個(gè)氨基酸2.藥用的是從豬、牛的胰腺中提取人工合成的第一節(jié)胰島素37章_胰島素及口服降血糖藥人胰島素的化學(xué)結(jié)構(gòu)

37章_胰島素及口服降血糖藥1.吸收普通制劑胰島素口服無(wú)效，皮下注射，部位

2.代謝肝臟、腎臟滅活谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶、蛋白水解酶、腎胰島素酶

3.排泄

10％由尿液排出體外【體內(nèi)過(guò)程】37章_胰島素及口服降血糖藥37章_胰島素及口服降血糖藥1.

脂肪代謝↑脂肪的合成,(-)脂肪的分解減少游離脂肪酸和酮體的生成胰島素缺乏，糖代謝障礙，能量供應(yīng)不足，需通過(guò)大量脂肪酸氧化提供能量，氧化可產(chǎn)生大量的酮體，易酮癥酸中毒【藥理作用】37章_胰島素及口服降血糖藥2.糖代謝①↑糖的氧化和酵解②↑糖原的合成和貯存③↓糖原的分解和異生37章_胰島素及口服降血糖藥3.蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成中的轉(zhuǎn)錄和翻譯過(guò)程，↑Pr合成,(-)Pr分解4.心率↑、心肌收縮力↑、腎臟血流量↓37章_胰島素及口服降血糖藥Ins+InsR-α→InsR-β磷酸化→激活β-TPK→細(xì)胞連續(xù)磷酸化→血糖↓【作用機(jī)制】37章_胰島素及口服降血糖藥

一、胰島素注射劑1.胰島素依賴型糖尿病（1型）2.非胰島素依賴型糖尿?。?型）3.合并急性或嚴(yán)重并發(fā)癥患者酮癥酸中毒4.合并嚴(yán)重感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷、手術(shù)等糖尿病5.糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀【臨床應(yīng)用】37章_胰島素及口服降血糖藥

速效－正規(guī)胰島素－靜脈、皮下分類中效低精蛋白鋅胰島素－皮下珠蛋白鋅胰島素－皮下長(zhǎng)效－精蛋白鋅胰島素－皮下單組分胰島素二、胰島素吸入劑37章_胰島素及口服降血糖藥1.低血糖癥：最常見(jiàn)、最嚴(yán)重原因：劑量過(guò)大，未按時(shí)進(jìn)食，運(yùn)動(dòng)過(guò)量表現(xiàn)：饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫等嚴(yán)重者昏迷、休克、死亡等處理：輕-攝食或飲糖水；重-立即靜注50%葡萄糖【不良反應(yīng)】37章_胰島素及口服降血糖藥37章_胰島素及口服降血糖藥2.過(guò)敏反應(yīng)牛胰島素輕：瘙癢、腫脹、紅斑；蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫抗組胺藥偶爾引起過(guò)敏性休克37章_胰島素及口服降血糖藥3.胰島素抵抗①急性抵抗原因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等-拮抗胰島素作用的物質(zhì)或血中有大量游離脂肪酸和酮體處理：短時(shí)間內(nèi)胰島素?cái)?shù)百至數(shù)千單位37章_胰島素及口服降血糖藥②慢性抵抗：指每日用Ins200U以上，且無(wú)明顯的低血糖反應(yīng)原因：機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體，胰島素與抗體結(jié)合胰島素受體數(shù)目減少或親和力下降葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)及某些酶系統(tǒng)失常等4.脂肪萎縮37章_胰島素及口服降血糖藥一、胰島素增敏藥臨床常用藥物：噻唑烷酮類化合物：羅格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）曲格列酮等第二節(jié)口服降血糖藥37章_胰島素及口服降血糖藥一、改善胰島素抵抗，降低高血糖1.降低骨骼肌、脂肪組織和肝臟的胰島素抵抗2.羅格列酮可降低空腹血糖、餐后血糖、血漿Ins、游離脂肪酸二、改善脂肪代謝紊亂羅格列酮可↓2型糖尿病甘油三酯、增加總膽固醇和HDL-C【藥理作用】37章_胰島素及口服降血糖藥三、對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用1.抑制血小板聚集、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞增生產(chǎn)生抗A粥作用2.延緩蛋白尿的發(fā)生，減輕腎小球的病變37章_胰島素及口服降血糖藥四、改善胰島B細(xì)胞功能1.羅格列酮可增加胰島B細(xì)胞面積、密度和胰島中胰島素含量2.抑制胰島B細(xì)胞的凋亡3.降低高胰島素血癥和血漿游離脂肪酸水平37章_胰島素及口服降血糖藥激活過(guò)氧化酶增殖體受體1.活化的PPAR-γ與幾種核蛋白形成雜化二聚體復(fù)合物，使脂肪細(xì)胞分化為小脂肪細(xì)胞，增加了脂肪細(xì)胞總量，提高和改善胰島素的敏感性2.增強(qiáng)胰島素受體數(shù)量和信號(hào)傳遞3.降低脂肪細(xì)胞瘦素和TNF-α的表達(dá),降低胰島素抵抗【作用機(jī)制】37章_胰島素及口服降血糖藥4.改善胰島B細(xì)胞功能

5.增加外周組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1、4等的轉(zhuǎn)錄和蛋白合成，增加基礎(chǔ)葡萄糖的攝取和利用37章_胰島素及口服降血糖藥治療胰島素抵抗和2型糖尿病[不良反應(yīng)]

1.嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等2.曲格列酮對(duì)極少數(shù)高敏人群肝臟毒性較大，可引起肝功能衰竭甚至死亡【臨床應(yīng)用】37章_胰島素及口服降血糖藥主要藥物第一代:甲苯磺丁脲（tolbutamide,D860)、氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代:格列本脲（glyburide,優(yōu)降糖）、格列吡嗪(glypizide)

格列美脲（glimepiride)

格列齊特（gliclazide)二、磺酰脲類37章_胰島素及口服降血糖藥【體內(nèi)過(guò)程】1.口服易吸收，血漿蛋白結(jié)合率高2.肝臟代謝，腎臟排泄3.第二代作用強(qiáng)度高于一代4.可通過(guò)胎盤(pán)37章_胰島素及口服降血糖藥【作用及機(jī)制】1.降低血糖：特點(diǎn)：↓正常人血糖，對(duì)胰島功能尚存在的患者有效，對(duì)嚴(yán)重糖尿病或切除胰腺患者無(wú)效機(jī)制：①刺激胰島B細(xì)胞產(chǎn)生和釋放胰島素②降低血清糖原水平③增加Ins與靶細(xì)胞的親和力37章_胰島素及口服降血糖藥2.對(duì)水排泄的影響格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用機(jī)制：與促進(jìn)抗利尿激素（ADH）的分泌，增加其作、用，尿量↓3.對(duì)凝血功能的影響第三代磺酰脲類藥物可使血小板粘附力↓，刺激纖溶酶原的合成37章_胰島素及口服降血糖藥1.用于胰島功能尚存在的2型糖尿病且經(jīng)飲食控制無(wú)效的糖尿病患者2.尿崩癥僅選氯磺丙脲【臨床應(yīng)用】37章_胰島素及口服降血糖藥1.消化道反應(yīng)2.過(guò)敏反應(yīng)3.低血糖反應(yīng)4.CNS5.造血系統(tǒng)反應(yīng)老人及肝腎功不良者禁用【不良反應(yīng)】

37章_胰島素及口服降血糖藥1.競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白與保泰松、水楊酸鈉、吲哚美辛、青霉素、雙香豆素等合用可↑降糖作用

2.乙醇的影響飲酒的同時(shí)服該類藥，可引起低血糖3.氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、口服避孕藥可使降糖作用↓【藥物相互作用】37章_胰島素及口服降血糖藥甲福明（二甲雙胍，metformin）苯乙福明（苯乙雙胍、phenformin）【作用及機(jī)制】1.對(duì)糖尿病有降糖作用，對(duì)正常人無(wú)降糖作用2.對(duì)胰島功能完全喪失的糖尿病患者仍有效三、雙胍類37章_胰島素及口服降血糖藥3.降糖作用較甲苯磺丁脲快而強(qiáng)4.↑糖攝取,↓糖吸收、糖原的異生，（-）胰高血糖素釋放5.具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,↑脂質(zhì)代謝作用37章_胰島素及口服降血糖藥1.用于輕、中型糖尿病患者2.尤其適用于肥胖、控制飲食無(wú)效、胰島素耐受的糖尿病3.與胰島素合用治療1型糖尿病患者4.試用于內(nèi)分泌代謝紊亂引起的多囊卵巢綜合癥患者【臨床應(yīng)用】37章_胰島素及口服降血糖藥1.可引起乳酸性酸血癥、酮血癥等2.厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口有金屬味、低血糖等3.嚴(yán)重肝腎功不良，嚴(yán)重心血管病、嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥酸中毒等禁用【不良反應(yīng)及注意】37章_胰島素及口服降血糖藥阿卡波糖acarbose特點(diǎn)1.(-)小腸粘膜的α-葡萄糖苷酶活性，↓葡萄糖吸收2.↓空腹血糖和尿糖3.↓甘油三酯和減輕體重四、α-葡萄